做學(xué)生的時(shí)候，我的老師常講：做內(nèi)科大夫潭流，一定要眼觀六路竞惋、耳聽八方，臨床視野要開闊灰嫉，決不能只局限在自己尣鹜穑科的病種，不然就要栽跟頭讼撒，延誤診斷和治療浑厚。最近收治的一例患者再次印證了老師的諄諄教誨所言不虛。
先來看下病例根盒。
患者吳xx钳幅，男，74歲炎滞，因“反復(fù)心累贡这、氣促2年，加重1月”入院
入院前2年厂榛，患者逐漸出現(xiàn)活動后心累、氣促丽惭，并逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫击奶，無胸悶、胸痛责掏、夜間陣發(fā)性呼吸困難柜砾、端坐呼吸等，于某三甲醫(yī)院就診换衬，診斷為冠心蔡登（具體診斷報(bào)告不詳）证芭，是否行冠脈檢查不詳。出院后活動后喘累及雙下肢水腫進(jìn)行性加重担映。1月前患者上述癥狀加重废士，平路走100米平路即感呼吸困難，夜間可平臥休息蝇完，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診心臟彩超示：1.雙房增大官硝。2.二尖瓣、三尖瓣輕度反流短蜕，主動脈瓣氢架、肺動脈瓣局限性反流。3.左室舒張功能降低顾孽。BNP結(jié)果不詳奕扣，診斷心力衰竭予以利尿浸踩、抗血小板治療后上述癥狀未緩解，于今日轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療孙援。
入院查體：T 36.2℃，P 78次/分解滓，R 20次/分赃磨，BP 125/85mmHg。神志清晰洼裤，反應(yīng)遲鈍邻辉，對答切題，查體合作腮鞍，口齒含糊值骇。體型肥胖，頸部粗短移国。全身皮膚無黃染吱瘩，淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟無抵抗迹缀，頸靜脈無充盈使碾，肝頸征陰性。雙肺呼吸音粗祝懂，雙肺散在濕羅音票摇，未聞及明顯哮鳴音。心率78次/分砚蓬，律齊矢门，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹部膨隆，左下腹有散在瘢痕祟剔，無壓痛及反跳痛隔躲。雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：
三大常規(guī)未見明顯異常物延、腎功宣旱、電解質(zhì)、凝血象未見異常教届。BNP78pg/ml响鹃。肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 79 U/L ↑，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 132 U/L ↑案训，余未見異常买置。血脂：總膽固醇 7.80 mmol/L ↑，甘油三酯 5.61 mmol/L ↑强霎，低密度脂蛋白膽固醇 4.71 mmol/L ↑忿项。糖化血紅蛋白 6.40 % ↑。血?dú)夥治觯簆H7.39城舞，PCO2 90mmHg轩触，PO2 64mmHg，Lac 2.8mmol/L家夺，HCO3 42.4mmHg脱柱，SO2 92%。心電圖：T波改變拉馋。心臟彩超：估算肺動脈收縮壓（PASP）約為：30mmHg榨为。左室舒張功能減退。左房輕度增大煌茴。頸動脈彩超：右側(cè)頸動脈粥樣斑塊形成随闺。
診療過程：
入科后，我們對于呼吸困難的鑒別診斷如下：
1.心源性呼吸困難：這是呼吸困難最常見的病因之一蔓腐，患者一般都具有心血管疾病的基礎(chǔ)矩乐，呼吸困難與體位具有一定相關(guān)性，常常于平臥時(shí)加重回论，查體常見有心界擴(kuò)大散罕，雙下肺細(xì)濕羅音，下肢水腫傀蓉。輔助檢查方面笨使，超聲心動圖可見射血分?jǐn)?shù)下降（部分患者射血分?jǐn)?shù)可不下降），BNP或NT-proBNP顯著升高僚害。這個(gè)患者并沒有上述的系列表現(xiàn)，故心源性呼吸困難支持點(diǎn)不多。雖然患者并不能排除射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭萨蚕，但該患者經(jīng)利尿等抗心衰治療癥狀不緩解靶草，也不支持該診斷。
2.肺源性呼吸困難:這也是呼吸困難最常見的病因之一岳遥。病史特點(diǎn)常以咳奕翔、痰、喘為主要表現(xiàn)浩蓉，查體可見肺部濕羅音和哮明音并存派继，位置分布較廣，并不局限于下肺捻艳，病程較長引發(fā)肺源性心臟病的也可出現(xiàn)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)驾窟。超聲心動圖左室大小和射血分?jǐn)?shù)一般無異常，部分患者可表現(xiàn)為右心增大认轨、肥厚绅络，肺動脈高壓。BNP或NT-proBNP不高嘁字。該患者血?dú)夥治鲲@著異常恩急，呈II型呼吸衰竭，故呼吸困難由肺部疾病導(dǎo)致的可能性比較大纪蜒，但同時(shí)我們需注意到患者并沒有慢性肺病病史衷恭，這里留下個(gè)疑點(diǎn)。
