>要在人的必死性方面謀求共識(shí)戳鹅，并以生命尊嚴(yán)和保持有意義生活作為生存追求，醫(yī)患雙方都面臨著學(xué)習(xí)的任務(wù)昏兆》懵玻——阿圖?葛文德（Atul Gawande）
阿圖?葛文德長(zhǎng)著一頭濃密的卷發(fā)，微笑時(shí)典型印度人棕色的膚色反襯出雪白的牙齒爬虱，高挺的鼻梁上架著一副眼鏡——一名高級(jí)知識(shí)分子的標(biāo)配模软。總而言之饮潦，對(duì)美劇研究不多的我而言燃异，葛文德醫(yī)生的形象還算可以。（我想照片應(yīng)該不是胡亂拿了幾張继蜡，不帥才怪；乩）
當(dāng)然，我們更關(guān)注一個(gè)人的簡(jiǎn)歷稀并，在潛意識(shí)中仅颇，默默無聞的人似乎都是不值一提的，盡管他們和那些出人頭地的人一樣構(gòu)成了歷史長(zhǎng)河碘举。
阿圖?葛文德
白宮最年輕的健康政策顧問忘瓦，影響奧巴馬醫(yī)改政策的關(guān)鍵人物，收到金融大鱷查理 ?芒格大力褒獎(jiǎng)的醫(yī)學(xué)工作者引颈「ぃ《時(shí)代周刊》2010年全球“100位最具影響力人物”榜單中唯一的醫(yī)生，2014年《展望》雜志年度“全球十大思想家”蝙场。（抄書確實(shí)比寫作要輕松很多凌停。）總之，很牛售滤！
《最好的告別》是阿圖?葛文德感悟生命的三部曲之一罚拟，另外兩部為《醫(yī)生的修煉》和《醫(yī)生的精進(jìn)》台诗。全部由湛廬文化出品，浙江人民出版社2015年出版赐俗。
當(dāng)拿到阿圖這幾本書的時(shí)候拉队，我簡(jiǎn)單看了一下題目，撕掉塑料薄膜的第一本書竟然是《最好的告別》阻逮，這個(gè)選擇讓我自己都很驚訝氏仗。按阿圖所說，我這個(gè)年紀(jì)正是認(rèn)為自己長(zhǎng)生不老的年紀(jì)夺鲜，不應(yīng)該想到這個(gè)主題皆尔，更何況我也不是醫(yī)生，沒見過那么多生老病死币励。
是的慷蠕，第一本書的主題就很沉重，探討的是衰老和死亡的問題食呻。后來我想我可能想借此了解周圍人的一些想法和做法流炕，特別是我的父母。
對(duì)于衰老仅胞，我父母都有所感受每辟，患有高血壓又容易激動(dòng)的母親對(duì)衰老的體驗(yàn)讓她無所適從，父親也說自己會(huì)比較吃力干旧，但并不會(huì)如母親那般焦躁不安渠欺。說實(shí)話，在讀這本書之前椎眯，我并不知道他們?cè)趽?dān)憂什么挠将？
阿圖寫到療養(yǎng)院或者護(hù)理院的時(shí)候，他采訪的老人們描述最多的一句話是：那不是家编整。那些老人一方面需要?jiǎng)e人的照顧舔稀，另一方面又想保有自己活著的自由。
而療養(yǎng)院格式化的生活不允許這樣掌测，他們有自己強(qiáng)有力的理由：安全内贮，這個(gè)理由足以說服老人的家人把他們送到療養(yǎng)院。
對(duì)于家人而言汞斧，確保老人安全是對(duì)他們付錢給療養(yǎng)院最主要的要求夜郁，也是他們對(duì)孝順的解讀和自我的慰藉。但對(duì)于老人而言断箫，他們也許根本不希望如此拂酣。陌生的壞境秋冰，定時(shí)定點(diǎn)的生活仲义，沒有親友的陪伴，健康狀況的敗壞，隱私不被保護(hù)所帶來的羞恥等等都很難讓一個(gè)住進(jìn)療養(yǎng)院的人快樂埃撵。
