病毒性肝炎

專題　　HBV的三個(gè)抗原抗體系統(tǒng)

（1）表面抗原和抗體：HBsAg與抗-HBs（HBsAb）

（2）核心抗原和抗體：HBcAg與抗-HBc（HBcAb）

（3）e抗原和e抗體： HBeAg與抗-HBe（HBeAb）

　Ag——抗原　　Ab——抗體　　諧音記憶：　　高原依疼；筆體

　HBs　　HBsAg與抗-HBs（HBsAb）　　S——表面　　記憶：　　死要面子

? ? HBcAg與抗-HBc（HBcAb）　　象形記憶　　C——核心

分類　　病毒性肝炎是由各種肝炎病毒引起的儒飒，以肝臟損害為主的傳染病叹哭♂闫浚　　包括甲型病毒性肝炎颖御、乙型病毒性肝炎扎阶、丙型病毒性肝炎躲胳、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎畜眨。　　新近發(fā)現(xiàn)了庚型肝炎病毒

　病原學(xué)　　甲型肝炎病毒（HAV） RNA　　乙型肝炎病毒（HBV） DNA　　丙型肝炎病毒（HCV） RNA　　丁型肝炎病毒（HDV） RNA　　戊型肝炎病毒（HEV） RNA　　DNA——乙肝病毒　　記憶：第一

　　1.甲型肝炎病毒（HAV）　　屬微小RNA病毒科昼牛，人類嗜肝RNA病毒屬　　HAV的抗原性較穩(wěn)定，僅有一個(gè)血清型康聂。　　　　重要考點(diǎn)：抗體——IgM胞四、IgG　　IgM抗體多于起病早期產(chǎn)生恬汁，是近期感染的標(biāo)志。　　IgG型抗體可長(zhǎng)期存在辜伟，是過(guò)去感染的標(biāo)志氓侧。

　　舉一反三：乙肝抗體　　抗-HBcIgM陽(yáng)性　　妹妹——?dú)q數(shù)小——近期　　抗-HBcIgG陽(yáng)性　　哥哥——?dú)q數(shù)大——既往　　舉一反三：丁肝抗體　　抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志脊另。　　抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志约巷。

甲型肝炎病毒抵抗力較強(qiáng)　　HAV對(duì)外環(huán)境抵抗力較強(qiáng)偎痛，含有HAV的糞便室溫下放置1個(gè)月后仍有傳染性。對(duì)有機(jī)溶劑如乙醚等有抵抗力独郎，耐酸踩麦、耐堿。60℃ 1小時(shí)不能完全滅活氓癌，100℃ 1分鐘可完全滅活谓谦。對(duì)紫外線照射、過(guò)氧乙酸贪婉、甲醛及氯類等消毒劑敏感反粥。

　　2.乙型肝炎病毒（HBV） DNA病毒　　屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒，完整的HBV顆粒又名Dane顆粒疲迂，直徑為42nm才顿，分為包膜與核心兩部分∮容铮　　　　Dane顆聊缺欤　　　　病毒構(gòu)造（Dane顆粒）　　包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），本身無(wú)傳染性优质，但有抗原性竣贪。　　核心部分：為病毒復(fù)制的主體巩螃，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA演怎、DNA聚合酶（DNAP）、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）避乏。

　　第二步：搞清抗原抗體本質(zhì)　　抗原：病毒成分存在或復(fù)制　　抗體：人體對(duì)抗原的反應(yīng)曾經(jīng)感染或保護(hù)性抗體

　第三步：HBV的三個(gè)抗原抗體系統(tǒng)　　表面抗原和抗體：　　HBsAg與抗-HBs　　前S1抗原與其抗體　　前S2抗原與其抗體　　HBsAg考點(diǎn) 曾用名：澳抗　　1.體內(nèi)存在病毒　　→　　HBV感染的一個(gè)指標(biāo)　　存在　　是感染HBV后最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志

　　2.HBsAg 有抗原性而無(wú)傳染性　　“空心湯團(tuán)”　　HBsAg　　無(wú)復(fù)制

　　陷阱考點(diǎn)　　HBsAg陽(yáng)性一定有傳染性爷耀。 （×）　　HBsAg 　　最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志之一　　是HBV感染的基本標(biāo)志　　HBsAg陽(yáng)性見(jiàn)于　　乙肝的潛伏期、急性期　　慢性乙肝　　病毒攜帶　　與HBV感染有關(guān)的肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌　　HBsAg陰性并不能完全排除HBV感染

