桑給巴爾醫(yī)療衛(wèi)生不完全報(bào)告（中）
——一個(gè)援外醫(yī)生眼中的桑給巴爾
（二）鏡下觀
我在納茲莫加醫(yī)院（下面簡(jiǎn)稱MMH）已經(jīng)工作了5個(gè)月眷蚓，手術(shù)大大小小加起來(lái)100余臺(tái)樣子，門診病人看了1200多人次反番，實(shí)際上這樣的數(shù)字對(duì)于中國(guó)三甲醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)乏善可陳沙热，但卻幾乎是這里泌尿外科的全部工作量了（一些簡(jiǎn)單急診我沒(méi)有參與）。原因很簡(jiǎn)單罢缸，從上文的分析大家已經(jīng)看到篙贸，桑給巴爾最大的公立醫(yī)院、第三級(jí)醫(yī)療中心是沒(méi)有泌尿外科專業(yè)和泌尿外科尫憬科醫(yī)生的爵川。目前我的工作助手是一個(gè)高年資的普外科專科醫(yī)生息楔，大約相當(dāng)于我國(guó)的副主任醫(yī)師年資寝贡，實(shí)際水平相當(dāng)于普外科的高年資主治醫(yī)師，他本人傾向于往泌尿外科專業(yè)發(fā)展值依，已經(jīng)跟著前兩屆中國(guó)醫(yī)療隊(duì)員學(xué)習(xí)了圃泡。還有一個(gè)離職學(xué)習(xí)泌尿外科的住院醫(yī)生目前在武漢協(xié)和醫(yī)院讀書，不知道學(xué)成后會(huì)不會(huì)回來(lái)工作愿险。其他同事反映的現(xiàn)實(shí)也差不多颇蜡，除了少數(shù)科室人手相對(duì)多一些之外，多數(shù)科室都是只有1~2個(gè)醫(yī)生辆亏，中國(guó)醫(yī)生在這里并不是傳說(shuō)中的幫助和指導(dǎo)澡匪，而是實(shí)打?qū)嵉囊痪€工作。下面我就以個(gè)人的視角褒链，根據(jù)我的所見和思考，談?wù)勎已壑械纳＝o巴爾公立三級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)狀吧疑苔。
1甫匹、專科建設(shè)
MMH的現(xiàn)狀是醫(yī)師配備嚴(yán)重不足惦费，尡福科尚未充分發(fā)育。而這里屝狡叮科發(fā)展不良的主要原因不是沒(méi)有病人恍箭，而是沒(méi)有足夠的醫(yī)生！屒剖。科的分化大致仍停留在內(nèi)外婦兒層次上（即我們說(shuō)的二級(jí)學(xué)科）扯夭，大內(nèi)科的三級(jí)岟⒓郑科基本沒(méi)有獨(dú)立，但是一些醫(yī)師已經(jīng)分化了方向交洗，比如和我聯(lián)系比較多的是腎科醫(yī)生Maryam骑科。她的腎科沒(méi)有病房，但是有固定的門診构拳，有一個(gè)相當(dāng)不錯(cuò)的血液透析中心咆爽，這是整個(gè)桑給巴爾（翁古賈島和奔巴島，奔巴沒(méi)有血液透析Ｖ蒙）公立醫(yī)院中唯一的血液透析中心斗埂，有透析機(jī)十余臺(tái)。而我的同事消化科大夫也是只有一個(gè)連胃鏡都學(xué)不會(huì)的低年資助手凫海，他所能開展的工作也基本上僅限于普通的胃鏡和腸鏡檢查呛凶。實(shí)際上這樣的操作在中國(guó)基本上都普及到了高年資住院醫(yī)生。內(nèi)科最大的問(wèn)題是沒(méi)有心臟屟渭睿科把兔，更不用說(shuō)介入心臟病學(xué)了。冠脈造影和支架置入這樣在國(guó)內(nèi)已經(jīng)普及的手術(shù)在這里還不能開展瓮顽。但這里卻有大量的高血壓和心臟病患者需要更進(jìn)一步的治療县好。這個(gè)甚至已經(jīng)成為嚴(yán)重的影響了外科手術(shù)進(jìn)行的原因之一，經(jīng)常出現(xiàn)病人高血壓和心電圖異常停手術(shù)的案例暖混。不過(guò)缕贡，值得一提的是腫瘤科在納茲莫加醫(yī)院倒是獨(dú)立設(shè)制了。