林氏醫(yī)門學習第222期
羅某猎塞，男试读，46歲，住院病歷荠耽。
患者8年前因胸悶氣促反復發(fā)作钩骇，在醫(yī)院被診斷為“擴張性心肌病”，一直在該院門診或住院治療铝量，病情一直欠穩(wěn)定倘屹，常因感冒受寒加重。
2個月前病情再次加重款违，在某三甲醫(yī)院經(jīng)系統(tǒng)西藥治療唐瀑，病情一直未見明顯緩解。
入院時癥見：腹脹插爹，呃逆不止哄辣，時有噯氣，胸部板悶赠尾，咳嗽力穗，痰白，納少气嫁，二便尚可当窗。
查：仰靠不能平臥，靜息狀態(tài)無明顯氣促寸宵，面色晦暗而浮崖面，頸靜脈充盈，雙下肺可聞及濕性啰音梯影，心界向雙側(cè)擴大巫员，心率在110次/分左右，律不齊甲棍，心音強弱不等简识，腹部膨軟，肝脾未觸及感猛，雙下肢輕度水腫七扰。舌質(zhì)淡胖，苔厚白膩陪白，脈結代颈走。心電圖：快速房顫。胸片：心胸比率 0.7咱士。心臟彩超：RV 21mm疫鹊，LV 76mm袖瞻，LA 52mm，AO 26mm拆吆，PA 21mm，EF 21.5％脂矫，F(xiàn)S 10.3％枣耀，各心腔擴大以左房、左室擴大為著庭再，呈球形捞奕，二尖瓣、三尖瓣反流拄轻。
西醫(yī)診斷：擴張型心肌猜А；快速房顫恨搓；心衰Ⅲ級院促。
中醫(yī)診斷：心衰。
病機：脾胃虧虛斧抱，濕阻中焦常拓。
治法：健脾燥濕，理氣暢中辉浦。
方藥：平胃散合四君子湯加減弄抬。
生黃芪30g，白術10g宪郊，白參5g掂恕，砂仁6g，厚樸10g弛槐，蒼術10g懊亡，陳皮10g，云茯苓15g丐黄，蘇子10g斋配，仙茅6g，淫羊藿15g灌闺，炙甘草10g艰争，枇杷葉10g，薏苡仁30g桂对。1劑甩卓。
西藥：根據(jù)臨床診療指南，予以強心蕉斜、利尿逾柿、擴血管缀棍、調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌等，藥用“地高辛0.125mg机错，po爬范，qd；洛丁新10mg弱匪，po青瀑，qd；倍他樂克25mg萧诫，po斥难，bid；5％葡萄糖注射液250mL＋靜滴硝普鈉50mg帘饶，ivgtt哑诊，qd；腸溶阿司匹林50mg及刻，po镀裤，qd；每天予速尿片20mg提茁，po淹禾，bid；螺內(nèi)酯20mg茴扁，po铃岔，bid∏突穑”（西藥入院前已用月余）
辨治思路詳解：患者雖為心臟疾病毁习，但其臨床癥狀主要表現(xiàn)為：腹脹，呃逆不止卖丸，時有噯氣纺且，胸部板悶，咳嗽稍浆，痰白载碌，納少，二便尚可衅枫，舌質(zhì)淡胖嫁艇，苔厚白膩。從這組證候來看弦撩，很顯然這病人的主要癥狀集中在中焦脾胃步咪。
根據(jù)臟腑辨證，患者的臨床表現(xiàn)當為濕阻中焦益楼，脾胃氣機不暢所致猾漫，不僅脾胃氣機不暢点晴，而且還出現(xiàn)胃氣上逆。
病機在中焦悯周，為何會出現(xiàn)心胸板悶不暢呢粒督？《靈樞·經(jīng)別》云：足陽明之正，上至髀队橙，入于腹里坠陈，屬胃，散之脾捐康，上通于心，上循咽……合于陽明也庸蔼〗庾埽”說明足陽明胃經(jīng)的經(jīng)脈是和心相聯(lián)系的，中焦?jié)駶峥梢酝ㄟ^經(jīng)脈上逆姐仅，上犯心胸花枫，導致胸陽蔽塞。
