術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出
麻醉誘導(dǎo)完畢氣管插管期間，若導(dǎo)管插入過淺或術(shù)中管理不當(dāng)授滓，很易造成氣管導(dǎo)管脫出聲門般堆，故手術(shù)期間導(dǎo)管脫出聲門時有發(fā)生诚啃。
一旦術(shù)中導(dǎo)管脫出聲門,麻醉危象即產(chǎn)生,若觀察不細(xì),延誤時機,處理不當(dāng),嚴(yán)重者直接造成病人死亡,因此,決不能掉以輕心屋摔。
案例回顧：
例1:病人,男,50歲,體重70kg。因診斷“左腎癌”入院，限期在全身麻醉下行左腎切除術(shù)魔招。
麻醉查體一般情況尚可,心電圖檢查提示:冠狀動脈供血不足,ASAⅡ級。
病人入手術(shù)室后外恕，測血壓20/11.5kPa(150/86.5mmHg)鳞疲、心率68次/分,開放上肢靜脈尚洽，依次緩慢注射咪達(dá)唑侖2mg翎朱、芬太尼0.25mg尺铣、琥珀膽堿120mg,同時面罩供氧輔助呼吸,當(dāng)肌顫消失,經(jīng)口腔明視下插入8.5ID氣管導(dǎo)管凛忿，口唇膠布固定后店溢，接麻醉機行機械通氣,調(diào)整潮氣量10ml/kg,聽診雙肺呼吸音清,觀察胸廓起伏滿意床牧，接麻醉機吸醚維持戈咳。
然后壕吹，術(shù)者與麻醉醫(yī)師共同搬動病人,使其由仰臥位改右側(cè)臥位,當(dāng)體位固定好約三分鐘,心電監(jiān)護儀顯示心率132~142次/分耳贬、血壓21.5/13kPa(161.3/97.5mmHg),靜注丙泊酚50mg咒劲、芬太尼0.1mg,約半分鐘心率已下降至51次/分诫隅、血壓11/6kPa(82.5/45mmHg),同時發(fā)現(xiàn)氣道壓力明顯增高達(dá)45cmH2O逐纬。改手法控制呼吸,手感氣道阻力大,此時病人面頰部發(fā)紺,考慮氣管導(dǎo)管在咽腔中扭曲,擬準(zhǔn)備喉鏡下觀察情況時,心電監(jiān)護儀顯示室性心律,即刻心搏停止风题。
快速使病人改回仰臥位,并立即行胸外心臟按壓,并靜脈注射腎上腺素與阿托品各1mg嫉父、地塞米松20mg,同時喉鏡下觀察發(fā)現(xiàn)整個導(dǎo)管套囊處于咽腔中绕辖。
重新將導(dǎo)管套囊,放氣并插入氣管內(nèi),人工加壓純氧呼吸,并繼續(xù)靜注腎上腺素2mg,約一分鐘時心臟搏動恢復(fù),心率升至153~161次/分、血壓10.5/5kPa(78.8/37.5mmHg),立即采取糾正酸中毒围小、脫水树碱、腦保護措施,生命體征平穩(wěn)后給予高壓氧療法,終因療效不佳一周后死亡成榜。
例2:病人,男,17歲,體重50kg。診斷“先天性腭裂Ⅲ度,擇期全麻下行“腭裂修復(fù)術(shù)”刘绣。
入手術(shù)室纬凤，測心率81次/分撩嚼、血壓15/10kPa(112.5/75mmHg)完丽。開放靜脈輸液通路,給予咪達(dá)唑侖2mg、芬太尼0.25mg猖任、潘庫溴銨6mg靜脈注射,面罩供氧朱躺，手控氣囊人工呼吸长搀。
麻醉誘導(dǎo)完善后,插入7.0ID氣管導(dǎo)管后，接麻醉機行機械通氣呼吸,聽診雙肺呼吸音對稱,膠布與縫線雙層將導(dǎo)管固定于口角處源请。術(shù)者先給予患者口外消毒,后將頭頸部備好無菌巾,并在口腔內(nèi)安置好開口器將口腔開大,然后再進行口腔內(nèi)消毒枪芒。