而且擁有的床位數(shù)量和病房條件都是相當(dāng)好的拣播。因?yàn)槲页Ｈツ[瘤科會(huì)診晾咪，和科主任兼副院長(zhǎng)的Abrahman保持了良好的私交。他告訴我腫瘤科承擔(dān)了整個(gè)桑給巴爾腫瘤病人的化療贮配，男女老少皆管谍倦。桑給巴爾基本沒(méi)有健康體檢的機(jī)制，腫瘤發(fā)現(xiàn)一般都是晚期泪勒，加之外科手術(shù)條件有限昼蛀，所以最終接受化療的病人相當(dāng)多，關(guān)于這一點(diǎn)在我本屧泊妫科的工作中也深有體會(huì)叼旋。婦科和兒科的情況我了解的不是太多，但是由于泌尿外科醫(yī)生經(jīng)常去新生兒病房會(huì)診出生畸形沦辙，所以對(duì)新生兒科還稍有了解夫植。這里有一個(gè)母嬰中心，把產(chǎn)科和新生兒病房放在一棟建筑里油讯。相比于外科病房详民，新生兒科病房條件還是相當(dāng)不錯(cuò)的延欠，差不多有中國(guó)90年代的水平。新生兒ICU有十幾個(gè)暖箱和監(jiān)護(hù)床位阐斜，醫(yī)生護(hù)士也算專業(yè)衫冻。可以看得出來(lái)谒出，桑給巴爾衛(wèi)生部門在婦幼這一塊的投入還是比較大的隅俘，這也是前文所提到的該國(guó)母嬰死亡率在下撒哈拉地區(qū)保持較低水平的原因吧。
MMH外科的岓栽科化水平也很低为居。只有骨科有相對(duì)完善的建制，腦外科因?yàn)槲靼嘌赖慕?jīng)常性援助也相對(duì)獨(dú)立建制（西班牙醫(yī)生帶全套人馬杀狡、設(shè)備蒙畴、器械在另外一個(gè)樓開展腦外科工作，本院僅有一個(gè)腦外科專業(yè)醫(yī)生）呜象，其他大外科專業(yè)共用男膳凝、女外科病房和小兒外科病房（小兒外科有1~2個(gè)專業(yè)醫(yī)生）。絕大多數(shù)外科醫(yī)生都停留在普外科專業(yè)恭陡，這是因?yàn)槌似胀饪频乓簟⒐强七@里沒(méi)有辦法完成其他大外科專業(yè)的培訓(xùn)（受認(rèn)可的培訓(xùn)），即使中國(guó)的泌尿外科醫(yī)生常年在這里工作和帶教休玩，但是這里仍不是國(guó)家承認(rèn)的泌尿外科屩科培訓(xùn)點(diǎn)，泌尿外科屗┌蹋科醫(yī)生的培訓(xùn)和認(rèn)證必須到坦桑尼亞大陸或是其他（前）英聯(lián)邦國(guó)家完成永部，但是這筆開銷桑給巴爾政府并未覆蓋（據(jù)說(shuō)衛(wèi)生部已經(jīng)計(jì)劃培訓(xùn)專科醫(yī)生呐矾，但要簽訂協(xié)議為公立醫(yī)院服務(wù)）苔埋，而少數(shù)自費(fèi)完成訓(xùn)練的專科醫(yī)生恐怕因?yàn)槭杖氲脑驎?huì)傾向于選擇國(guó)外行醫(yī)或者私立醫(yī)院工作（這是人之常情蜒犯，不應(yīng)做道德批判）组橄。應(yīng)該說(shuō)泌尿外科因?yàn)橹袊?guó)醫(yī)生的常年援助和個(gè)別當(dāng)?shù)蒯t(yī)生的個(gè)人興趣尚能開展工作，而胸心外科在這里就是空白愧薛，能夠處理的也就是簡(jiǎn)單的氣胸，由普外科醫(yī)生插胸管而已衫画，所有胸外科病人只能外轉(zhuǎn)（值得一提的是毫炉，桑給巴爾的外出醫(yī)療也占了其醫(yī)療預(yù)算的不小的開支）。即使是醫(yī)生數(shù)量較多的普外科削罩，所能開展的工作也主要是急腹癥瞄勾、疝氣费奸、體表腫塊、乳房腫瘤进陡，偶爾做一些開放或腹腔鏡膽囊手術(shù)愿阐，其他胃腸腫瘤手術(shù)量不多，不符合三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有的水平趾疚。中國(guó)在這里援建的微創(chuàng)外科中心缨历，因?yàn)楦鞣N原因，能夠開展的工作還不是很多糙麦，運(yùn)行不是很理想（后文會(huì)提及一些原因）辛孵。
2、泌尿外科
