一個螺絲松了,災難隨之而來

在溝通上面,非常重要的信息猪勇,不適合電話溝通,適合將它打印出來,然后讓對方看到.你所表達的意思.
這么說是有原因乡革?因為之前看過一個例子.

  • 在移植器官領域.通常醫(yī)院需要的器官并不一定在本地,有一些是異地跨省的摊腋,一定會派一個人員叫協(xié)調(diào)員沸版,去了解,所需要捐獻器官的人的身體情況情況.
  • 然后協(xié)調(diào)員跑到檢驗尸體的醫(yī)院去了解清楚兴蒸,捐獻器官者的身體情況之后视粮,把這個信息傳遞給.需要這個器官的醫(yī)院的主治醫(yī)生.主治醫(yī)生根據(jù)情況作出決定是否要立馬做手術,進行器官移植.

在這方面發(fā)生了重大的醫(yī)療事故的橙凳,就有一個在臺灣大學附屬醫(yī)院事情是發(fā)生在2011年8月23日.為什么我記得那么清楚,因為我查過.看到這件事情是在2013年底蕾殴,我記得在晚上看南方都市報笑撞,有這么一個豆腐塊的新聞.新聞的大概意思是

臺灣大學醫(yī)學院的某主治醫(yī)生因為在信息源的處理方面失誤導致的醫(yī)療事故被罰款多少錢,然后被停職了.

后面钓觉,在趁著自己沒上班茴肥,那就坐在電腦前,詳細的了解荡灾,到底是什么回事瓤狐,到底發(fā)生了什么事?現(xiàn)在回過頭來看批幌,那是站在上帝的視野來看這件事础锐。
整個事情經(jīng)過是這樣的

臺灣某男子跳樓身亡,父母出于好意,決定將孩子的器官捐獻出去,
尸體荧缘,被送到了臺灣大學附屬醫(yī)院的醫(yī)院做身體檢查郁稍,看是否有有沒有各種重大的疾病.臺灣大學附屬醫(yī)院的醫(yī)檢師檢查出來的結果,馬上匯報給醫(yī)院的協(xié)調(diào)員.然后協(xié)調(diào)員再把這個信息傳遞給主治醫(yī)生.

主治醫(yī)生根據(jù)協(xié)調(diào)員胜宇,所提供的信息判斷耀怜,這個捐獻器官,沒有什么重大疾病立馬通知需要做移植手術的病人做手術.

但關鍵問題就在這里桐愉,協(xié)調(diào)員在同醫(yī)院檢師電話中竟然聽錯了财破。

此處引用新聞稿

“血液檢測艾滋病的結果是reactive(陽性)”,臺大醫(yī)院的醫(yī)檢師在第一時間撥打電話从诲,向臺大醫(yī)院器官捐贈移植小組的協(xié)調(diào)師回報結果左痢,但協(xié)調(diào)師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外系洛,醫(yī)檢師還依照器官捐贈的標準作業(yè)流程(SOP)俊性,將檢驗報告以電子文檔的方式,傳送給臺大醫(yī)院負責器官移植的團隊描扯。

器官移植團隊沒有來得及再次確認定页。因為有五位患者,已經(jīng)在醫(yī)院等候多時绽诚。

這具尸體所捐獻的器官典徊,心肝脾肺腎,分別移植到不同的需要相應器官的人身上.

移植手術在24號完成.26號臺灣大學附屬醫(yī)院的主治醫(yī)生回來上班了恩够,那份身體檢查報告送過來他所在的醫(yī)院.安靜的放在他的辦公桌上.看了這份檢查報告.主治醫(yī)生這時候才開始出冷汗.
因為他看到HIV那一欄是陽性.

