江門市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 張鵬
病史介紹
患者男性，56歲秕铛，開(kāi)平人棒假，于2018.11.9入住江門中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科条辟。
主訴：反復(fù)頭痛、頭暈袭祟、發(fā)熱1周验残。
現(xiàn)病史：
- 患者入院1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以雙側(cè)顳葉疼痛為主，呈爆炸樣疼痛您没，發(fā)作時(shí)間不定時(shí)鸟召，咳嗽時(shí)加重，感難以忍受氨鹏，伴頭暈欧募，頭昏昏沉沉感，并發(fā)熱仆抵，體溫最高38.3℃跟继，無(wú)畏光、流淚镣丑，無(wú)惡心舔糖、嘔吐，無(wú)肢體麻木莺匠、乏力金吗，無(wú)眼花，無(wú)耳鳴趣竣、聽(tīng)力下降摇庙，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT未見(jiàn)特殊異常遥缕，予止痛處理卫袒，癥狀不能緩解，仍反復(fù)出現(xiàn)单匣，遂到我院門診就診夕凝，測(cè)血壓高達(dá)180/？mmHg户秤，今為求進(jìn)一步診治收入神經(jīng)內(nèi)科迹冤。
- 起病以來(lái)，患者精神稍倦虎忌，胃納尚可，睡眠欠佳橱鹏，平素性格稍急躁膜蠢，有咳嗽，無(wú)咳痰莉兰，無(wú)胸悶挑围、心悸，無(wú)進(jìn)食嗆咳糖荒、吞咽困難杉辙，無(wú)腹痛、腹脹捶朵，無(wú)雙下肢浮腫蜘矢，二便如常狂男，體重?zé)o明顯改變。
既往史及個(gè)人史：
既往有“高血壓”品腹、“膽囊息肉”等病史岖食，長(zhǎng)期吸煙、喝酒舞吭。
入院體查：
BP 151/97mmHg泡垃，神志清晰，查體合作羡鸥，構(gòu)音清晰蔑穴，對(duì)答切題，記憶力惧浴、定向力存和、計(jì)算力正常。雙側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如赶舆，無(wú)震顫哑姚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm芜茵，對(duì)光反射靈敏叙量，雙側(cè)額紋，鼻唇溝對(duì)稱九串，雙側(cè)聽(tīng)力對(duì)稱绞佩，雙側(cè)軟腭提升有力，咽反射靈敏猪钮，伸舌居中品山。未見(jiàn)共濟(jì)失調(diào)，深淺感覺(jué)對(duì)稱烤低。四肢肌力Ⅴ級(jí)肘交，肌張力、腱反射正常扑馁。頸尚軟涯呻，布氏征（－），克氏征（－）腻要，雙側(cè)巴氏征（±）复罐。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音雄家，心律齊整效诅，腹平軟。
輔助檢查：
院外頭顱CT(2018.11.08)：未見(jiàn)明顯異常，鼻咽頂后壁增厚乱投，請(qǐng)結(jié)合各分析咽笼。雙側(cè)篩竇炎癥。
入院診斷為：
- 頭痛篡腌、發(fā)熱褐荷、頭暈查因：中樞感染？
- 高血壓病嘹悼。
入院完善檢查：
11.9 腰穿壓力約為 195毫米水柱叛甫。
腦脊液常規(guī)： WBC(有核細(xì)胞數(shù)) 99×10^6/L，腦脊液生化提示CL-115.2mmol/L杨伙，GLUC 4.62mmol/L其监，蛋白1674mg/L。
血常規(guī)：WBC 8.12×10^9/L限匣，GR 89.5%抖苦，Hb 139g/L，PLT 154×10^9/L米死。
肝功能：ALT 131IU/L锌历，AST 55IU/L，TSH-3 0.280mIU/L峦筒，糖化血紅蛋白 6.4%究西，余生化、凝血機(jī)制物喷、肌鈣蛋白卤材、腫瘤標(biāo)志物、感染系列峦失、甲流病毒檢測(cè)扇丛、肥達(dá)氏+外斐氏等未見(jiàn)特殊異常。
腦電圖：中度不正常尉辑。
腹部彩超：左腎囊腫帆精。
心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。