目前看起來(lái)赡磅，未來(lái)最有可能完成分化的應(yīng)該是泌尿外科魄缚。目前泌尿外科病房已經(jīng)和男外科病房分開運(yùn)行。我的主要助手已經(jīng)跟著中國(guó)醫(yī)療隊(duì)學(xué)習(xí)了3屆焚廊，能夠獨(dú)立開展一些中等水平的泌尿外科手術(shù)冶匹，腹腔鏡已經(jīng)開始上道了。另一個(gè)在我手下輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)生也顯示出對(duì)泌尿外科的濃厚興趣咆瘟，加上在中國(guó)學(xué)習(xí)的一個(gè)泌尿外科高年資住院醫(yī)生如果能夠回來(lái)嚼隘，以及一個(gè)本院的輔助醫(yī)療人員（AMO）上泌尿科門診并兼管碎石機(jī)（需要培養(yǎng)）。將來(lái)搞疗，這樣的人員配備嗓蘑，再加上中國(guó)援外醫(yī)療隊(duì)的泌尿外科醫(yī)生，基本上可以獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)一個(gè)屇淠耍科了桩皿。
目前這里泌尿外科男床位12張，女病人共用女外科病房幢炸，兒童病人共用小兒外科病房泄隔，還有一個(gè)VIP病房偶爾收一些VIP病人。這里絕對(duì)做到了高速周轉(zhuǎn)宛徊，床位使用的效率非常高佛嬉，這一點(diǎn)其實(shí)是值得我們國(guó)內(nèi)學(xué)習(xí)的。我們的手術(shù)病人絕大部分是術(shù)前一天收入院闸天，他們?cè)谌朐呵霸陂T診完成血液檢查和心電圖等基本術(shù)前檢查暖呕。但也正因?yàn)榇耍３３霈F(xiàn)患者準(zhǔn)備不好苞氮、備血無(wú)法完成湾揽、高血壓沒(méi)有控制等等意想不到的問(wèn)題而停手術(shù)。特別是我星期一的手術(shù)日，因?yàn)橹苣](méi)有尶馕铮科住院醫(yī)生管理霸旗，常常導(dǎo)致病人出現(xiàn)各種問(wèn)題而不能手術(shù)。我常開玩笑說(shuō)周一的手術(shù)日就是一個(gè)“玩笑”戚揭。泌尿外科男病房有專門的護(hù)士诱告，術(shù)后住院時(shí)間很短。一般開放前列腺剜除3天出院民晒，腎癌根治開放的3天出院精居，腹腔鏡的2天出院，腎盂或輸尿管切開取石4天出院镀虐。泌尿科普通病人的平均住院時(shí)間在5天以內(nèi)箱蟆，因此12張男性床位完全滿足需要，床位使用率尚不足80%刮便。但是病房管理仍存在很多問(wèn)題空猜，主要原因還是專科人手不足（包括醫(yī)療和護(hù)理）恨旱、水平不夠以及責(zé)任心欠佳（舉一個(gè)小例子辈毯，膀胱沖洗常常是已經(jīng)滴完了，病人搜贤、家屬谆沃、醫(yī)生、護(hù)士都不知道仪芒，我問(wèn)起來(lái)面面相覷唁影，好在目前還沒(méi)出什么大事）。
泌尿外科的主要問(wèn)題是設(shè)備的不足掂名。泌尿外科和心臟科一樣据沈，是設(shè)備和耗材高依賴的專科饺蔑，因此在目前MMH的經(jīng)費(fèi)狀況下運(yùn)行欠佳锌介，尚未實(shí)現(xiàn)“現(xiàn)代化”。我以結(jié)石治療為例來(lái)說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題猾警。結(jié)石是桑給巴爾泌尿外科第二多見的病種孔祸，僅次于前列腺增生。這里的泌尿系結(jié)石發(fā)病年齡多樣发皿，既有兒童的膀胱結(jié)石和腎結(jié)石崔慧，也有成人的腎和輸尿管結(jié)石，還有老年人的前列腺增生合并膀胱結(jié)石穴墅，除了數(shù)量多惶室，結(jié)石復(fù)雜度也高匣屡，常可遇見需要二次手術(shù)（甚至多次手術(shù)）的患者拇涤。前列腺增生這里尚有藥物治療，也可以做電切（目前鏡子壞了誉结，私立醫(yī)院也可以做）鹅士、開放手術(shù)，這些都不算太大的問(wèn)題惩坑。