動力取向藥物治療

在數(shù)十年前昼丑，「動力取向藥物治療」(dynamic pharmacother-apy）一直被認(rèn)為是一個自相矛盾的名詞呻逆。許久以來，傳統(tǒng)的身心二元論菩帝，都將精神疾病的治療分為動力取向與藥物取向兩極咖城。值得慶幸的是，近來觀念整合的趨勢將當(dāng)代精神醫(yī)學(xué)帶到一個新境地呼奢，使得不管是精神病性或非精神病性狀況宜雀，幾乎都是采取藥物與心理治療兩者合并同時進(jìn)行的模式（詳見 Gabbard 1999; Gabbard and Kay 2001; Thompson and Brodie 1981)。

即使是在治療當(dāng)中并末合并正規(guī)心理治療的情況下握础，精神動力學(xué)的思考方式對于改善服用精神藥物的遵囑性 (compliance）辐董，也是極為有用的。約莫三分之一的病患實際上對處方藥物有很好的遵囑性禀综，而有三分之一則或多或少還算遵照處方來服用藥物简烘，另外三分之一則并未遵照醫(yī)囑來服藥，也就是說實際的服藥遵囑性大約在 50%上下(Wright 1993）定枷。門診病患對抗憂郁藥物的遵囑性在十二周后僅剩40% ( Myers and Branthwaice 19g2）孤澎；精神分裂癥患者中，在出院后的兩年內(nèi)依鸥，有74%的門診病患不再按時服用抗精神病藥 (Weiden et al. 1995)亥至。雖然轉(zhuǎn)換成長效針劑可以短暫提高藥物遵囑性悼沈，但是在出院六個月后贱迟，注射長效針劑與使用口服藥物的病患相較之下姐扮，遵囑性已無差異。

雙極性情感疾患（注：即躁郁癥）病人的藥物遵囑性是出了名的糟衣吠。處理藥物的遵囑性時茶敏，會面臨另一個棘手的問題，那就是病患傾向于嚴(yán)重低估他們未配合治療的程度缚俏。許多研究都使用微處理器 （microprocessor-based）計次的方法以持續(xù)監(jiān)測遵囑性惊搏，這個方法是用微電流記錄每次打開與關(guān)上藥瓶瓶蓋的日期與時間。一項研究指出忧换，用面談方式評估時恬惯，病患所呈報的未遵囑性僅有7%，然而使用微處理器計次的方式來監(jiān)測時亚茬，實際的末遵囑性高達(dá)53% ( DunbarJacob 1993）酪耳。

文獻(xiàn)中，許多藥物試驗都未對藥物治療的遵從度(adherence)做過系統(tǒng)性研究刹缝，直到最近碗暗，才有學(xué)者開始注意到心理治療性介人對藥物遵囑性的影響。近來有一篇后設(shè)分析研究梢夯，針對憂郁癥病患的隨機(jī)分派臨床試驗言疗，比較只服用抗郁藥物與合并藥物與心理治療的療效(Pampallona et al. 2004），發(fā)現(xiàn)合并兩種治療模式比單用藥物治療的療效更佳颂砸。此外噪奄，治療時間拉長時，心理治療似乎有助于讓病患愿意繼續(xù)接受治療沾凄，病人參與研究的中輟率也在加上心理治療后獲得改善梗醇。由此可推論，如果能在藥物治療中同時留意心理治療的課題撒蟀，即使并末進(jìn)行正規(guī)的心理治療叙谨，仍然可改善服藥遵囑性。從精神動力學(xué)的觀點來看保屯，在處方藥物治療時手负，諸如移情、反移情姑尺、阻抗和治療聯(lián)盟等等這些概念竟终，與在進(jìn)行心理治療時一樣重要。