現(xiàn)代社會(huì)赵颅，由于工業(yè)化進(jìn)程，療養(yǎng)院必然會(huì)被很多家庭選擇暂刘，盡管它有諸多不如意饺谬。阿圖介紹，在美國(guó)谣拣，為了對(duì)抗療養(yǎng)院的三大瘟疫：厭倦感募寨、孤獨(dú)感和無助感，一些有志之士開展了一系列的實(shí)驗(yàn)森缠，其目的只有一個(gè)拔鹰，就是讓療養(yǎng)院趨向于家庭式的照顧，提供作為人的基本隱私和其他共處的行為模式贵涵，當(dāng)然這是一個(gè)無限接近但永遠(yuǎn)無法達(dá)到的程度列肢。在這個(gè)對(duì)抗的過程中，實(shí)質(zhì)上是兩種價(jià)值觀的博弈：這是經(jīng)營(yíng)一個(gè)機(jī)構(gòu)宾茂，還是營(yíng)造一個(gè)家瓷马？實(shí)驗(yàn)的方式有飼養(yǎng)寵物、隔離空間以保護(hù)隱私跨晴、個(gè)人廁所和對(duì)自由的尊重等等欧聘。實(shí)驗(yàn)結(jié)果喜人，說明當(dāng)人們開始考慮人道的時(shí)候端盆，往往更貼近人心树瞭，結(jié)果也更值得期待。
我的父母不止一次說過他們不愿意成為子女的負(fù)擔(dān)爱谁，要去療養(yǎng)院養(yǎng)老晒喷，但這是他們真實(shí)的想法嗎？當(dāng)獨(dú)立自尊的生活一去不復(fù)返的時(shí)候访敌，我不覺得那個(gè)失去這些的人希望自己被“拋棄”到療養(yǎng)院凉敲。但對(duì)于老人而言，一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題是要接受自己老去這個(gè)事實(shí)寺旺，確切的說爷抓，每個(gè)人都要學(xué)會(huì)接受自己老去，除非意外身亡阻塑。其實(shí)蓝撇，從本質(zhì)而言，老去并不可怕陈莽，可怕的是因?yàn)槔先ザ芸嗖巢徽撟约菏芸嗨涑€是家人受苦。沒有人想成為別人的負(fù)擔(dān)独柑。這也許是我父母面對(duì)日漸衰敗的身體所不能自我排解的第一個(gè)問題迈窟。
老年護(hù)理從歷史來看大概會(huì)經(jīng)歷三個(gè)階段：第一階段忌栅，物質(zhì)比較匱乏车酣，一般都是在家里渡過；第二階段索绪，物質(zhì)開始增加湖员，崇尚科學(xué)，在療養(yǎng)院或者醫(yī)院渡過瑞驱；第三階段破衔，物質(zhì)更加富有的時(shí)候，又返回家庭進(jìn)行護(hù)理钱烟。我們中國(guó)目前經(jīng)歷的是第二種晰筛。
沒有證據(jù)證明在醫(yī)院渡過的晚年就一定優(yōu)質(zhì)于在家渡過的晚年，即使是在物質(zhì)匱乏的年代拴袭。因?yàn)槲覀冇泻芙∪陌踩徒】翟u(píng)價(jià)指標(biāo)读第，卻沒有孤獨(dú)和幸福的評(píng)價(jià)指標(biāo)。沒有人會(huì)確保拥刻，安全和健康可以代表幸福怜瞒。
要命還是要錢？這當(dāng)然是一個(gè)問題般哼。在物質(zhì)豐富和各種醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸健全的年代吴汪，對(duì)于那些躺在醫(yī)院那張白色床單上的老年病人而言，費(fèi)用并不見得是他們首要考慮的因素蒸眠。馬斯洛需求層次理論認(rèn)為人的物質(zhì)達(dá)到一定程度的時(shí)候漾橙，就會(huì)從生理滿足上升到精神需求，按照該理論楞卡，億萬富翁生病住院的時(shí)候還是喜歡追求精神財(cái)富霜运，而實(shí)際上，并非如此蒋腮。