手術(shù)開始后5分鐘,病人心率上升至143次/分、血壓19/12kPa(142.5/90mmHg)谁尸【俗伲考慮麻醉減淺,手術(shù)刺激所致,故靜脈緩注丙泊酚30mg、芬太尼0.1mg良蛮。術(shù)者操作中發(fā)現(xiàn)：流入下咽腔積存血液中“冒氣泡”且血色發(fā)暗,將此情況通知麻醉者,此時病人心率已下降至31次/分抽碌、血壓6/2kPa(45/15mmHg)。
立即改手控加壓呼吸,氣道阻力明顯降低,并從口腔發(fā)出氣流聲,判斷導(dǎo)管脫出聲門决瞳。即刻撒離開口器,準(zhǔn)備重新插管時,心電監(jiān)護顯示室顫,靜注阿托品與腎上腺素各1mg,同時喉鏡下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管氣囊在聲門外,氣囊放氣后順便快速插入氣管內(nèi),行人工呼吸货徙。約半分鐘后心臟復(fù)跳,心率上升至131~145次/分、血壓8/3kPa(60/22.5mmHg),靜注地塞米松20mg,5分鐘后心率逐漸恢復(fù)至81~88次/分,血壓17/8kPa(127.5/60mmHg)皮胡。手術(shù)結(jié)束后約1.5小時病人意識清醒,第二天隨訪病人神志無異常情況痴颊。
分析與討論：
例1病人之所以插管后又再脫管,是因為:氣管內(nèi)插管過淺。
1.一般情況下谤职，插管過深較插管過淺容易識別,若插入過深,如入一側(cè)支氣管,聽診時存在明顯單肺通氣現(xiàn)象,即一側(cè)肺呼吸音明顯低于另一側(cè),這可將導(dǎo)管適當(dāng)后退,兩側(cè)呼吸音對稱且與插管前比較相同,說明導(dǎo)管在總氣管內(nèi)。插過淺一般不宜識別,因此,易造成術(shù)中脫管。
2.氣管內(nèi)插管完成后,若成人頭部由自然位改為后仰位或前屈位時,導(dǎo)管可相應(yīng)地向頭側(cè)或足側(cè)平均移動1.9cm;由仰臥位改側(cè)臥位時導(dǎo)管可上移0.7cm、因此,變動頭位或體位就有可能促使導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管或可能脫出聲門捺癞。例1病人是由仰臥位改側(cè)臥位,搬動病人期間,操作者與手扶頭部的麻醉者在轉(zhuǎn)體時難以同步,造成頭部與軀體扭轉(zhuǎn)過大,使上切齒至聲門間距延長,故很易將插入過淺的導(dǎo)管扯出聲門。
3.一般認(rèn)為:插入氣管內(nèi)的導(dǎo)管,口唇固定牢靠后就不宜脫管。這是非常危險的錯誤理解,例1病人脫管的主要原因:首先是插管過淺,其次是在插管過淺的基礎(chǔ)上扭轉(zhuǎn)體致使導(dǎo)管脫出聲門一膨。
4.在轉(zhuǎn)體過程中脫管,短時間內(nèi)病人生命體征無異常變化,故未能引起麻醉者的注意,隨著時間的推移,當(dāng)病人缺氧嚴(yán)重,出現(xiàn)代償性心率加快森篷、血壓增高被誤認(rèn)為麻醉減淺,而加深麻醉(心肌缺氧時),更是雪上加霜。當(dāng)病人發(fā)生麻醉危象時,才考慮存在氣道異常可能,一旦這時病人心搏驟停,往往被動、倉促似嗤、手忙腳亂,再采取防治措施大多為時已晚豌注。
5.導(dǎo)管尖端在聲門下,整個套囊在聲門上,其導(dǎo)管前端側(cè)孔可能處在聲門之間,正壓通氣時,氧氣從側(cè)孔溢出,表現(xiàn)在口腔中即冒氣泡,造成有效氣體分流,病人出現(xiàn)低氧血癥,進而心肌缺氧致室顫.
