很多買了保險的消費者都搞不懂保險到底是如何理賠的议经，神秘的穿黑色西裝的保險公司理賠人員又是如何調(diào)查消費者是否存在騙保嫌疑的呢斧账？

今天我們就來扒一扒保險理賠那些事，也揭開神秘人的黑色面紗煞肾。

（第一次寫理賠咧织，有些的不對的地方，望資深同行批評指正*^__^*）

首先籍救，我們需要了解保險理賠的程序：

這些流程很多互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品頁面都會寫的很清楚习绢，大家比較疑惑的是

?事故勘察和損失確認

車險比較好理解，但人身險，包括意外闪萄、重疾和醫(yī)療保險的勘察總讓人覺得很神秘梧却，感覺保險公司理賠人員像私家偵探一樣神通廣大，無所不查败去。

人身險的理賠調(diào)查放航。

?實際上，理賠人員并沒有那么厲害圆裕，保險公司的理賠調(diào)查一般通過兩種途徑：

1广鳍、保險公司自己培養(yǎng)的理賠人員去調(diào)查；

2葫辐、與保險公估公司合作，由公估公司的調(diào)查人員去調(diào)查伴郁。

歸根結(jié)底耿战，傳統(tǒng)的調(diào)查都是由人來完成，而人員出差都需要較高的差旅費焊傅，最低住宿標準也是如家以上剂陡，因此保險公司為了節(jié)約成本，一般只有理賠金額較大的案件才會出動調(diào)查人員狐胎。

如果理賠金額只有幾千塊鸭栖，一般都是根據(jù)被保人提供的材料核賠即可，甚至現(xiàn)在很多互聯(lián)網(wǎng)保險平臺都采用電子材料上傳的方式握巢，在線核保晕鹊，三天內(nèi)發(fā)放理賠金，所以互聯(lián)網(wǎng)在一定程度上已經(jīng)大大改善了理賠體驗暴浦。

但若是涉及到重疾溅话、大額醫(yī)療等較大金額理賠

理賠人員不僅會去被保人目前所住的醫(yī)院調(diào)查，還會去被保人工作和生活過的地方附近的一些醫(yī)院調(diào)取相關(guān)病歷記錄歌焦，確認是否有住院史飞几，隱瞞疾病投保等情況

更有甚者還會明察暗訪一些你曾經(jīng)居住地鄰居，可見好的鄰里關(guān)系是多么重要 O(∩_∩)O 哈哈~

而且資深的理賠人員還有自己的圈子独撇，比如認識一些別的保險公司的理賠人員屑墨，有一些資源共享群，這樣可以減少一些工作量纷铣，提高調(diào)查效率卵史。

也就這樣了，沒大家想的那么復(fù)雜搜立，還真以為理賠人員個個是名偵探柯南啊程腹。

隨著社會的發(fā)展，這套老方法也終將慢慢成為過去~~

現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)幾乎連接了所有人儒拂，全國各大醫(yī)院也開始嘗試著聯(lián)網(wǎng)共享患者的一些數(shù)據(jù)寸潦，保險公司積極與支付寶和微信等各大巨頭合作色鸳，以后要調(diào)查一個人是否存在隱瞞住院史的情況將非常容易。因為你要通過支付寶或微信預(yù)約掛號见转，支付醫(yī)療費用命雀，連打車去醫(yī)院的路線和費用他們都知道。

大數(shù)據(jù)時代下斩箫，很多巨頭之間都相互合作吏砂，共享數(shù)據(jù)，我們的衣食住行統(tǒng)統(tǒng)被打上一個個標簽乘客，跟隨我們一輩子狐血。想想也挺可怕的，隱私會越來越少易核，網(wǎng)絡(luò)安全將變得越來越重要匈织。

不過帶給大家的好處也是很明顯的，因為正常的理賠會變得越來越快捷牡直，不久的將來我們可以直接在醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費時直接從保險理賠賬戶支取結(jié)算缀匕，不需要自己掏腰包了。貧道掐指一算碰逸，夜觀天象乡小，到實現(xiàn)這個愿景，大概還需要5到10年的時間饵史。