該理論在身體健康出現(xiàn)重大問題的人（不論年輕人或者老年人）的時(shí)候淘捡，受到了挑戰(zhàn)〕卮荩“我們?nèi)绾问褂脮r(shí)間取決于我們覺得自己剩余多少時(shí)間焦除。”由于身體健康狀況的變化作彤，人們的關(guān)注點(diǎn)會(huì)從社會(huì)需求回歸到家庭需求上膘魄，換句話說就是一個(gè)健康的人（不論年輕人或者老年人）更愿意向外擴(kuò)展社交乌逐，發(fā)展自己的社會(huì)能力（尊重需求及自我實(shí)現(xiàn)），而一個(gè)不夠健康的人（不論年輕人或者老年人）瓣距，則很容易縮小社交黔帕，回歸家庭代咸，與家人共處（退化到安全需求和生理需求）蹈丸，關(guān)注當(dāng)下，而不是未來呐芥÷哒龋“即便死亡的威脅使我們重新對(duì)欲望加以排序，但這些欲望也并非不能滿足思瘟≥┌伲”所以說，治病的金錢當(dāng)然是一個(gè)需要考慮的問題滨攻，但并不是引發(fā)病人焦慮的最主要問題所在够话。我能深切感受到，我的父母的焦慮并不完全在于此光绕，但姑且可以成為一個(gè)焦慮的因素所在女嘲。
“醫(yī)學(xué)專業(yè)人士專注于修復(fù)健康，而不是心靈的滋養(yǎng)诞帐⌒滥幔”學(xué)醫(yī)的朋友看到這句話，說不定會(huì)嗤之以鼻或者暴跳如雷停蕉。但不學(xué)醫(yī)的朋友看到這句話愕鼓，簡(jiǎn)直是愛死阿圖醫(yī)生了。
醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天慧起，似乎可以說它就是自然科學(xué)菇晃，但與其工程設(shè)計(jì)、建筑學(xué)蚓挤、數(shù)學(xué)等自然科學(xué)不同的是谋旦，醫(yī)學(xué)的對(duì)象是人，不是一具軀體屈尼。
那么我們的醫(yī)學(xué)教育是不是存在問題?我們只知道教會(huì)我們的學(xué)生如何找到身體的各個(gè)器官册着，如何切開病人的腹部、頭顱一探究竟脾歧，如何使用各種醫(yī)療器械等等甲捏，卻不教我們即將成為醫(yī)生的學(xué)生如何理解患者，如何與患者溝通鞭执，如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)司顿。
當(dāng)然面對(duì)中國(guó)如此險(xiǎn)峻的醫(yī)患關(guān)系芒粹，更沒有人教育我們的患者如何恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)自己的意愿，通過恰當(dāng)?shù)耐緩綘?zhēng)取自己的權(quán)利大溜，保護(hù)自己的利益化漆。于是，醫(yī)生和患者之間由于專業(yè)性和缺乏信任永遠(yuǎn)隔著一個(gè)太平洋钦奋，誰也沒想過通過望遠(yuǎn)鏡看一眼對(duì)方座云，只喜歡著眼于自身。
我們的患者需要正確的疾病價(jià)值觀和生死觀付材，擺脫自己“顧客就是上帝”的優(yōu)越感朦拖，但同時(shí)應(yīng)該保持該有的自尊。
我們的醫(yī)生呢厌衔？“需要科學(xué)（規(guī)范）璧帝，需要藝術(shù)（直覺），需要革新（創(chuàng)造）富寿，也需要謙卑（敬畏）”睬隶。