  • 這時主治醫(yī)生才想起來卒落,在切除這個尸體的心臟的時候噴了一堆的血.
  • 參與這個手術的醫(yī)生和護士得到確實的消息,他們參與的手術是一個含有艾滋病病毒的攜帶者蜂桶,他們的心里也有很大的壓力恐慌.
  • 手術很成功儡毕,每個做移植手術的病人來講,啊...終于有救了.有新的器官移植到自己身上,拿錢換命.又可以多活幾年扑媚,繼續(xù)看看這個美好的世界.
    如果他們聽到這個消息
    前兩天做手術腰湾,移植的那個器官帶有艾滋病病毒贾费,那個移植的器官,現(xiàn)在已經(jīng)在你的體內(nèi)了.

身為當事人檐盟,每個人聽到這種事情褂萧,都會感到很憤怒,很恐怖,感到很瘋狂,感到這個事情太瘋狂了葵萎,怎么回事导犹,艾滋病攜帶者的器官突然間到了自己的體內(nèi),醫(yī)生干什么的.醫(yī)院干什么的.接下來是驚恐和害怕羡忘,因為擔心這會谎痢,導致自己也是艾滋病攜帶者.

后面主治醫(yī)生在回想自己的操作流程,他也是特別謹慎的.
在同協(xié)調(diào)員確了這個捐贈器官是hiv陰性.他自己也感到很擔心.還特地到醫(yī)院的系統(tǒng)里面查詢卷雕,這個尸體hiv是否真的是陰性.確認無誤之后才作出決定立馬做手術.

此處引用了新聞稿

成大醫(yī)院則在震驚之余強調(diào):“我們到‘衛(wèi)生署’的器官捐贈中心做二度確認時节猿,發(fā)現(xiàn)臺大醫(yī)院登錄在器捐中心資料顯示,捐贈者是‘艾滋陰性’反應漫雕”踔觯”器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應的錯誤資料,始終沒有被發(fā)現(xiàn)并及時更正浸间。

退一萬步講.那對夫妻決定捐贈他兒子尸體的太雨,知道他兒子是同性戀。但....對自己兒子的生活作風也并不了解.出于好意讓自己的兒子的器官能夠捐給需要的人.

那這個醫(yī)療事故帶來的就是患者同醫(yī)院打官司魁蒜,結果下來就是醫(yī)院敗訴.在法官內(nèi)容里面有這么一條

主治醫(yī)生有責任在第一時間向尸體所在地的醫(yī)院的檢驗科要一份,這具尸體的檢查報告.事情緊急可以通過傳真把這份檢驗報告?zhèn)鬟^去給主治醫(yī)生看.

法官講了這段內(nèi)容,我之前一直在另外一篇文章《賣家優(yōu)勢》也說過.

  • 要去核查信息源.從源頭產(chǎn)生的信息是否同賣家所提供的信息是一致的.
  • 賣家提供的信息,就是協(xié)調(diào)員電話里提供的信息.
  • 信息的源頭囊扳,就是尸體所在醫(yī)院檢驗科的檢驗報告.

在新聞稿的這一段也講了,怎么去避免這樣的事情再次發(fā)生兜看。

“衛(wèi)生署”正式發(fā)文給各醫(yī)院锥咸,要求執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)院新增兩道作業(yè)程序,要求采驗器官捐贈者的醫(yī)院细移,在告知協(xié)調(diào)師檢驗結果的時候搏予,要有“口頭復誦”機制,還要用傳真或掃描的方式葫哗,把檢驗結果傳送給負責執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)療院所缔刹,以免出錯。

之前在寫一篇文章《原則》也講過,從別人慘痛的失敗慘痛的教訓中劣针,去反思得出一些原則,在生活中遵守這些原則就可以保護自己.

從這里就可以得到這么一個原則

  • 不能別人講什么就信什么,要去核查信息源是否他所提供的信息是否一致.
  • 確保自己根據(jù)的是事實作出決定.很多事情會阻礙我們?nèi)フJ清事實亿扁,不去確認一些東西捺典。就匆匆忙忙作出決定。

這是新聞稿原文

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