First day of My MGH Observer-ship!!! 首先绰播，先來介紹一下我所屬的部門：
Headache and Neuropathic Pain Unit
顧名思義迹恐，這個次專科專門治療頭痛疾病以及神經(jīng)病變引起的疼痛途样，細項大致如下：
1. 第一級頭痛(primary headache)：如tension headache、migraine、三叉神經(jīng)疼痛
2. 第二級頭痛(secondary headache)：因脊髓受損或病變造成的頭痛
3. 顏面疼痛(facial neuralgia)：任何病因造成的臉部疼痛
4. 神經(jīng)根疼痛(radicular pain)、神經(jīng)叢疼痛(plexopathic pain)村象、周邊神經(jīng)疼痛(peripheral neuropathy)
5. 脊髓壓迫疼痛(Myelopathy)、中樞神經(jīng)病變引起的頭痛
在臺灣攒至，有頭痛癥狀的患者基本上不會因此特別去神經(jīng)內(nèi)科煞肾，除非是病因很嚴重(如腫瘤、血管壓迫等等)才會就醫(yī)嗓袱；在美國，神經(jīng)內(nèi)科則有特別的次屜熬睿科Headache and Neuropathic Pain Unit來專門治療緊張性頭痛(tension headache)以及偏頭痛(migraine)渠抹，這對我來說是十分新穎的，從小常常頭痛的我也不曾因此就醫(yī)呢闪萄！
我的行程大致如下：Dr Cheng的門診時段在週二梧却、三的早上下午與週四的早上，每天的診都是從早上八點開始直到12點败去，下午診則從1點到4點放航；週一在早上10點去Dr Cheng的太太Mrs Cheng門診跟診；週五則要參與早上7點半的晨會圆裕，也就是說每天我6點20就要起床準備了广鳍！
所以今天就在Mrs Cheng的辦公室跟診～在美國，NP要有極高的訓(xùn)練與資歷才能獨立看診吓妆、進行評估赊时、診斷、給藥等等項目行拢。接著來說說今天學(xué)了些什麼吧～(今天走一個學(xué)術(shù)路線祖秒！好像在打共筆哇，之後每一天看診的診斷依據(jù)與治療就是用今天作為基礎(chǔ)舟奠，所以很重要很重要竭缝！)
Migraine
偏頭痛在中文字面上為原因不明、反覆發(fā)生的頭痛沼瘫，定義較不明確抬纸，但是在英文則有細項定義整體癥狀，今天就來走個科普路線認識一下偏頭痛囉～
A migraine can cause severe throbbing(抽痛) pain or a pulsing sensation, usually on just one side(單側(cè)) of the head. It's often accompanied by nausea, vomiting, and extreme sensitivity to light and sound (phtotphobia畏光?or phonophobia畏音).
1. 病因：牽涉到?腦幹與間腦神經(jīng)核病變 以及 三叉神經(jīng)-頸神經(jīng)疼痛途徑(trigeminocervical complex pathway)晕鹊，大致重點是松却，三叉神經(jīng)與頸神經(jīng)的分支—大小枕神經(jīng)是息息相關(guān)的暴浦，具有相同的疼痛路徑。細節(jié)太複雜了就不贅述了(想看paper可以找我但是有52頁呦)晓锻，下面好玩附上三叉神經(jīng)支配區(qū)域，複習(xí)一下國考砚哆！
2. 整個偏頭痛癥狀可以分為四期：
????Premonitory Phase(發(fā)作前期)：癥狀有情緒改變纷铣、疲勞、脖子僵硬战转、畏音
? ? Aura Phase (前兆時期)：癥狀有Visual aura(視野產(chǎn)生白光或盲點)搜立、Motor aura(例如半身癱瘓)
? ? Headache Phase (頭痛時期)：此階段在ICHD-3(國際頭痛分類協(xié)會)有明確定義：
1. 頭痛須為時4-72hr
2. 以下四點須有兩點符合：單側(cè)發(fā)作、陣痛感槐秧、疼痛程度介於中到重度啄踊、隨著活動量增加惡化
3. 以下兩點須符合一點：噁心嘔吐感、 畏光或畏音
若頭痛癥狀一個月>15天則稱為Chronic Migraine
? ? Postdrome (發(fā)作後期)：癥狀有疲勞刁标、脖子僵硬颠通、難專心
3. 促發(fā)因子：經(jīng)期、食物(red bull)膀懈、藥物(如流鼻水藥物pseudoephidrine)顿锰、壓力、長期喝酒启搂、睡眠不足
4. 診斷依據(jù)：根據(jù)ICHD-3的診斷條件 ->?https://www.ichd-3.org/1-migraine/
5. Migraine用藥主要有三種：
? ??Beta-Blocker為常見的降血壓藥
? ??Antidepressant抗憂鬱藥物硼控，如TCA(Tricyclic antidepressants)、Cymbalta胳赌、Tryptyline
????Anticonvulsants抗癲癇藥物淀歇，又可分為三種：
????????(1) Topamax：副作用為節(jié)食、麻木感(病患描述為tingling)匈织、體重下降浪默、意識易模糊
? ? ? ? (2) Depakote：副作用為體重上升、掉髮
? ? ? ? (3) Gabapentin
6. 急性發(fā)作的用藥處置
? ? 第一線：NSAIDs
? ? 第二線：Triptans (serotonin receptor agonist)缀匕、Anti-nausea medication
? ? 第三線：Naproxen纳决、Treximet(Naproxen + Sumatriptan)
7. 藥物以外的治療
? ? Nerve Block Injection：減少神經(jīng)刺激降低疼痛
? ? Botox Injection：具有Chronic Migraine的患者，若服用三種藥物仍不見效則建議施打肉毒桿菌(且健保才可給付)乡小。每次針對不同肌肉施打31針(一針5 Unit阔加，共155Unit)，施打的肌肉有：
Procerus *1/ Corrugator*2/ Frontalis *4/ Temporalis *8 (一邊4針)/ Occipitalis*6/ Semispinalis *4/ Trapezius *6/ (若該病人有磨牙等癥狀造成顳顎關(guān)節(jié)緊繃疼痛满钟，則需額外多打2針在Massater上)
????Cefaly：上眼眶疼痛者可以配戴Cefaly有效放鬆該區(qū)域肌肉
? ? 食用補品胜榔，如：Riboflavin胳喷、鎂片、Q10夭织、Butterbur
? ? Biofeedback：定義如下
? ??生物反饋（英語：Biofeedback）是指通過一些儀器來測量生理指標吭露，藉此更加了解人們心智想法的運作並且改善他們的一系列方法。例如腦電波尊惰、皮膚電傳導(dǎo)率讲竿、心率和疼痛等等。生物反饋被認為對頭痛和偏頭痛有療效弄屡。
Small Fiber Neuropathy(SFN)
1. Small Fiber定義：
Small fibers in the skin relay sensory information about pain and temperature (痛溫覺接受器).?