移情

開立藥物的精神科醫(yī)師成為移情對象的程度切蟋，其實并不亞于心理治療師统捶，對病患而言，要決定是否依從醫(yī)師的建議，會活化無意識里的這項議題：父母親的期望喘鸟。當(dāng)病患拒絕服用處方的藥物時匆绣，醫(yī)師常常會變得更威權(quán)，堅持他們的醫(yī)囑毫無疑問什黑，病患應(yīng)該徹底遵從崎淳。這種作法往往適得其反，因為這會加重病患的移情愕把，把醫(yī)師當(dāng)成是嚴(yán)苛的父母親一般拣凹。一個有效得多的做法是與病患合作，了解他們的擔(dān)心恨豁。以下的問句或許有幫助：「除了副作用以外嚣镜，你對于服樂有任何的擔(dān)心嗎？」「你記得以前服藥時有過什么問題嗎橘蜜？」「你曾經(jīng)在電視上看到祈惶，或在報紙上讀到任何有關(guān)于這種藥物的事嗎？」「家里的人對你服藥有任何特別的看法嗎扮匠？」「你認(rèn)為是什么原肉導(dǎo)致你生才跚搿？」「此藥對你有任何特殊意義嗎棒搜？」「你對于開藥給你的醫(yī)師有什么感受疹蛉？」

一位病患把開立抗憂郁藥視為是精神科醫(yī)師的同理失敗(empathic failure ）。當(dāng)醫(yī)師與該病患談到服藥遵囑性的問題時力麸，他告訴醫(yī)師：「我要找的醫(yī)師是一位可以了解并接受我的感受的人可款，而你卻嘗試用藥物除掉那些感受」，當(dāng)醫(yī)師鼓勵他進(jìn)一步往下探索克蚂，病患得以把這種感覺與早期和父親相處的經(jīng)驗作聯(lián)結(jié)闺鲸，父親對他所在意的事，是如此地漫不經(jīng)心且毫不在乎埃叭。

另一群病患則視藥物為一種威脅摸恍，威脅到他反抗依賴的立場，尤其是具有控制欲傾向與性格較強(qiáng)勢的人赤屋。齊卡諾斯基(Ciechanowski er al. 2001） 等人運(yùn)用成人依附理論嘗試去了解糖尿病病患未遵從醫(yī)囑的原因立镶，發(fā)現(xiàn)疏離依附型式 (dismissingattachment style）者其糖化血色素 (glycosylated hemoglobin）值顯著偏高。此外类早，在這群疏離依附型式的病患中媚媒，那些感覺自己與健康照護(hù)提供者之間溝通不良的，又比自覺溝通良好的病患來的更異常偏高涩僻。一般而言缭召，具有疏離依附型式的成年病患所感知到的照顧者或雙親栈顷，總是在情緒上無動于衷，結(jié)果是他們變得近乎偏執(zhí)地只依靠自己嵌巷，逃避任何在治療過程中所需的合作關(guān)系妨蛹。雖然這個研究與精神科藥物無關(guān)，但也強(qiáng)調(diào)了一個事實晴竞，那就是遵從藥物醫(yī)囑可能代表著屈服于強(qiáng)勢的雙親底下；面對這類病患狠半，應(yīng)給予某些對服藥的掌控權(quán) (Thompson and Brodie 1981)噩死。而對于過度順從的病患，情況可能恰恰相反：藥物令病患感覺被喂養(yǎng)神年、被照顧已维，甚至因此覺得他們完全不需要為自己的病負(fù)責(zé)。

對于抱怨多已日、好操弄垛耳、所謂「拒絕被幫助」的病患來說，所引發(fā)的移情掙扎可能更加強(qiáng)烈 (Groves 1978)飘千。這類病患全面地?fù)魯∪魏沃委熜越槿胩孟剩ㄋ幬锘蚱渌委煛ＭǔＫ麄冊趪L遍一長串的各類精神科藥物后护奈，依然宣稱完全無效缔莲。探討與移情有關(guān)的動力學(xué)，可能得以發(fā)掘出病患對雙親角色的許多憤恨與悲苦霉旗，患者深信雙親末能給予他們足夠的撫育痴奏，透過拒絕提供給他們的幫助，這些病患或許是在無意識地試圖報復(fù)他們的雙親 （Gabbard 1988）厌秒。當(dāng)他們覺得醫(yī)師被整得一副可憐樣時读拆，通常會感受到一種秘密的勝利。