3.其他原因?qū)е碌暮粑щy：臨床尚可見到的呼吸困難還有血液源性（最常見的病因?yàn)楦鞣N貧血）纯续、中毒性（如一氧化碳中毒随珠、硫化氫中毒、腸源性紫紺等杆烁，仔細(xì)詢問患者的居住和工作環(huán)境多可有明確的線索）以及神經(jīng)精神性（發(fā)病率呈增高趨勢牙丽，常表現(xiàn)為過度換氣綜合征，伴胸悶兔魂、瀕死感烤芦，有時(shí)常與心源性呼吸困難混淆）。該患者顯然不具備上述幾種呼吸困難的特點(diǎn)析校。
這個(gè)病例到現(xiàn)在都平淡無奇构罗，目前的資料都指向呼吸系統(tǒng)疾病。循著上述診療思維過程智玻，我們?yōu)榛颊甙才帕朔喂δ軝z查和肺部CT遂唧。肺功能檢查因?yàn)榛颊邿o法配合而作罷，然而肺部CT僅示少許纖維灶吊奢。
這下這個(gè)病例就有點(diǎn)意思了盖彭，肺部CT基本正常顯然無法解釋患者如此嚴(yán)重的呼吸衰竭。那么有哪些肺外因素可以導(dǎo)致II型呼吸衰竭呢？
1.神經(jīng)肌肉性疾病召边，如吉蘭-巴雷綜合征铺呵、重癥肌無力、顱內(nèi)高壓等隧熙。但是患者顱神經(jīng)查體基本正常片挂，四肢肌力良好，并不支持贞盯。
2.重度肥胖 重度肥胖可導(dǎo)致橫隔運(yùn)動受限音念，從而使分鐘通氣量下降導(dǎo)致II型呼吸衰竭。該患者確實(shí)較為肥胖躏敢，BMI達(dá)闷愤？且為腹型肥胖，要考慮重度肥胖所致父丰。
3.阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA) 嚴(yán)重的OSA確可導(dǎo)致II型呼吸衰竭肝谭，且患者肥胖，頸部較短蛾扇，在院期間一般精神較差攘烛，嗜睡，鼾聲明顯镀首，講話時(shí)鼻音很重坟漱，高度提示OSA。
經(jīng)過上述分析更哄，我們考慮OSA的可能性很大芋齿，肥胖和OSA狼狽為奸，在一定程度上促進(jìn)了呼吸衰竭的發(fā)生成翩。緊接著觅捆，我們?yōu)榛颊甙才帕撕粑弑O(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果正如我們所料：重度呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（圖1）麻敌。呼吸科建議患者長期呼吸機(jī)治療栅炒。
本以為一切就到此結(jié)束了∈醺幔可是赢赊，有一天查房時(shí)意外出現(xiàn)的一張甲狀腺功能報(bào)告單再次讓診斷發(fā)生了動搖。
一般情況下级历，我科患者都是常規(guī)檢查甲功的释移。不知什么原因，該患者的甲功結(jié)果出來的特別延遲寥殖，但是一開始大家都沒有注意玩讳，也沒有往甲狀腺疾病方向考慮診斷涩蜘。
但是該患者的甲狀腺功能卻顯示患者存在嚴(yán)重的甲狀腺功能減退（圖2）。
于是問題又來了熏纯，甲狀腺功能減退能不能解釋患者疾病的全貌皱坛？
我翻開up to date復(fù)習(xí)甲減的臨床表現(xiàn)：
1.代謝過程全面減慢，從而出現(xiàn)乏力豆巨、行動和言語緩慢、寒冷耐受不良掐场、便秘往扔、體重增加(但并非病態(tài)肥胖)、深腱反射弛緩延遲及心動過緩等異常熊户。
2.基質(zhì)糖胺聚糖蓄積于多種組織的間質(zhì)間隙萍膛，導(dǎo)致毛發(fā)和皮膚粗糙、面部虛腫嚷堡、舌增大和聲音嘶啞等蝗罗。
另外，up to date 特別指出：甲減患者中蝌戒，呼吸肌無力及肺對缺氧和高碳酸血癥的反應(yīng)減弱可導(dǎo)致通氣不足串塑，盡管T4替代治療可恢復(fù)呼吸肌的功能，但可能無法恢復(fù)正常的氣體交換北苟，尤其是肥胖患者桩匪。某些甲狀腺功能減退癥患者會發(fā)生睡眠呼吸暫停，大部分是由巨舌所致友鼻。治療甲狀腺功能減退癥通成店迹可糾正睡眠呼吸暫停，但部分患者需要持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP)治療彩扔。
這個(gè)患者就是一個(gè)典型的不能再典型的甲減患者妆档。患者入院后精神一直不好虫碉，起初考慮二氧化碳潴留所致贾惦，如今看來，甲減在其中也發(fā)揮了作用蔗衡。另外纤虽，患者鼻音很重，說話含混不清绞惦，起初也曾考慮球麻痹逼纸，但患者無飲水嗆咳和吞咽困難，并不符合济蝉，現(xiàn)在再回過頭去看杰刽，這就是典型的甲減“聲音低沉菠发、聲音嘶啞、含混不清”的表現(xiàn)啊贺嫂。
到這里滓鸠，患者的診斷終于明確：
患者經(jīng)過優(yōu)甲樂治療僅三天，一般情況即明顯改善第喳，目前已出院糜俗，正在隨訪中。
ps：該患者老年男性曲饱，血脂高悠抹，有甲減病史，為冠心病的高危人群扩淀，本來準(zhǔn)備完善冠脈檢查楔敌，但家屬不太原因，故未能明確驻谆。
參考文獻(xiàn)
1.Up to date “甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)”“高碳酸血癥患者的氧療”章節(jié)卵凑。
2.王吉耀，《內(nèi)科學(xué)》（第二版）胜臊，北京勺卢，人民衛(wèi)生出版社，2011区端。