治療方案
經(jīng)予更昔洛韋+哌拉西林舒巴坦抗病毒隧魄、抗感染实幕，同時(shí)護(hù)肝、護(hù)胃堤器、鎮(zhèn)痛及對(duì)癥支持治療，患者仍反復(fù)高熱末贾、頭痛闸溃，11.12早上出現(xiàn)血氧飽和度下降，SpO2 87～90%左右，精神轉(zhuǎn)差辉川，急查血?dú)夥治鎏崾尽?型呼吸衰竭”表蝙，（PH 7.48，PaO2 58.9mmHg乓旗，PaCO2 34.3mmHg府蛇，Be 3.3）。轉(zhuǎn)入ICU予氣管插管屿愚、機(jī)械通氣治療汇跨，模式VC-SIMV 頻率15次/分，氧濃度100％妆距，支持壓力15cmH2O穷遂，PEEP 10cmH2O，潮氣量450ml娱据。
轉(zhuǎn)入體查：
T 36.6℃蚪黑，HR 115次/分，R 20次/分中剩，BP 153/96mmHg忌穿，神志稍嗜睡，呼之可應(yīng)结啼。右側(cè)背部肩甲下有一黑色焦痂掠剑，約5*3mm大小。雙眼結(jié)膜充血妆棒，雙側(cè)瞳孔正圓等大澡腾，D=2.5mm，對(duì)光反射靈敏糕珊，伸舌居中动分，頸肌抵抗，雙肺呼吸音粗红选，可聞及少量濕啰音澜公。HR 115次/分，律齊喇肋，未聞及病理性雜音坟乾。腹平軟，全腹無(wú)壓痛蝶防、反跳痛甚侣，腸鳴音正常。四肢尚可自主活動(dòng)间学，肌力約4級(jí)殷费，雙側(cè)巴氏征（+）印荔。
11.12胸部CT平掃+肺CTA：1、雙肺動(dòng)脈CTA成像未見(jiàn)明顯異常详羡。2仍律、慢性支氣管炎，肺氣腫实柠，雙肺感染水泉，伴少量胸腔積液，雙下肺局部含氣不全窒盐。
臨床分析
病史特點(diǎn)：1草则、患者中年男性，因發(fā)熱登钥、頭痛入院畔师，查體：神志清，查體合作牧牢，頸肌抵抗看锉，右側(cè)背部肩甲下有一黑色焦痂，約5*3mm大小塔鳍。四肢尚可自主活動(dòng)伯铣，肌力約4級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）轮纫。腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)稍高腔寡，蛋白高，頭顱CT未見(jiàn)異常掌唾。2放前、治療過(guò)程中仍反復(fù)發(fā)熱，最高39℃糯彬，逐漸出現(xiàn)呼吸困難凭语、血氧飽和度下降，胸部CT明顯雙肺多發(fā)滲出灶撩扒，雙下肺實(shí)變似扔，肺動(dòng)脈CTA正常，但血常規(guī)白細(xì)胞正常搓谆，以中性粒細(xì)胞為主炒辉。
因此考慮：
- 中樞感染：病毒性腦炎？ 患者有前驅(qū)“感冒”史泉手，神經(jīng)系統(tǒng)查體：頸肌抵抗黔寇，四肢尚可自主活動(dòng)，肌力約4級(jí)斩萌，雙側(cè)巴氏征（+）缝裤。頭顱CT未見(jiàn)異常状囱。根據(jù)腦脊液檢查提示細(xì)胞數(shù)稍高，蛋白高倘是，考慮病毒性腦炎可能性大。
- 重癥肺炎：病毒性肺炎袭艺？ 患者有前驅(qū)“感冒”史搀崭，血常規(guī)白細(xì)胞正常，血?dú)馓崾?型呼吸衰竭猾编。胸部CT明顯雙肺多發(fā)滲出灶瘤睹，雙下肺實(shí)變〈鸪考慮患者存在病毒性腦炎轰传，可能同時(shí)存在病毒性肺炎。
- 恙蟲(chóng)脖衿病：患者反復(fù)發(fā)熱获茬，在右側(cè)背部肩甲下有一黑色焦痂，約5*3mm大小倔既，而且存在多臟器功能損傷（腦炎恕曲、肺部ARDS、肝）渤涌。雖外斐氏試驗(yàn)陰性佩谣，仍不能排除。
- 非感染性疾彩蹬睢：患者反復(fù)高熱茸俭，需鑒別結(jié)締組織病及腫瘤，但相關(guān)檢查并不支持安皱。
進(jìn)一步檢查调鬓、診治過(guò)程和治療反應(yīng)
- 11.12轉(zhuǎn)入ICU，考慮診斷：1练俐、中樞感染：病毒性腦炎袖迎？ 2、重癥肺炎腺晾，重度ARDS 3燕锥、恙蟲(chóng)病悯蝉？ 4归形、高血壓病。治療使用阿昔洛韋+奧司他韋抗病毒鼻由，拉氧頭孢抗細(xì)菌暇榴，多西環(huán)素抗恙蟲(chóng)聯(lián)合治療厚棵，同時(shí)予呼吸機(jī)保護(hù)性通氣策略，護(hù)胃蔼紧、抗炎婆硬、控制血糖血壓、器官保護(hù)及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療奸例。
