1概念：一種減少錯(cuò)誤的系統(tǒng)思維。
2主要思想：組織活動(dòng)可以分為不同層面悯辙，每個(gè)層面都有漏洞，當(dāng)不安全因素像一個(gè)不間斷的光源迎吵，剛好能透過所有這些漏洞時(shí)躲撰，事故就會(huì)發(fā)生。這些層面疊在一起击费，猶如有孔奶酪疊放在一起拢蛋，所以被稱為瑞士奶酪模型。
3.應(yīng)用：一個(gè)完全沒有錯(cuò)誤的世界蔫巩，就好像沒有洞的奶酪一樣谆棱】煅梗可在真實(shí)的世界里，把奶酪切成薄片垃瞧，每一層薄片都有許多洞蔫劣，這些洞就是發(fā)生錯(cuò)誤的管道。如果所犯的錯(cuò)誤只是穿透一層个从，就不會(huì)被注意到或是造成什么影響脉幢。如果這個(gè)錯(cuò)誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機(jī)制，就會(huì)造成大災(zāi)難嗦锐。這個(gè)模型適用于所有會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤造成致命后果的領(lǐng)域嫌松。
4案例：20世紀(jì)90年代，美國的一位醫(yī)生在忙亂中錯(cuò)將乙醚當(dāng)氧氣輸給病人意推，造成病人當(dāng)場死亡豆瘫。病人家屬很不滿，對(duì)醫(yī)生提出指控菊值。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)出面解釋說：“這不是醫(yī)生的錯(cuò)外驱，問題是由乙醚接頭與氧氣接頭可以通用造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯(cuò)腻窒，這是醫(yī)院的管理有問題昵宇。”病人家屬表示理解儿子，放棄了對(duì)醫(yī)生的指控瓦哎。
通過這個(gè)案例，全美的氧氣插管接頭從此均換成了專用接頭柔逼。這樣蒋譬，醫(yī)生即使在慌亂的搶救中抓錯(cuò)了氧氣插管也無妨，因?yàn)槟鞘遣宀贿M(jìn)去的愉适，從此犯助，全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。
在中國维咸，將氯化鉀當(dāng)氯化納進(jìn)行靜脈推注而造成病人死亡的案例剂买，就重復(fù)發(fā)生過多起，發(fā)生后就將藥師和護(hù)士抓起來判刑癌蓖。其實(shí)瞬哼，要防止類似悲劇繼續(xù)發(fā)生是很容易做到的，只要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝做個(gè)醒目的區(qū)分就行了租副。但我國就是沒有人要求廠家做這方面的改進(jìn)坐慰，致使類似悲劇不斷重復(fù)發(fā)生。
5.案例分析：假如用瑞士奶酪模型進(jìn)行事故分析用僧，那么分析過程將接近下圖：
瑞士奶酪模型告訴我們结胀，我們犯的大部分錯(cuò)誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生两残，除非我們犯了一連串的錯(cuò)誤。所以在我們犯下一個(gè)錯(cuò)誤的時(shí)候把跨，冷靜下來人弓，也許就能避免更多的連鎖錯(cuò)誤。
如果真的發(fā)生最壞的結(jié)果着逐，那么一定有一系列錯(cuò)誤需要我們找出來修補(bǔ)崔赌，務(wù)必要找到系統(tǒng)里面的隱性失誤。