2. 病因：多數(shù)病患有糖尿病题禀、或是血糖調(diào)整異常疾病、類肉瘤(sarcoidosis)膀捷、Vit B12缺乏癥迈嘹、服用具神經(jīng)毒之藥物等等，亦有不少病患原因不明(idiopathy)全庸，造成肢體末端接受痛覺的A-delta fiber與C fiber損壞江锨，因此喪失感受溫覺、痛覺的能力糕篇。
3. 癥狀：遠端肢體疼痛、麻木(tingling)酌心，由於都從遠端開始因此又稱為"stocking-glove”?pattern
4. 診斷依據(jù)：右腳踝上方進行Skin Biopsy (取得切片之前須先施打Lidocaine麻醉拌消，不然會很痛~~) 若切片結(jié)果，Small Fiber的數(shù)量在同年齡安券、性別墩崩、種族的分部中屬於後5%則確診SFN，若介於5~15%則可合理懷疑SFN的可能侯勉，可以進一步確定是否有糖尿病或找尋其病因鹦筹。
? ? 然而神經(jīng)病變疾病並不只有SFN，完整為四種：(來複習(xí)神經(jīng)病理址貌！)
A. Polyneuropathy(即為SFN)铐拐、B. Radiculopathy(神經(jīng)根病變)、C. Mononeuropathy或Mononeuritis multiplex练对、D. Autonomic Neuropathy遍蟋，這四種病變的疼痛部位、區(qū)域螟凭、癥狀都不一樣虚青，藉由理學(xué)檢查時深入了解病患的疼痛模式才能有效鑑別診斷。
今天看診病人以回診治療為主螺男，早上有些施打Botox有些施打Nerve Block棒厘、或是調(diào)整用藥纵穿，下午則Skin Biopsy檢測是否有SPN。有幾個小發(fā)現(xiàn)與心得：
1. 在打Botox的時候觀察到：在每個部位施打的角度都略有差異奢人，眉間以90度為主(較為精準)谓媒、額頭則以45度施打，按照部位與肌肉大小調(diào)整角度才能有效肌肉放鬆达传。每次打完針都需要電腦紀錄Botox瓶子編號篙耗。
2. 早上看診時間從8點到12點，一位複診病人有30分鐘的看診時間宪赶，一位新就診病人有1小時看診時間宗弯，若為複診打針(醫(yī)囑已明確寫下)，則可以一次安排15分鐘搂妻。光這一點就跟臺灣差太多了哇
3. 在美國蒙保，約50-60%的醫(yī)院使用的病患資訊系統(tǒng)稱作Epic，藉由這個系統(tǒng)欲主，病患在不同間醫(yī)院的就診紀錄可以直接讀取邓厕，例如閱覽病人在前一間醫(yī)院做的Xray CT MRI影像、用藥紀錄扁瓢、病人病史與個人習(xí)慣详恼、醫(yī)師診斷等等。除此之外Epic還有很可愛的功能稱為Dashboard引几，若在先前的資料發(fā)現(xiàn)疑點昧互，可以在Dashboard發(fā)訊息詢問前一次負責(zé)這位病人的醫(yī)生呢！
4. 在Headache and Neuropathic Pain Unit的診間是不開燈的伟桅！因為絕大部分病人有偏頭痛敞掘，其中一個癥狀就是photophobia畏光，所以除非是要觀察病人外觀之外都盡量避免開燈的楣铁，僅開窗簾讓陽光透進來～
5. 大部份Migraine病患疼痛位在太陽穴玖雁、眼眶上方、後腦勺(有時疼痛方式從後腦勺一路漫延到眼眶上方)三處居多盖腕，事實上很多偏頭痛患者偏頭痛患者的疼痛觸發(fā)點(為一肌肉結(jié)節(jié))位在肩頸赫冬，但疼痛投射到整個後腦勺、甚至太陽穴與下巴溃列。因此這一類型的病人需在Temporalis(顳肌)面殖、Suboccipitalis(枕下肌群)、Trapezius(斜方肌)施打Botox使其放鬆舒緩癥狀哭廉。
6. Pictures of the day :D