接下來講講拒賠

什么時候保險公司會拒賠呢满钟，其實在保險公司理賠事件中，拒賠是很正常的胳喷，但是放在消費者身上零远，往往失去了客觀公正的判斷。

比如說厌蔽，你聽見某位朋友說買了哪款保險被拒賠了牵辣，你肯定不會再買他這款保險了。

然而奴饮，拒賠的原因是多樣性的纬向，不能因為別人受到拒賠，就否定一款保險產(chǎn)品戴卜，就像不能因為黃渤長的不夠帥逾条，就否定他的優(yōu)秀演技一樣。

具體拒賠情況大致如下

?日常生活中投剥，與你息息相關(guān)的拒賠情況包括

1师脂，車險拒賠

2，意外險拒賠

3，旅行險拒賠

4吃警，重疾險拒賠

5糕篇，壽險拒賠

?拒賠共同的原因非常具有相似性

1，不在保險范圍內(nèi)（所以買保險一定要看除外責任）

2酌心， 在保險范圍內(nèi)拌消，但是沒達到賠的條件

3， 沒有如實告知保險公司

不如實告知的情況安券，例如：

壽險：職業(yè)或健康狀況沒有如實告知

重疾險：已患疾病墩崩、近幾年住院史等等隱瞞

意外險：高風險運動摔傷或身故以及職業(yè)錯填；例如明明是貨車司機侯勉，職業(yè)卻選擇了內(nèi)勤了人員

車險：車主隱瞞出險實際原因鹦筹，串通事故方一起騙保

4、材料不齊址貌，保險公司多次催繳铐拐，你仍未補交。

我們?nèi)绾伪Ｗo自己的權(quán)益呢芳誓？

若你對拒賠有異議余舶，可以按照如下方式保護自己的權(quán)益：

1啊鸭、撥打保監(jiān)會專門開通的“12378”保險消費維權(quán)投訴熱線提出投訴锹淌，無需加撥區(qū)號。（建議優(yōu)先選擇該渠道赠制，保險公司還是很怕保監(jiān)會的赂摆，遇到投訴都會重視并優(yōu)先處理，無理取鬧的除外）