在動力式藥物治療中有一個獨(dú)特的地方鸵闪，就是對藥物本身的移情（Gutheil 1982）檐晕。藥物的安慰劑效應(yīng)通常有此種移情存在，舉例而言蚌讼，一位躁癥患者可能在服用 300毫克鋰鹽的劑量下病情就明顯好轉(zhuǎn)棉姐，這樣的效果在藥理學(xué)上根本無法解釋（譯注：此劑量過低，不足以產(chǎn)生抗躁效果）啦逆；此外伞矩，安慰劑產(chǎn)生的副作用也同樣常見。另一個常見對藥物移情的現(xiàn)象夏志，則是當(dāng)慢性病患的慣常處方被更動時乃坤，病患所顯現(xiàn)出來的反應(yīng) (Appelbaum and Gutheil 1980）苛让，這類病患可能在慣常的藥方稍做調(diào)整時，病情即惡化湿诊、再度引發(fā)精神病狱杰。

對藥物的移情關(guān)系最明顯的情境是：藥物取代了不在場的醫(yī)師。對某些病患而言厅须，藥物好比過渡性客體仿畸，讓病患感覺與久久見一次面的醫(yī)師之閑仿佛維持著某種聯(lián)系（Book 1987）；病患觸摸或端詳藥片時朗和，可能就產(chǎn)生撫慰的效果错沽。住院醫(yī)師在訓(xùn)練過程中一年一度輪換單位，為了處理失去醫(yī)師的失落感眶拉，病患可能變得更強(qiáng)烈地依附該位醫(yī)師所開的藥物（Gutheil 1977)千埃。此類移情頗具威力，可能導(dǎo)致另一種不遵囑性一—因為藥物對病患所具有的無意識意義忆植，使得病患拒絕停藥放可。處方精神科藥物給具有被害妄想的病患時，一定要特別注意移情的影響朝刊，一個不易察覺的例子是耀里，病患聲稱因不適的藥物副作用而停藥，實際上卻是因為害怕被下毒拾氓，當(dāng)治療師堅持病患遵照處方時备韧，反而使被害妄想嚴(yán)重惡化；相反地痪枫，若以同理心去探討病患害怕的原因织堂，則可幫助病患了解到他們的擔(dān)心純屬無稽，并減低治療師本身所帶來的威脅感(Book 1987)奶陈。

反移情

就像其他種類的治療模式一樣易阳，開立藥物給病患時也會受到反移情的干擾。常見的一種反移情表現(xiàn)是開出過量的藥物吃粒，在臨床上潦俺，不難遇到病患帶著裝滿各種精神藥物的藥袋來到醫(yī)院或急診室。曾有這么一位住院病患徐勃，他總共服用三種抗精神病藥事示、兩種抗憂郁藥、鋰鹽與兩種benzodiazepine（譯注：抗焦慮藥或安眠藥）僻肖，顯然肖爵，只不過住院幾天，這個病患就在治療者身上激發(fā)出強(qiáng)烈的無力感和憤怒臀脏，而處方過量的藥物劝堪，正反映出主治醫(yī)師本身反移情的絕望感冀自。

自戀創(chuàng)傷 （narcissistic injury）也是反移情因子之一。有些心理治療師不愿意開立足夠的藥量秒啦，因為他們相信那等于承認(rèn)他們的心理治療技巧是有瑕疵的熬粗；有些醫(yī)師則是借由引發(fā)不遵照醫(yī)囑服藥病患的罪惡感，使這些病患覺得余境，為了不傷害醫(yī)師驻呐，他們有義務(wù)要好好服藥。

有些精神科醫(yī)師因為移情所帶來的強(qiáng)烈感受而變得惶恐焦慮芳来，他們就把開藥當(dāng)作是處理反移情焦慮的一種方式含末。另外，副作用的討論也可能受到此類焦慮的影響绣张，例如，精神科醫(yī)師可能會對于直接討論與性相關(guān)的議題感到不自在关带，而避談選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）在性功能方面的副作用侥涵，如此一來，可能導(dǎo)致有這類副作用的患者在末告知醫(yī)師的情況下自行停藥宋雏。