在醫(yī)患關(guān)系中，你會(huì)發(fā)現(xiàn)页徐，誰都是容易被激怒的那一方苏潜。我們的醫(yī)學(xué)教育不會(huì)去教育患者，實(shí)際上也沒有這樣的機(jī)會(huì)泞坦，而只教育醫(yī)生窖贤，而對(duì)醫(yī)生真正缺乏的教育就是保持謙卑或者敬畏。據(jù)我了解贰锁，醫(yī)科類院校人文學(xué)科教育的忽視已經(jīng)引起一些有識(shí)之士的注意赃梧。
想必很多人豌熄，都有過愉快和不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷授嘀。這種經(jīng)歷正如一場(chǎng)球賽，整個(gè)過程都是無比精彩锣险，但由于最后幾分鐘的臭腳蹄皱，看球的人就會(huì)認(rèn)為這是一場(chǎng)糟糕透頂，且浪費(fèi)了自己金錢和時(shí)間的比賽芯肤。
阿圖將這個(gè)稱之為記憶的自我和體驗(yàn)的自我巷折。前者指最后的那幾分鐘不爽，后者指不爽的這幾分鐘之前的過程崖咨。
你會(huì)發(fā)現(xiàn)锻拘，過程的體驗(yàn)是暫時(shí)的，因?yàn)槿藗兿矚g以成敗論英雄，人們喜歡誰笑到最后署拟，誰笑得最好婉宰，而不去探究過程對(duì)于一個(gè)人的意義。愉快的就醫(yī)體驗(yàn)是暫時(shí)的推穷，而不愉快的就醫(yī)體驗(yàn)則會(huì)掩蓋那短暫的快樂心包，磨滅過程中的作用。
這很不公平馒铃。醫(yī)生尤其感受深刻蟹腾。這也是患者需要“教育”的原因所在。
也許很多人不會(huì)想到骗露，就是醫(yī)生總有一天也會(huì)成為患者岭佳，也會(huì)經(jīng)歷這種愉快和不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷血巍。盡管他們有更多便利和專業(yè)知識(shí)萧锉，看起來貌似也很自信自己不會(huì)遇到一個(gè)不讓自己難過的醫(yī)生，但其實(shí)這是一種假象述寡，因?yàn)獒t(yī)生也會(huì)病柿隙，也會(huì)老。醫(yī)生也要給醫(yī)生看病鲫凶。想到這里禀崖，也許就不覺得不那么不公平了。
寫到這里螟炫，我就想到我父母懼怕老去的另一個(gè)原因：每次她看病回來波附，都會(huì)跟子女訴說很多她的見聞，然后最后總結(jié)：醫(yī)院不是人該去的地方昼钻。是的掸屡，她害怕那個(gè)地方，尤其是醫(yī)患溝通然评。
近幾年仅财，我開始陪母親去醫(yī)院檢查看病，我發(fā)現(xiàn)我的母親還沒有見到醫(yī)生就開始緊張碗淌，像個(gè)奔赴戰(zhàn)場(chǎng)的勇士打氣全身的精神盏求；說著一口家鄉(xiāng)普通話和醫(yī)生對(duì)話的時(shí)候，她想說的說不完亿眠，憋得滿臉通紅碎罚，但又詞不達(dá)意，讓她不知所措纳像；母親的耳朵開始有點(diǎn)背荆烈，有些根本聽不見，樣子看起來好像是沒聽懂的老年癡呆患者爹耗，而有些專業(yè)術(shù)語(yǔ)則根本聽不懂耙考；和醫(yī)生溝通之后出來谜喊，很久才能心情平復(fù)，恢復(fù)正常臉色倦始。
很多時(shí)候我們的醫(yī)學(xué)教育忽視了一點(diǎn)：溝通也是一種治療。
阿圖介紹了三種醫(yī)患溝通類型：