故其治療的關鍵在于燥中焦之濕掏膏，健脾胃運化劳翰，理中焦氣機。方以平胃散燥濕和中馒疹，砂仁佳簸、蘇子理氣寬中、降氣和胃颖变，人參生均、黃芪、白術腥刹、云茯苓马胧、薏苡仁健脾祛濕，枇杷葉降逆止嘔衔峰，且能宣暢肺氣佩脊，肺氣宣則一身之氣機順達，此三仁湯用杏仁之法爾垫卤⊥茫“心氣通于腎”，故用仙茅葫男、淫羊藿溫腎陽抱冷，助陽化濕。效果如何梢褐？服前方第2天旺遮，腹脹消失赵讯，呃逆止，噯氣未再發(fā)耿眉，胸部感到舒暢边翼，仍咳，痰少鸣剪。
至27日组底，情況穩(wěn)定，仍守前法加減筐骇。絕汗診治經(jīng)過患者病情在10月2日急轉(zhuǎn)直下债鸡，迅速表現(xiàn)為心陽暴脫，絕汗不止铛纬，危在旦夕厌均。
接下來我們回顧下這個病人的治療經(jīng)過、辨證用藥思路告唆、處方用藥的效果以及不足的地方棺弊。
10月3日查房：患者訴昨日不慎受涼，隨后出現(xiàn)喘息氣促擒悬，咳嗽模她，咳痰色白，視其面色慘青懂牧，頭汗出侈净，額頭冷，動則前胸归苍、后背冷汗不止用狱，四肢濕冷，小便量少拼弃。舌質(zhì)淡胖夏伊，邊有齒痕，水滑苔吻氧，脈沉細微結代溺忧。查體：雙肺中下部出現(xiàn)大量濕性啰音。制附片（先煎）6g盯孙，干姜6g鲁森，桂枝10g，生黃芪30g振惰，白參10g歌溉，云茯苓20g，山茱萸20g，炙甘草10g痛垛。1劑草慧。
西藥在前方案中加硝普鈉50mg＋5％葡萄糖注射液250mL，靜滴匙头，q8h漫谷。
辨治思路詳解：分析患者病情，當屬外感再次導致心衰加重蹂析，且病情危急舔示。患者喘咳电抚，面色慘青惕稻，頭汗出，額頭冷蝙叛，動則前胸缩宜、后背冷汗不止，四肢濕冷甥温，脈微欲絕，一派元陽欲脫之象妓布。汗為心之液姻蚓，冷汗不止，心氣外泄匣沼，有心氣亡脫之險狰挡。
急以四逆湯合參附湯加減回陽救逆，加黃芪益氣固脫释涛。重用山茱萸固攝元氣加叁，此乃張錫純之經(jīng)驗。元陽虧虛不能氣化唇撬，患者小便量少它匕，以桂枝配茯苓溫陽化氣利尿。
按語：山茱萸固脫出自于近賢張錫純之《醫(yī)學衷中參西錄》窖认。張氏論云：“治寒溫外感諸證豫柬，大病瘥后不能自復（陰陽氣血脫失過甚，呈全身功能衰竭狀態(tài)）扑浸，寒熱往來烧给，虛汗淋漓（大汗亡陽，氣血將脫）喝噪；……目睛上竄础嫡，勢危欲脫（腦危象休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭酝惧，氣脫于上）榴鼎，或怔忡（嚴重心律失常伯诬，心跳驟停之先兆），或氣虛不足以息（呼吸衰竭）檬贰。諸證若見一端姑廉，即宜急服（來復湯）∥痰樱”盛贊山茱萸救脫之功桥言，較參、術葵礼、芪更佳号阿。“凡人身之陰陽氣血將散者鸳粉，皆能斂之扔涧。故救脫之藥，當以萸肉為第一届谈】菀梗”“大能收斂元氣，振作精神艰山，固澀滑脫湖雹。因得木氣最厚，收澀之中兼條暢之性曙搬，故又通利九竅摔吏，流通血脈……斂正氣而不斂邪氣∽葑埃”余師其意征讲，治脫證，每以生脈散或四逆湯中重加山茱萸一味橡娄。實踐證明诗箍，可有效地提高臨床療效。