反移情憤怒 (countertransference anger)是在面對不規(guī)律服藥的病患時芜飘，常常見到的反應(yīng)，可能以許多不同的形式表現(xiàn)出來磨总。

一些精神科醫(yī)師可能對病患不遵醫(yī)囑服藥坐視不管嗦明，如此一來，更能顯示出;若病患末遵照「醫(yī)師的吩咐」好好服藥蚪燕，他們將病得更厲害（Book 1987）娶牌；有些醫(yī)師則會逼迫病患服藥，或威嚇病患說若不配合就不再治療他馆纳。精神科醫(yī)師若難以控制自己的憤怒诗良，可能會在病患要求加藥時，未能予以設(shè)限鲁驶，此時鉴裹，精神科醫(yī)師誤以為只要滿足了病患的需求，就可以將攻擊或敵意屏除在治療關(guān)系之外钥弯；但是很不幸地径荔，病患的苛求與憤怒卻往往變本加厲。

阻抗

如同在心理治療一樣脆霎，在藥物治療中對治療的阻抗也是一股強(qiáng)大的力量总处。病患寧愿選擇生病而不要健康的理由可不少，一個眾所皆知的例子睛蛛，是雙極性情感疾患（即躁郁癥）患者為了享受躁期的快樂而停用鋰鹽辨泳。此外虱岂，另一項對于精神分裂癥患者的研究，也發(fā)現(xiàn)了類似的阻抗現(xiàn)象(Van Putten et al. 1976）菠红；相對地第岖，副作用與附帶收獲 ( secondary gain）對服藥末遵囑性之影響反而未如預(yù)期的大。要區(qū)分精神分裂患者服藥與否试溯，最有力的鑒別因子為是否有自我協(xié)調(diào)的夸大妄想蔑滓，顯而易見的是，未規(guī)則服藥的病崽更鐘愛他們夸大妄想的經(jīng)驗遇绞。

否認(rèn)罹病也是抗拒藥物治療的一個明顯原因键袱。對某些病患而言，任何精神藥物都帶著精神病的污名摹闽。當(dāng)急性精神病緩解蹄咖，病患可能停止服用幫助癥狀援解的抗精神病藥，因為他們相信持續(xù)吃藥就代表自己有慢性精神疾病付鹿。而一些非精神病性的患者雖十分愿意配合心理治療澜汤，對服用藥物的建議卻猶豫不已，因為他們相信舵匾，吃藥代表他們的病況比自己所認(rèn)為的要更嚴(yán)重俊抵；同理，若病患也有親屬在服藥坐梯，那么當(dāng)病患亦被開予同樣的藥物時徽诲，可能會無意識地認(rèn)同該名親屬（Book 1987)，這種認(rèn)同有時會造成對接受治療的抗拒吵血，尤其當(dāng)該名親屬病況又特別不利時谎替，譬如自殺。

治療聯(lián)盟

前述關(guān)于藥物末遵囑性的討論蹋辅，清楚指出治療聯(lián)盟在動力式藥物治療中所扮演的關(guān)鍵角色院喜。許多學(xué)者一致認(rèn)為，留心治療聯(lián)盟乃是開立處方過程中的一部分( Docherty and Fiester 1985晕翠；Elkin et al. 1998 : Gutheil 1982 : Howard et al. 1970）喷舀。雖然晚近的精神藥物研究并末對醫(yī)病關(guān)系進(jìn)行量化，多位研究者都注意到醫(yī)病關(guān)系對藥物遵囑性的影響淋肾。一項研究發(fā)現(xiàn) ( Howard et al 1970）硫麻，治療師細(xì)微的動作表現(xiàn)一一包括音調(diào)是否熱切、肢體語言樊卓，和是否叫得出病患的名字拿愧，可以區(qū)分該醫(yī)師的病患中途退出治療的比率是高或低。這項研究也指出碌尔，在第一次會談時特別注意治療聯(lián)盟的建立浇辜，可以預(yù)防未來對藥物治療的不遵囑性券敌。