　　抗HBs陽(yáng)性考點(diǎn)　　——特異性中和抗體拍皮、保護(hù)性抗體 　　——考核乙肝疫苗免疫效果的指標(biāo)　　　　小結(jié)：HBsAg和HBsAb　　1.HBsAg陽(yáng)性→存在病毒→感染HBV（最早出現(xiàn)的血清學(xué)標(biāo)志）　　2.HBsAg無(wú)復(fù)制無(wú)傳染性　　3.HBsAb為保護(hù)性抗體（唯一的）

　　e抗原和e抗體　　HBeAg陽(yáng)性 復(fù)制　　——HBV在體內(nèi)復(fù)制歹叮，傳染性大∶保　　抗-HBe陽(yáng)性 恢復(fù)　　——HBV在體內(nèi)復(fù)制減少或終止咆耿，傳染性減弱或消失，病情開(kāi)始恢復(fù)爹橱∪荩　　小結(jié)：e抗原和抗體　　E——復(fù)　　e抗原：復(fù)制　　e抗體：恢復(fù)

　　乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV DNA）： 最說(shuō)明問(wèn)題　　位于核心部分，是感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)慰技⊥终担　　乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBV DNAP）：　　亦位于HBV核心部分，具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性吻商，是直接反映HBV復(fù)制能力的指標(biāo)掏颊。

　　丙型肝炎病毒（HCV）　　HCV是一單股正鏈RNA病毒，黃病毒屬　　核苷酸序列同源程度艾帐，可將HCV分為若干個(gè)基因型和亞型　　　　抗-HCV　　為非保護(hù)性抗體乌叶，陽(yáng)性為病毒感染標(biāo)志　　HCV RNA　　是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)

　　丁型肝炎病毒（HDV）需與HBV共生　　丁型肝炎病毒是需與HBV共生才能裝配成復(fù)制的一種缺陷病毒　　　　HDAg和HDV RNA均是HDV感染的直接標(biāo)志⊙诟颍　　DNA/RNA--感染直接標(biāo)志　　放之四海而皆準(zhǔn)—甲乙丙丁戊　　抗HDV-IgM：是HDV早期感染標(biāo)志枉昏。　　抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志揍鸟。

　　戊型肝炎病毒（HEV）　　HEV為無(wú)包膜球形顆粒兄裂，基因組為單股正鏈RNA，血液中可供檢測(cè)的標(biāo)記物有抗-HEV阳藻、抗-HEV IgM和HEV RNA晰奖，在肝細(xì)胞中可檢出HEAg。

　　流行病學(xué)　　1.傳染源　　甲、戊型肝炎　　傳染源主要是急性期患者和亞臨床感染者≡痴牵　　以發(fā)病前后各1周的傳染性最強(qiáng)∏悖　　乙、丙夹厌、丁型肝炎的傳染源　　相應(yīng)的急豹爹、慢性患者及病毒攜帶者∶疲　　病毒存在于患者的血液及各種體液（陰道分泌物臂聋、精液、羊水或南、唾液孩等、乳汁等）中。

　　2.傳播途徑　　甲型采够、戊型肝炎：主要經(jīng)糞-口途徑傳播肄方。糞便中排出的病毒通過(guò)污染手、水吁恍、食物等經(jīng)口感染扒秸。如水源或食物（如貝類海產(chǎn)品等）被污染可引起局部暴發(fā)或流行播演〖酵撸　　　　1988年1～3月伴奥，上海市發(fā)生了甲型肝炎暴發(fā)流行，共有31萬(wàn)余人發(fā)病翼闽，死亡47人拾徙。　　由于進(jìn)食了受到甲型肝炎病毒污染的毛蚶所致感局∧岱龋　　毛蚶

　　乙丙丁型肝炎血液；接觸询微；母嬰　　病毒可通過(guò)傳染源的各種體液排出體外崖瞭，通過(guò)皮膚或黏膜的破損口（顯性或隱性）進(jìn)入易感者體內(nèi)而傳播。

　3.人群易感性　　感染甲肝病毒后機(jī)體可產(chǎn)生持久的免疫力　　感染HBV后如產(chǎn)生抗-HBs撑毛，一般不會(huì)再次感染　　感染年齡越小演變?yōu)槁缘膸茁试礁?/i>

　　流行特征　　1.甲型肝炎　　世界各地均有發(fā)生书聚。在高發(fā)地區(qū)常呈周期性流行≡宕疲　　2.乙型肝炎　　見(jiàn)于世界各地雌续，全球約20億人感染過(guò)HBV　　3.丙型肝炎　　以輸血與使用血制品者、靜脈藥癮者胯杭、血液透析者驯杜、腎移植者、同性戀者等為多見(jiàn)做个，易轉(zhuǎn)為慢性鸽心。　　4.丁型肝炎　　我國(guó)屬HDV低地方性流行區(qū)居暖⊥缙担　　5.戊型肝炎　　流行主要發(fā)生于亞洲、非洲和中美洲的一些不發(fā)達(dá)國(guó)家膝但。戊型肝炎發(fā)病與飲水習(xí)慣及糞便管理有關(guān)冲九。多發(fā)生于雨季或洪水泛濫之后。