1鞋邑、家長(zhǎng)型 這是紅色藥片诵次，將治好你的病，這是藍(lán)色藥片枚碗，對(duì)你的病作用不大逾一，或者根本不會(huì)讓患者知道世上有藍(lán)色藥片。聽我的沒錯(cuò)肮雨，吃紅色的遵堵。家長(zhǎng)型的有可能是大牛，也有可能是學(xué)藝不精的庸醫(yī)怨规。
2陌宿、資訊型 這是紅色藥片，有什么作用和副作用波丰；這是藍(lán)色藥片壳坪，有什么作用和副作用，請(qǐng)問患者你想吃哪種掰烟？零售商品型爽蝴。醫(yī)生最喜歡這種模式，既不費(fèi)腦筋纫骑，也無需擔(dān)責(zé)任蝎亚。這一類一般是自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)的醫(yī)生。
3惧磺、解釋型 在確保弄清楚病人想要什么之后颖对，告訴病人紅色藥片還是藍(lán)色藥片最能實(shí)現(xiàn)病人期望的目的。專家將其稱為共同決策模式磨隘，也是阿圖認(rèn)為最為理想的醫(yī)患溝通模式缤底。
在解釋型的醫(yī)患溝通過程中，我們醫(yī)生很容易陷入一個(gè)潛意識(shí)陷阱番捂，就是積極施救个唧，不論施救是否真的具有意義∩柙ぃ患者來醫(yī)院干什么徙歼？作為醫(yī)生，總得干點(diǎn)什么？不是嗎魄梯？
要弄清楚病人想要什么的對(duì)話桨螺，在阿圖看來，這是艱難的對(duì)話酿秸，尤其對(duì)于那些年老體弱的患者灭翔，需要訓(xùn)練才能達(dá)到。而我們當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育不會(huì)告訴學(xué)生如何做到這一點(diǎn)辣苏。
在一個(gè)人年老的時(shí)候肝箱，"什么時(shí)候該努力醫(yī)治?什么時(shí)候該放棄治療？”這不論對(duì)于醫(yī)生還是對(duì)于老人家屬都很容易達(dá)成一致稀蟋，就是努力救治煌张。心臟復(fù)蘇、插管退客、機(jī)械通氣骏融、抗生素、鼻飼井辜、靜脈營(yíng)養(yǎng)等等绎谦。
對(duì)于醫(yī)生而言管闷，所受到的教育就是要盡可能讓病人活下來粥脚，不論采取多么讓病人難堪難受的手段，我們的醫(yī)學(xué)教育不就是要像修復(fù)機(jī)器一樣修復(fù)器官機(jī)能嗎包个？但對(duì)于一個(gè)回天無力的人而言刷允，這種救治的意義大嗎？“99%的人明白他們要死了碧囊，但100%的人都希望他們不要死树灶。”
我們的病人家屬出于避免事后自我的愧疚感也會(huì)讓醫(yī)生不斷施救糯而，因?yàn)榉艞壷委煏?huì)背負(fù)不孝的罵名天通。“在美國(guó)熄驼，25%的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用花在5%生命處于最后一年的病人身上像寒，其中大部分的錢用在了最后幾個(gè)月沒有任何明顯作用的治療上」霞郑”但這些都是那個(gè)躺在病床上的人需要的嗎诺祸？那個(gè)與死神抗?fàn)幍娜藱C(jī)會(huì)正在減少，未知面前人人平等祭芦，誰能肯定就沒有奇跡發(fā)生筷笨？事實(shí)是確實(shí)奇跡有發(fā)生，但不總是發(fā)生。
為了這一絲渺茫的奇跡胃夏，我們并不知道救治是在加快一個(gè)人死亡的進(jìn)程還是在延緩生命轴或，也許我們只是不愿意承認(rèn)死亡是生命的一個(gè)步驟⊙鲑鳎“接受個(gè)人的必死性侮叮，清楚了解醫(yī)學(xué)的局限性和可能性，這是一個(gè)過程悼瘾，而不是一種頓悟囊榜。”