針對憂郁病患的研究指出，不管是采用何種治療模式柳洋，治療聯(lián)盟都可能是關(guān)鍵因子待诅。即使病患主要是以抗憂郁藥來治療，其治療聯(lián)盟之精神動力學(xué)意涵與只單純接受心理治療一樣重要熊镣。美國國家精神健康研究院憂郁癥治療合作研究計劃(National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program）中卑雁，研究團(tuán)隊 (Krupnick et al 1996）總共納入225位憂郁病患，由臨床評分者針對以下四組病患治療過程的錄影紀(jì)錄稿作評分：十六周的認(rèn)知治療绪囱、十六周的人際關(guān)系治療测蹲、十六周的imipramine加上臨床處置，以及十六周的安慰劑加上臨床處置鬼吵。評估治療結(jié)果之后扣甲，發(fā)現(xiàn)治療聯(lián)盟對四組病患的臨床結(jié)果都有顯著影響，事實上齿椅，分析標(biāo)準(zhǔn)化之后的結(jié)果測量發(fā)現(xiàn)琉挖，治療聯(lián)盟中病患所貢獻(xiàn)的這一部分，可以解釋整體療效變異數(shù) (outcome variance ）的21%媒咳，使得整體治療聯(lián)盟對治療成效的影響粹排，比治療方式本身所造成的影響還多Ｖ衷丁（譯注：也就是治療聯(lián)盟對療效的影響甚至高于治療方式的差異涩澡，而前者的影響力主要是來自病患的貢獻(xiàn)。）在這四組病患中坠敷，治療聯(lián)盟與臨床療效的關(guān)系在四組間并無顯著差異妙同。這是第一個顯示出不管是心理治療或藥物治療，治療聯(lián)盟對療效都有相同的影響力的實證研究膝迎。

有關(guān)于治療中輟率的研究粥帚，不論在心理治療或藥物治療，都一致強(qiáng)調(diào)病患的期待會影響中輟率(Freed man et al. 1958限次；Overall and Aronson 1963)芒涡。來到精神科醫(yī)師面前的病患，對治療各自懷有不同的期待卖漫。在第一次會談時费尽，醫(yī)師應(yīng)該找機(jī)會探究病患對治療的期待，以確保與醫(yī)師所決定的治療方向不致差異太大羊始。假如醫(yī)師所認(rèn)為的最佳治療方式與病患預(yù)先設(shè)想的有所抵觸旱幼，則需費(fèi)一番功夫予以衛(wèi)教，說服病患該項治療方式是有效的突委。

近來對于安慰劑效應(yīng)的研究柏卤，在「病患的心理期待」上提供了有趣的觀點冬三。在其中一個研究（ Wager ct al. 2004），受試者涂搽一種被告知是用來止痛缘缚，但實際上并無效力的乳霜勾笆，接著在受試者的手腕處給予會導(dǎo)致疼痛的熱刺激或電刺激；結(jié)果發(fā)現(xiàn)忙灼，那些在尚末受刺激時前額葉皮質(zhì)（prefrontal cortex）的活性已有增加者匠襟，受刺激后在痛覺腦區(qū)的活性也下降最多，主觀報告也是疼痛減少该园；研究者總結(jié)道酸舍，實驗結(jié)果暗示：預(yù)期疼痛緩解與真實的疼痛緩解之間有密切的關(guān)聯(lián)。與前額葉活性相關(guān)的認(rèn)知調(diào)控里初，也許可以讓病患有種預(yù)期疼痛會減少的心理狀態(tài)啃勉。相似地，仔細(xì)針對所開立的藥品給予衛(wèi)教双妨，并同時留意醫(yī)病關(guān)系淮阐，可以提供一個正向期望的情境，有利于減少憂郁的認(rèn)知癥狀刁品。