防范與教訓(xùn):
首先要了解呼吸道的解剖關(guān)系,成年男性總氣管的長度約12cm成年女性總氣管約10~11cm熊痴。因此氣管內(nèi)插管時,當(dāng)導(dǎo)管尖端接觸聲帶時,觀察聲帶是否活動,若稍活動則導(dǎo)管尖端已與聲帶平齊,這時再觀察病人上切齒所對應(yīng)的導(dǎo)管刻度,在成人以此刻度再推進6~7cm即可,然后再給氣囊注氣,則整個套囊必定在聲門下诊笤。
對于術(shù)中需轉(zhuǎn)體病人鄙煤，氣管內(nèi)插管完成后,在轉(zhuǎn)體前使病人頭部恢復(fù)自然位,觀察上切齒所對應(yīng)導(dǎo)管的刻度并用膠布固定牢靠,以便在病人轉(zhuǎn)體后核實。另外,在病人轉(zhuǎn)體前,麻醉者要一手扶牢導(dǎo)管和下頜骨,另一只手握住病人頭枕部,在翻轉(zhuǎn)時與軀體同步锥腻。若病人體胖或體重過大,應(yīng)須多人一起搬動,避免人手少搬動過程中難以同步,出現(xiàn)意外。
有關(guān)術(shù)中脫管另一因素,即病人口咽腔均有一定空間,加之粘膜組織松軟,盡管膠布固定牢靠,但導(dǎo)管在口咽腔中仍有活動空間,尤其使用肌肉松弛藥后,導(dǎo)管可在口咽腔內(nèi)移動2~4cm(在成人),若使用開口器,導(dǎo)管在口腔內(nèi)移動超過4cm以上。為避免在轉(zhuǎn)體中或口腔內(nèi)手術(shù)脫管,氣管內(nèi)插管完成后,在口腔內(nèi)塞一紗布,使導(dǎo)管在口咽腔中無活動余地,即能防止術(shù)中脫管,、術(shù)畢切記拔管前將紗布取出隅居。
例1病人麻醉危象，發(fā)生在由仰臥位改為側(cè)臥位期間,而對于麻醉危象的出現(xiàn)未能提早發(fā)現(xiàn),并判斷失誤的诵、處理不當(dāng),最終導(dǎo)致病人死亡休溶。
例2病人插管后，出現(xiàn)脫管,可能因素有:
①類似例1病人均為插管過淺窖壕。即整個套囊未在聲門下,部分處在聲門上,將套囊注氣后,導(dǎo)管必然沿著套囊的坡度滑出聲門,只有導(dǎo)管的尖端在聲門下,整個套囊前部堵在聲門口,因此雙肺聽診呼吸音對稱卸夕。
②膠布固定導(dǎo)管于口角處,當(dāng)術(shù)者口外消毒后,用縫線將導(dǎo)管環(huán)扎縫皮與膠布雙層固定,可認(rèn)為術(shù)中則不會脫管廉白。但放入開口器可使口腔開大,致使軟硬腭與舌背移開較寬,同時舌背受壓舌板施壓,使舌部分后移并遮擋住脫出聲門的套囊,故術(shù)者消毒口內(nèi)時未能發(fā)現(xiàn)脫管。同時口內(nèi)消毒也容易造成導(dǎo)管在口內(nèi)空間移動,致使導(dǎo)管尖端很易脫出聲門磅轻。因此消毒完畢,手術(shù)開始后病人出現(xiàn)麻醉危象珍逸。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書，（麻醉藥物更新比較快……僅供參考）
主編為王世泉聋溜，王世端漱病。