但是結(jié)石的問(wèn)題就比較突出了掉盅。我們知道，腔內(nèi)泌尿外科在國(guó)內(nèi)已經(jīng)成功開展了30多年以舒，到現(xiàn)在95%的結(jié)石已經(jīng)不需要開放手術(shù)治療趾痘。但是在這里，除了28期醫(yī)療隊(duì)捐贈(zèng)的膀胱碎石鉗蔓钟，這里缺乏一切腔內(nèi)治療的手段永票，幾乎所有結(jié)石都只能開放或腹腔鏡手術(shù)。這有三個(gè)問(wèn)題滥沫，第一對(duì)于較小的結(jié)石侣集，沒(méi)有辦法做體外沖擊波碎石，開刀有不值得兰绣，只能等待世分，處理非常尷尬。雖然有中國(guó)捐贈(zèng)的2臺(tái)碎石機(jī)缀辩，但是幾年來(lái)一直沒(méi)有使用臭埋。缺乏工程師的維護(hù)和缺少專業(yè)碎石機(jī)操作醫(yī)生是主因，碎石機(jī)老舊是次要原因臀玄。第二瓢阴、對(duì)于結(jié)石復(fù)發(fā)不可能一次又一次的開刀手術(shù)。我們知道二次手術(shù)已經(jīng)比較困難镐牺，如果三次炫掐、四次手術(shù)恐怕沒(méi)有哪個(gè)泌尿科醫(yī)生喜歡嘗試，這對(duì)病人也是風(fēng)險(xiǎn)極大的事情睬涧。第三募胃、后面來(lái)的國(guó)內(nèi)醫(yī)生恐怕已經(jīng)很難勝任開放的結(jié)石手術(shù)（包括我自己，有時(shí)也是邊學(xué)邊做）畦浓，因?yàn)樵趪?guó)內(nèi)這個(gè)手術(shù)方式已經(jīng)太少做了痹束。
但是換個(gè)角度看，這里想開展腔內(nèi)泌尿外科路還很長(zhǎng)很長(zhǎng)讶请。腔內(nèi)泌尿外科祷嘶，除了需要各種內(nèi)鏡（膀胱鏡屎媳、電切鏡、輸尿管鏡论巍、腎鏡是基礎(chǔ)版）烛谊，需要配備鈥激光或者氣壓彈道碎石系統(tǒng)（但這些設(shè)備除了價(jià)格高，還需要密集的維護(hù)嘉汰，這里很難做到）丹禀，還需要各種各樣的導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞋怀，光纖等耗材双泪。維護(hù)這些對(duì)于中國(guó)的縣醫(yī)院都稍有壓力，而在這里的衛(wèi)生投入下我個(gè)人感覺希望非常渺茫密似，盡管我已經(jīng)向他們醫(yī)院提出了設(shè)備申請(qǐng)焙矛。除了硬件設(shè)施，人員的專業(yè)培訓(xùn)更為重要残腌，否則村斟，腔內(nèi)手術(shù)造成的并發(fā)癥對(duì)患者的傷害恐怕比開放或腹腔鏡手術(shù)更大（后者最多結(jié)石殘留甚或取不出來(lái)，但腔內(nèi)手術(shù)做的不好可能有嚴(yán)重的輸尿管撕脫抛猫、大出血邓梅、嚴(yán)重尿源性感染）。缺乏泌尿外科培訓(xùn)體系直接的制約了當(dāng)?shù)蒯t(yī)生泌尿內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)和開展邑滨。按照他們的規(guī)定日缨，腔內(nèi)泌尿外科必須在完成普通泌尿外科培訓(xùn)后才能進(jìn)行，所以我的住院醫(yī)生都不做膀胱鏡掖看！要知道匣距，這個(gè)操作在國(guó)內(nèi)是臨床研究生的基本功，我們科的研究生甚至在畢業(yè)時(shí)可以完成輸尿管鏡下的簡(jiǎn)單碎石哎壳。
3毅待、設(shè)備和耗材
臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天對(duì)設(shè)備和材料的依賴度越來(lái)越高。在MMH归榕，醫(yī)院管理層和醫(yī)生多多少少都知道現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向尸红，也確實(shí)在能力范圍內(nèi)添置了不少設(shè)備，比如新CT機(jī)刹泄。MR室的硬件水平達(dá)到了目前國(guó)內(nèi)縣醫(yī)院的水準(zhǔn)外里，相當(dāng)不錯(cuò)，我的放射科同事在那里開展了非常好的工作特石。新的眼科中心也即將啟用盅蝗，據(jù)說(shuō)條件也相當(dāng)好。但是盡管如此姆蘸。MMH仍與一個(gè)三級(jí)多尪漳科會(huì)診中心醫(yī)院的要求相去甚遠(yuǎn)芙委。
我最常打交道的還是中心手術(shù)室。據(jù)說(shuō)狂秦，這個(gè)的手術(shù)室的硬件和中國(guó)改革開放初期縣醫(yī)院的水平相當(dāng)（只能是據(jù)說(shuō)灌侣，我也沒(méi)見過(guò)那時(shí)的縣醫(yī)院）。但是裂问，我的使用體驗(yàn)是顶瞳，雖然看上去破舊，多數(shù)設(shè)備還是可用的愕秫。其中2號(hào)手術(shù)間是我們泌尿外科的主手術(shù)間。這里的空調(diào)系統(tǒng)焰络、無(wú)影燈戴甩、內(nèi)鏡系統(tǒng)、腔鏡系統(tǒng)闪彼、氣腹機(jī)甜孤、手術(shù)床都稱得上是全院最好的了。腹腔鏡的操作器械和能量設(shè)備（單極電刀和超聲刀）都有畏腕。就連麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀也是幾個(gè)手術(shù)間最好的一套缴川。這個(gè)手術(shù)間正是中國(guó)江蘇援外醫(yī)療隊(duì)捐建的，一直以來(lái)是普外科描馅、泌尿外科和婦產(chǎn)科腹腔鏡的唯一手術(shù)間把夸，也就是微創(chuàng)外科中心。
但是手術(shù)室最大的問(wèn)題還是設(shè)備維護(hù)不佳和耗材嚴(yán)重不足恋日，這也是MMH的普遍問(wèn)題。這里我只舉一個(gè)有趣的例子嘹狞，有一次一個(gè)德國(guó)學(xué)生和我聊天時(shí)興奮的告訴我岂膳，他發(fā)現(xiàn)這里有幾臺(tái)監(jiān)護(hù)儀是瑞典捐贈(zèng)的，上面顯示瑞典語(yǔ)磅网，這里的醫(yī)生不會(huì)調(diào)谈截，也就不會(huì)用。后來(lái)他把它們?cè)O(shè)置成了英語(yǔ)涧偷，現(xiàn)在這些監(jiān)護(hù)儀可以用了簸喂。這個(gè)有趣的例子說(shuō)明，這里其實(shí)接受了不少國(guó)家的援助燎潮，但是許多設(shè)備卻沒(méi)有得到充分的利用娘赴，或者使用后得不到良好的保養(yǎng)和維護(hù)。其中一個(gè)重要的原因就在于捐贈(zèng)者和實(shí)際使用者之間的這“最后一步”沒(méi)有很好的銜接跟啤。我的一個(gè)手術(shù)設(shè)備——目前已經(jīng)壞掉的電切鏡就是維護(hù)不利诽表，而我們泌尿科沒(méi)有使用起來(lái)的碎石機(jī)就是缺乏專業(yè)工程師的調(diào)試唉锌。腹腔鏡系統(tǒng)也是如此，鏡頭竿奏、氣腹機(jī)長(zhǎng)期缺乏維護(hù)袄简，光源燈泡已經(jīng)壽命報(bào)警。至于手術(shù)耗材泛啸，這里長(zhǎng)期依賴于中國(guó)醫(yī)療隊(duì)的援助绿语。如果不是中國(guó)物資，這里泌尿外科其實(shí)無(wú)法正常開展工作候址，沒(méi)有導(dǎo)絲吕粹，沒(méi)有雙J型導(dǎo)管，沒(méi)有合適的線材岗仑，沒(méi)有Hem-o-lok（一種腔鏡下的結(jié)扎材料）匹耕，沒(méi)有Trocar（腹腔鏡手術(shù)建立通道的裝置），甚至沒(méi)有質(zhì)量過(guò)硬的三腔尿管······當(dāng)然有些東西可以要求病人在術(shù)前自行買到荠雕，比如一些縫線稳其、特殊藥品，甚至補(bǔ)片炸卑。但是病人一聽要自己花錢既鞠，很多人寧愿選擇不治了。
（未完待續(xù)）