我們曾經(jīng)一再強(qiáng)調(diào)合作的觀念泣特。藥物治療中也有相類似的觀念，即所謂「參與者開藥」(participanr prescribing ) ( Gutheil 1982)挑随。某些精神科醫(yī)師在開藥時状您，會無意識地轉(zhuǎn)換成一個較權(quán)威的角色，反而造成不遵醫(yī)囑的反效果兜挨。給予病患衛(wèi)教對于建立藥物治療中的治療聯(lián)盟亦有正向影響膏孟，所有病患均應(yīng)被完整告知其所接受藥物的療效與副作用。然而對于急性精神病性患者而言拌汇，與藥物相關(guān)的討論必須等到急性癥狀已獲控制后再進(jìn)行柒桑。

在一個持續(xù)進(jìn)行的心理治療中，考慮再加上藥物治療時噪舀，通常會遭遇特殊形式的遵囑性問題魁淳，譬如以下的例子：

D女士，三十九歲已婚職業(yè)婦女与倡，來向精神科醫(yī)師求診界逛，主訴感覺憂郁、體能變差蒸走、在工作上缺乏滿足感仇奶、有睡眠障礙，并且性欲減低。她對于有人愿意聆聽她說話顯得極度感激该溯。過了幾周岛抄，心理治療也進(jìn)行了數(shù)次之后，D女士開始對治療師產(chǎn)生強(qiáng)烈的信任狈茉。她主動掏心掏肺夫椭，且顯得無比辛酸；她流下大把眼淚氯庆，述說著生命中所遭遇的困難與家庭和工作上所遇到的問題蹭秋。
六周之后，治療師告訴她堤撵，她的癥狀已達(dá)到相當(dāng)嚴(yán)重的程度仁讨，所以他將開立抗憂郁藥給她。治療師寫下處方箋实昨，解釋了可能發(fā)生的副作用洞豁，在送她離開時還叮嚀她要盡快開始服藥。
下周D女士仍依約前來荒给，重復(fù)訴說一遍她的問題丈挟，卻絕口不提藥物的事。當(dāng)治療師問她服藥的情況如何志电，她回答說她一直沒時間去藥房買藥曙咽，但再過幾天就會去買。治療師再次強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡快開始服藥的重要性挑辆。D女士輕輕帶過她未去買藥的問題例朱，并對治療師再三保證她一定會在下次治療前開始服藥。
又一周過去之拨，D女士再度回到會談室茉继，她又一次提到她無法去藥局咧叭。治療師注意到她不愿服藥可能反映出某些尚未明朗的動力因素蚀乔，于是開始探討她不想吃藥的原因。
D女士不太情愿地承認(rèn)菲茬，她非常害怕治療師是因為不想聽到她每次會談時絮絮叨叨的抱怨才要她吃藥吉挣。D女士感覺看到處方就像被告知要「開嘴」。治療師問她過去是否曾經(jīng)有過類似的經(jīng)驗婉弹，她接著說她的父親不善言詞睬魂，在她整個童年與青少年階段，她因不斷抱怨而經(jīng)常被父親責(zé)罵镀赌。D女士注意到自己先生的反應(yīng)與父親如出一轍氯哮，甚且慫恿她找精神科醫(yī)師，如此將不必再聽到她的抱怨商佛。她害怕倘若她對藥物反應(yīng)良好喉钢，治療師將不再為她作心理治療姆打。
治療師告訴她藥物治療與心理治療兩者并不互斥，當(dāng)她服用藥物時肠虽，他仍將繼續(xù)為她作心理治療幔戏。經(jīng)過如上保證，D女士顯得如釋重負(fù)税课，在那次會談之后闲延，她開始規(guī)律服藥。