10月4日查房：病情無明顯改善瀑踢，冷汗加重扳还。改方如下：
制附片（先煎）15g，干姜10g橱夭，桂枝10g氨距，生黃芪30g，小紅參10g棘劣，云茯苓30g俏让，麻黃根6g，浮小麥10g，炙甘草10g首昔。
辨治思路詳解：汗為心之液寡喝，以余之臨證經(jīng)驗，心陽虛衰勒奇、甚則心陽欲脫之人预鬓，每多冷汗不止，甚則冷汗淋漓赊颠。若汗不能收格二，心陽必脫無疑。對此病人的病情竣蹦，汗的觀察極為重要顶猜。若經(jīng)過治療，汗收痘括，病情很快會好轉(zhuǎn)长窄；若汗出不止，不是辨證失誤纲菌，就是選方用藥存在不足挠日，或病情極為危重，預后極差翰舌。
附片為回陽必用之品肆资，該品下可以溫元陽以固脫，上可以溫心陽以通脈灶芝，中可以溫脾陽以健運，外可以固衛(wèi)陽以祛寒唉韭。
每人對溫陽之附片反應不一夜涕，有小劑量即起效者，也有需大劑量方能顯功属愤。
就此病人而言女器，前方辨證選方不應存在失誤，但病情無絲毫好轉(zhuǎn)住诸，說明附片僅用 6g可能存在病重藥輕驾胆，故無效果。
處方用藥與前方大法一致贱呐，加大附子用量以增強溫陽固脫之功丧诺；白參改紅參，紅參性溫奄薇，對于陽虛有寒者驳阎，其效勝于白參；另加麻黃根、浮小麥收斂止汗呵晚。
10月9日查房：患者四肢不再濕冷蜘腌，冷汗明顯減少，面色轉(zhuǎn)潤澤饵隙，喘平撮珠，肺部啰音大大減少。
制附片（先煎）25g金矛，炙甘草30g芯急，干姜10g，小紅參15g绷柒，生黃芪50g志于，桂枝10g，云茯苓30g废睦，仙茅6g伺绽，淫羊藿10g，煅牡蠣（先煎）30g嗜湃。3劑奈应。
辨治思路詳解：溫陽已見效，四肢不再濕冷购披，汗減杖挣，面色轉(zhuǎn)潤，可以說藥已中病機刚陡。
思《傷寒論》治少陰病惩妇，用大劑量附片組方，遂再加附片用量筐乳，更加仙茅歌殃、淫羊藿溫補腎陽，煅牡蠣收斂止汗蝙云。
10月12日查房：四肢雖不濕冷氓皱，但仍未溫暖，舌質(zhì)仍淡胖勃刨，苔白滑脈沉細結代波材。
小紅參15g，制附片（先煎）30g身隐，干姜10g廷区，炙甘草30g，桃仁10g贾铝，紅花10g躲因，桂枝10g早敬，巴戟天6g，淫羊藿15g大脉，山茱萸20g搞监，生黃芪50g，云茯苓40g镰矿，懷牛膝10g琐驴，五味子10g。3劑秤标。
辨治思路詳解：于前方加重溫陽劑量绝淡，佐入通脈之品，實為《醫(yī)林改錯》之急救回陽湯苍姜。
此方較四逆湯更符合西醫(yī)學之理牢酵。
大凡陽氣亡脫之人，四末逆冷衙猪，西醫(yī)學認為末梢血液循環(huán)不好馍乙，王清任在四逆湯中佐入活血之品治療脫證，與西醫(yī)之說實有貫通之處垫释。
方用急救回陽湯回陽救逆丝格，加巴戟天、淫羊藿增強溫補元陽之功棵譬，重用山茱萸显蝌、黃芪益氣固脫，懷牛膝订咸、五味子納氣歸腎曼尊，桂枝通心陽，大劑量茯苓斂心汗脏嚷。