另外在談到老年人面對(duì)死亡時(shí)卸勺，阿圖既不激進(jìn)也不退縮，而是勇敢面對(duì)烫扼，即使是面對(duì)和自己一樣是外科醫(yī)生的父親年老體衰時(shí)也是如此曙求。他在積極治療和善終服務(wù)中選擇，通過關(guān)鍵對(duì)話映企，在生命攸關(guān)的時(shí)刻對(duì)父親的手術(shù)做了即時(shí)決定悟狱，也通過對(duì)話，讓父親接受善終服務(wù)堰氓〖方ィ“老年護(hù)理的目標(biāo)不是好死，而是好好地活到終了双絮≡÷椋”
令我意外的是，善終服務(wù)人員與阿圖父親的第一次會(huì)面就被問到死后希望送到哪家殯儀館囤攀，令所有人（包括我）震驚的是父親回答得非常平靜软免。阿圖認(rèn)為父親對(duì)此已經(jīng)有深刻的認(rèn)識(shí)。
寫到這里焚挠，我覺得我也不擔(dān)心我父母對(duì)此問題的準(zhǔn)備和坦然膏萧。我記得我外婆去世前就開始自己準(zhǔn)備壽衣，也許不愿意面對(duì)死亡的是那些可以活下來的人蝌衔。
善終服務(wù)不是醫(yī)療救治榛泛，他更關(guān)心患者本人及其現(xiàn)狀，而不是疾病和醫(yī)院診斷胚委。
在我看來就是在一個(gè)人最后的歲月里挟鸠，怎么舒服怎么來。會(huì)有專業(yè)人士上門拜訪指導(dǎo)用藥亩冬，會(huì)在家里設(shè)置警報(bào)器艘希，會(huì)有專人擦洗身體硼身，收拾房間，整理衣物覆享〖阉欤總之，生活依舊撒顿，但更關(guān)注患者個(gè)人情感丑罪，而不是以醫(yī)療器械為伍，在尚失尊嚴(yán)和滿身痛苦之后才走向生命的終點(diǎn)凤壁。
令人遺憾的是吩屹，我們現(xiàn)有的評(píng)估手段，無法證明在生命的最后時(shí)刻拧抖，善終服務(wù)和積極救治孰優(yōu)孰劣煤搜。但阿圖將善終服務(wù)稱為另一種死亡藝術(shù)∵笙“善終服務(wù)試圖提供一種死亡方式的新范式擦盾。雖然并不是每個(gè)人都接受其主張，但是淌哟，那些接受的人在為我們這個(gè)時(shí)代展現(xiàn)一種死亡藝術(shù)迹卢。這么做代表著一種抗?fàn)帯粌H僅是抗擊痛苦，同時(shí)也是抗擊醫(yī)學(xué)治療看似不可阻擋的勢(shì)頭徒仓「睿”
阿圖認(rèn)為：“應(yīng)該改變老年護(hù)理目前由醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的現(xiàn)狀”。這也許就是他在善終服務(wù)中看到的希望蓬衡。
合上這本書喻杈，我即下筆書寫讀后感，但千頭萬緒狰晚，總是不知該怎么說起，因?yàn)槲疑罡谢颊叩谋粍?dòng)缴啡，也深知醫(yī)生的不易壁晒，期望和現(xiàn)實(shí)之間的落差需要多少時(shí)間彌補(bǔ)？這個(gè)過程會(huì)犧牲掉多少业栅？作為子女我們又該怎么做秒咐？
我們每一個(gè)人都會(huì)有老去的一天。試想碘裕，那時(shí)我們會(huì)不會(huì)如我母親般焦躁不安携取？還是能做到樂天知命？
最后帮孔，如果覺得有用雷滋，麻煩看官抬抬金手指不撑，點(diǎn)個(gè)贊唄！
謝謝晤斩！