合并治療

盡管在歷史上心理治療與藥物治療是互相對立的韩玩，合并兩種治療方式卻是臨床精神醫(yī)學(xué)中確立已久的做法垒玲。魯伯斯基等人(Luborsky et al. 1975） 分析了二十六篇合并治療的研究，發(fā)現(xiàn)其中69%顯示找颓，合并治療比單一心理治療或單一藥物治療都來得有效侍匙。少數(shù)分析取向的臨床工作者仍擔(dān)憂藥物可能會干擾心理治療的進(jìn)程，在針對美國精神分析學(xué)會(American Academy of Psychoanalysis ）治療師的一項調(diào)查中叮雳，90%的回援者報告說他們亦同時開立藥物處方 ( Normand and Bluestone 1986）想暗；另一項美國哥倫比亞大學(xué)的研究報告（Roose and Stern 19g5）則顯示，合并藥物與精神分析治療的個案帘不，占所有精神分析機(jī)構(gòu)督導(dǎo)訓(xùn)練總個案數(shù)的 29%说莫，顯示出藥物治療不再被視為干擾新進(jìn)分析師認(rèn)證的影響因子。

現(xiàn)今寞焙，問題不在于合并藥物治療與心理治療是否有好處储狭，而是怎樣合并是最有助益的(Gabbard and Bartlett 1998; Gabbardand Kay 2001）。兩者組合的方式有無限可能捣郊，同理辽狈，病患對于藥物加上心理治療也有各式各樣的反應(yīng)。某些病患會覺得心理治療已經(jīng)讓位給藥物呛牲，治療師不再對他們懷抱希望(Roose and Stern 1995）刮萌，另外一些病患則覺得藥物幫助他們從治療中獲益更多。通常病患對藥物與心理治療之相對貢獻(xiàn)的認(rèn)知娘扩，是恰恰與治療師相反的着茸。當(dāng)精神分析加上SSRI (Solomon 1995）時，病患相信治療師會認(rèn)為藥物的正向效果主要是心理作用的影響琐旁；相較之下涮阔，病患自己卻認(rèn)為藥物效果的90%都是藥理作用的結(jié)果。

臨床工作者在合并兩種治療取向時灰殴，必須留意潛藏在雙重角色里的「雙模式關(guān)聯(lián)性」（bimodal relaredness)(Docherry er al. 1977）敬特。必須同時看待病患為受苦的人以及一個生病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，前者需要一種同理的、主觀的介入伟阔，后者則是需要一種客觀的尸变、醫(yī)學(xué)模式的介入。臨床工作者必須要能夠在這兩種模式間游刃有余减俏，并需留意兩種模式在切換時對病患造成的沖擊召烂。

精神科醫(yī)師在合并心理治療與開立藥物時，可能會困惑于要如何技巧性地在心理治療的情境下娃承，提出藥物的議題（Gabbard and Kay 2001)奏夫，然而，技巧策略無法被化約成食譜一般的工作指引历筝。對某些病患而言酗昼，討論藥物問題可以當(dāng)作對心理治療的阻抗；對其他病患而言梳猪，偏重精神動力學(xué)的內(nèi)容以轉(zhuǎn)移治療師注意力的同時麻削，恰可完全回避去談?wù)撆c藥物相關(guān)的議題，比如像性功能方面的副作用等這類難以啟齒的疑慮春弥。對一些病患來說呛哟，某幾次治療最好在會談一開始即碰觸藥物的議題，對另一些病患來說匿沛，在會談最后留下五分鐘討論藥物恐怕才是較好的作法扫责；還有一些病患，藥物的議題需與心理治療的主題交織進(jìn)行逃呼，在整個療程中交錯接連地完成鳖孤。

生物學(xué)與精神動力學(xué)在基礎(chǔ)上是彼此相容的，兩者聯(lián)姻的證據(jù)是愈來愈多臨床治療同時結(jié)合了藥物治療與心理治療抡笼。由于在兩種取向之間苏揣，聯(lián)結(jié)不同觀念的橋梁正在搭建，現(xiàn)階段的臨床實務(wù)大多仰賴經(jīng)驗的累積推姻。如同在所有的精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域平匈，首要原則必須是幫助病患，而不應(yīng)淪為個人理論偏見之附庸拾碌。

節(jié)選自《動力取向精神醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用與實務(wù)》（格林·嘉寶醫(yī)師 著）