-
考慮患者中樞感染及重癥肺炎彬犯，予行感染病原高通量基因檢測(cè)回復(fù)：
11.14 腦脊液
11.14 腦脊液
11.14 肺泡灌洗液：未發(fā)現(xiàn)病原菌序列。
- 根據(jù)病原高通量基因檢測(cè)結(jié)果查吊，考慮患者為恙蟲(chóng)病感染引起多臟器功能損害谐区，予停用抗病毒治療，保留拉氧頭孢抗細(xì)菌逻卖，多西環(huán)素抗恙蟲(chóng)聯(lián)合治療宋列，其余治療同前。
- 患者病情逐漸好轉(zhuǎn)评也，體溫下降炼杖、血象正常，氧合好轉(zhuǎn)仇参，11.16及11.19痰培養(yǎng)提示泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)嘹叫，考慮為定植菌，未予調(diào)整抗感染方案诈乒，呼吸機(jī)治療9天于11.21順利脫機(jī)拔管罩扇，11.23轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。
體溫圖
炎癥指標(biāo)
氧合指標(biāo)
最后診斷：
1怕磨、恙蟲(chóng)参辜ⅰ；2肠鲫、重度ARDS员帮；3、多臟器功能障礙綜合征（腦导饲、肺捞高、肝、腎）渣锦；4硝岗、高血壓病。
診斷依據(jù)：中年男性袋毙，反復(fù)頭痛型檀、頭暈、發(fā)熱1周听盖。右側(cè)背部有典型皮膚焦痂胀溺，出現(xiàn)多臟器功能障礙（腦裂七、肺、肝仓坞、腎）背零，雖白細(xì)胞不高、PCT輕度升高无埃、外斐試驗(yàn)陰性捉兴，但腦脊液病原高通量測(cè)序見(jiàn)較多恙蟲(chóng)病東方體核酸序列數(shù)，同時(shí)對(duì)多西環(huán)素治療效果好录语，故本病診斷可以明確。
經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)：
本例病例以發(fā)熱禾乘、頭痛癥狀入院澎埠，查體有頸抵抗，雙側(cè)巴氏征（+）始藕，腦脊液檢查類似病毒性腦炎表現(xiàn)蒲稳，因此容易誤診為病毒性腦炎；
本例病例并發(fā)嚴(yán)重ARDS及MODS伍派，檢驗(yàn)白細(xì)胞江耀、PCT不高，雙肺多發(fā)感染灶及雙下肺實(shí)變诉植，因此容易誤診為病毒性肺炎祥国；
本例患者皮膚焦痂在右側(cè)背部，非常見(jiàn)部位腋窩晾腔、外生殖器和肛周等舌稀，而且入院外斐試驗(yàn)陰性，容易導(dǎo)致漏診恙蟲(chóng)病灼擂；
4.一般恙蟲(chóng)病患者皮膚焦痂比較典型壁查，但被蟲(chóng)咬部位較為隱秘，需認(rèn)真細(xì)致檢查剔应，一旦發(fā)現(xiàn)典型焦痂睡腿，可經(jīng)驗(yàn)性使用多西環(huán)素抗蟲(chóng)治療。多西環(huán)素是治療恙蟲(chóng)病的首選藥物峻贮，療程7-15天席怪；
在不明原因發(fā)熱病例，查找感染源可使用病原體高通量基因測(cè)序檢查幫助臨床明確診斷月洛；
恙蟲(chóng)病屬于立克次體何恶，患者被叮咬后，立克次體在人體局部繁殖嚼黔，然后進(jìn)入血流细层，到達(dá)各器官組織惜辑，其基本病理改變是引起廣泛的小血管炎，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎疫赎、血管炎和血管周圍炎盛撑，使實(shí)質(zhì)器官充血水腫，細(xì)胞變性以及灶性壞死捧搞，各器官出現(xiàn)不同程度的損害抵卫。同時(shí)，立克次體被吞噬細(xì)胞吞噬溶解胎撇，其裂解產(chǎn)物可作為一種變應(yīng)原介粘，引起機(jī)體超敏反應(yīng)，加速加重器官損傷晚树，最后造成器官功能障礙姻采。如不及時(shí)救治，合并多器官功能衰竭爵憎，預(yù)后極差慨亲。