2钟些、可以采取郵寄投訴材料的方式提出投訴烟号，郵寄到保監(jiān)會、或者你當?shù)氐谋１O(jiān)局政恍。

注：各級保險監(jiān)管機構(gòu)的通訊地址可在其官方網(wǎng)站查詢汪拥。

3、找律師篙耗，向法院提起訴訟迫筑。

4、可以直接到保監(jiān)會及其派出機構(gòu)指定的信訪接待場所當面投訴宗弯。

PS: 也可以在保監(jiān)會脯燃、或者你當?shù)乇１O(jiān)局官網(wǎng)的信訪投訴欄目提出投訴。

理賠小知識科普

一蒙保、意外險理賠

意外險理賠非常注重效率辕棚，現(xiàn)在各大保險公司和各大互聯(lián)網(wǎng)保險平臺基本上已支持通過微信、APP等上傳電子版理賠材料。

你可在線查到理賠進度逝嚎，保險公司最后直接將理賠款打入你的銀行卡扁瓢。

二、重疾險理賠

重疾險理賠目前還不支持在線操作懈糯。

保險產(chǎn)品中涤妒，重疾險對理賠的宣傳，特別容易讓你產(chǎn)生誤解赚哗，主要包括2種：

▼一是提前給付

比如說平安福的附加險名稱：附加平安福提前給付重大疾病保險

產(chǎn)品名稱中帶有“提前給付”她紫，會讓你認為是一旦患病就提前賠錢。

但是正確的理賠解釋是：

被保險人患重大疾病后屿储，不用等疾病治療結(jié)束才走理賠流程

而是醫(yī)生確診了被保險人患某某疾病贿讹，并出具相應(yīng)的診斷書，被保險人向保險公司申請理賠够掠。

這兒的陷阱是：產(chǎn)品名稱誤導(dǎo)理賠的賠付時間

舉個栗子：

A女士因為甲狀腺疼痛民褂，去醫(yī)院檢查，照完CT后疯潭，發(fā)現(xiàn)了一小腫瘤赊堪，這時A女士申請理賠也是沒用的。

需要醫(yī)生提取甲狀腺腫瘤組織進行穿刺活檢

如果A女士最后拿到的診斷報告是惡性腫瘤竖哩，并請醫(yī)生開具診斷證明后

才可以向保險公司申請重大疾病理賠哭廉。

如果A女士最后拿到的診斷報告是良性腫瘤，那么就不在理賠范圍內(nèi)

這時相叁，向保險公司申請理賠遵绰，是拒賠的。

（可見投保重疾險時包涵輕癥疾病是多么重要Ｔ鲅汀４环谩！）

▼二是確診即付

其實與“提前給付”原理相同虑润，都是玩兒的文字游戲成玫。

這兒存在2個陷進：

1，

某些重疾險規(guī)定：患重疾后必須存活30日才可以獲得理賠拳喻。

例如平安福保障計劃2015版哭当、合眾定期重大疾病保險等產(chǎn)品。

2舞蔽，

對于有些重大疾病荣病，是既要“確診”，還要滿足一定的“時間”條件渗柿。

對于保險行業(yè)協(xié)會規(guī)定必須包含的25種重疾个盆，以下7種疾病都有時間要求脖岛，分別是：

1、急性心肌梗塞（確診90天后）

2颊亮、腦中風后遺癥（確診180天后）

3柴梆、終末期腎病（確診90天后）

4终惑、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥（確診180天后）

5绍在、癱瘓（確診180天后）

6、嚴重腦損傷（確診180天后）

7雹有、語言能力喪失（確診12個月后）

哎偿渡，看起來好頭暈，有木有霸奕？

如何理解要滿足一定的“時間”條件呢溜宽？

舉個栗子

例如：一個非常高發(fā)的疾病=腦中風

怎樣才可以獲得保險公司理賠呢，保險條款是這樣定義的：

腦中風后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血质帅、栓塞或梗塞适揉，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙煤惩，指疾病確診180天后嫉嘀，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失魄揉；

（3）自主生活能力完全喪失剪侮，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

也就是說什猖，雖然確診是“腦中風”了

但保險合同中保的是“腦中風后遺癥”票彪，需要等180天后

看是否留下有嚴重的后遺癥红淡，才能決定是否賠付不狮。

呃呃，如果180天后沒有留下上面列舉的一種或一種以上后遺癥

那只能說sorry了在旱，保險公司不賠付的摇零。

小提示

所以，在買重疾險時桶蝎，一定要仔細閱讀保險條款中疾病的釋義部分驻仅。

你肯定在想，火都燒到眉毛了登渣，保險公司不救火噪服，還在旁邊添亂，這不是只拿錢不辦事的可惡行為嗎胜茧？

解釋：

為什么保險公司要設(shè)置這些疾病的等待時間呢粘优？

是因為所謂重大疾病仇味，對于保險公司而言，是看疾病造成的結(jié)果對人體損害的嚴重程度以及醫(yī)療花費的多少

而不是光看疾病名稱就直接賠付

一方面 避免引發(fā)一些故意騙保行為

另一方面 也是因為一些疾病確實需要長時間的觀察才能看到結(jié)果是否嚴重雹顺。

三丹墨、壽險理賠

壽險理賠所需資料比較少，最核心的是死亡證明

死亡證明一般由醫(yī)療機構(gòu)嬉愧、或公安局出具證明材料贩挣。

四、醫(yī)療險理賠

醫(yī)療險在申請理賠時

你需要把在醫(yī)院看病的醫(yī)療費用收據(jù)没酣、醫(yī)療費用清單及目錄王财、診斷證明、住院記錄等資料收齊裕便，一并交到保險公司理賠搪搏。

這么長的文章都看完了？闪金？疯溺？

都看到這里了，看在貧道辛苦碼子的份上哎垦，客官點個贊吧嘿嘿~~