按語：《醫(yī)林改錯》急救回陽湯涩禀，組成：黨參24g，附子（大片）24g然眼，干姜12g，白術12g葵腹，甘草9g高每，桃仁（研）6g，紅花6g践宴。功能：回陽救逆鲸匿，活血化瘀。
主治：霍亂阻肩，上吐下瀉带欢，轉(zhuǎn)筋运授，眼胞塌陷，汗出如水乔煞，肢冷如冰吁朦。
10月15日查房：病情進一步好轉(zhuǎn)，溫陽有效渡贾，守前方損益再進逗宜。
制附片（先煎）35g，炙甘草30g空骚，干姜10g纺讲，桃仁10g，紅花10g囤屹，小紅參15g熬甚，巴戟天6g，淫羊藿15g肋坚，桂枝10g乡括，山茱萸20g，生黃芪50g冲簿，云茯苓40g粟判，懷牛膝10g，五味子10g峦剔。3劑档礁。
辨治思路詳解：遞增附片劑量，確保安全吝沫。
10月18日查房：四肢已溫暖呻澜，冷汗收，咳止惨险，僅右側(cè)下肺可聞及少量濕性啰音羹幸。
守前方，附片加量辫愉，用40g栅受。
靜滴硝普鈉減一組。
10月19日患者含第一煎藥汁恭朗，出現(xiàn)舌麻屏镊，此為附片煎煮時間過短，上午未再進藥（為防附片中毒）痰腮，下午面色轉(zhuǎn)灰暗而芥，四肢再次濕冷，頭額膀值、心胸冷汗出棍丐，氣短不得續(xù)误辑，先以西地蘭靜注0.2mg處理，取夷（西醫(yī)）所長歌逢，補我所短巾钉。重煎1劑再服。囑其先煎附片2小時趋翻，再與余藥同煎1小時睛琳，服用前先含服煎汁，如口麻不可用踏烙，再延長煎藥時間师骗。
辨治思路詳解：患者不能停用半日溫陽之劑臭胜，可為陽氣已極端衰微插佛，預后極差，囑其久煎附片2小時巍棱，前方繼用荐捻。
辨證已明黍少，用藥已到極量，寄希望于奇跡处面，盡人事爾厂置。醫(yī)者治病難留命，病不當治魂角，治亦難以取效昵济。
10月20日查房：患者精神轉(zhuǎn)佳，面色變?yōu)槊骼蕽櫇梢熬荆闹D(zhuǎn)溫暖访忿，冷汗收，靜息狀態(tài)下無明顯氣促斯稳，中藥守前再進海铆。
10月25日查房：守前方，近幾日病情尚穩(wěn)定挣惰，未發(fā)急性左心衰卧斟，自昨日起出現(xiàn)下利清谷，日行 4～5次憎茂，面色灰暗珍语，四肢又涼，舌質(zhì)淡嫩唇辨，苔薄白，脈沉細結代能耻。
白參15g赏枚，制附片（先煎）40g亡驰，干姜10g，炙甘草30g饿幅，桂枝10g凡辱，山茱萸30g，赤石脂10g栗恩，石榴皮15g透乾。
辨治思路詳解：下利清谷，為腎陽虧虛磕秤，故合桃花湯加石榴皮乳乌，溫陽，收斂固澀市咆。
仍以人參四逆湯溫陽益氣汉操，佐用山茱萸固元氣，以桂枝通心陽蒙兰。
10月27日瀉止磷瘤，病情穩(wěn)定。
10月29日因醫(yī)保費用關系出院搜变，帶中藥15劑出院采缚。
白參15g，制附片（先煎）40g挠他，干姜10g扳抽，炙甘草30g，桂枝10g绩社，山茱萸30g摔蓝。辨治思路詳解：大便未再溏瀉，不需再用收斂愉耙，前方去石榴皮贮尉、赤石脂。
后記：此患者出院后一直在門診接受中藥治療朴沿，以四逆湯為底方加減猜谚，附片逐漸加量至60g，每日1劑赌渣，病情大為改觀魏铅。每次就診都自騎摩托來院，近1年病情未反復坚芜。后因外感览芳，病情再度加重，入住某西醫(yī)院鸿竖，治療2個月無效而亡沧竟。