　　發(fā)病機(jī)制　　病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明跟束≥杭椋　　1.甲型肝炎：免疫應(yīng)答損傷　　2.乙型肝炎：免疫應(yīng)答損傷　　3.戊型肝炎：免疫應(yīng)答損傷　　4.丙型肝炎：免疫應(yīng)答損傷+直接損害　　5.丁型肝炎：免疫應(yīng)答損傷+直接損害　　病理　　基本改變：　　①肝細(xì)胞變性和壞死　〖窖纭②炎癥滲出反應(yīng)　∶鸫③肝細(xì)胞再生　　④纖維組織增生

　　1.急性肝炎　　肝臟腫大略贮，表面光滑甚疟。鏡下可見(jiàn)：肝細(xì)胞變性和壞死仗岖，以氣球樣變最常見(jiàn)±姥　　　　結(jié)合臨床：　　ALT升高　　黃疸　　發(fā)熱轧拄，肝區(qū)痛　　納差，厭油

　　2.慢性肝炎　　小葉內(nèi)除不同程度肝細(xì)胞變性和壞死外讽膏，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥常較明顯檩电，常伴不同程度的纖維化「鳎　　　　3.重型肝炎：　　　　肝細(xì)胞壞死　　結(jié)合臨床：　　肝小　　凝血指標(biāo)差（凝血酶原活動(dòng)度）　　黃疸升高快總量高　　肝性腦病

　　4.淤膽型肝炎　　有輕度急性肝炎的組織學(xué)改變俐末，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象：毛細(xì)膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成　　　　結(jié)合臨床：　　黃疸非常高、持續(xù)　　5.肝炎肝硬化　　纖維間隔奄侠，假小葉形成

　　臨床表現(xiàn)　　各型肝炎的潛伏期長(zhǎng)短不一　　甲型肝炎為2～6周（平均4周）　　乙型肝炎為4～24周（平均3個(gè)月）　　丙型肝炎為2～26周（平均7.4周）　　丁型肝炎為4～20周　　戊型肝炎為2～9周（平均6周）

　　1.急性黃疸型肝炎　　　　消化道癥狀明顯傳染性強(qiáng)

　　2.急性無(wú)黃疸型肝炎　　整個(gè)病程無(wú)黃疸卓箫，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型÷⒊保　　臨床癥狀烹卒、體征及肝功能損害程度較輕』旯遥　　急性肝炎小結(jié)：　　發(fā)熱　　納差　　厭油　　ALT升高　　黃疸升高/不升高

　　慢性肝炎　　病史超過(guò)半年　　常見(jiàn)的癥狀有乏力甫题、食欲不振、腹脹涂召、尿黃　　體征有肝病面容坠非、肝掌、蜘蛛痣果正、脾大等炎码。根據(jù)肝功能損害程度，臨床上可分為輕度秋泳、中度和重度潦闲。　　甲迫皱、戊型肝炎不形成慢性和病毒攜帶狀態(tài)　　　　慢性肝炎分為：　　1.輕度 臨床癥狀歉闰、體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常卓起『途矗　　2.中度 癥狀、體征戏阅、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間昼弟。　　3.重度 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀奕筐，有肝病面容舱痘、肝掌变骡、蜘蛛痣、脾大等體征芭逝，且無(wú)門(mén)脈高壓表現(xiàn)者塌碌。ALT和（或） AST反復(fù)或持續(xù)升高、白蛋白降低或A/G比值異常铝耻，丙種球蛋白明顯升高誊爹。除前述條件外蹬刷，凡白蛋白≤32g/L瓢捉，膽紅素大于5倍正常值上限，40%＜凝血酶原活動(dòng)度＜60%办成，膽堿酯酶＜4500U/L泡态，中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。

　　重型肝炎　　是由肝細(xì)胞大量壞死導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損及多組織或器官功能障礙的一種臨床綜合征　　為病毒性肝炎的主要死因迂卢∧诚遥　　在我國(guó)以HBV或HBV合并HDV感染引起的多見(jiàn)《耍　　急性重型肝炎臨床表現(xiàn)：　　發(fā)熱靶壮、食欲缺乏、惡心员萍、嘔吐腾降、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀　　黃疸急劇加深　　肝濁音界進(jìn)行性縮小　　有出血傾向、中毒性鼓腸碎绎、肝臭螃壤、少量腹水、急性腎衰竭（肝腎綜合征）　　起病14日以內(nèi)出現(xiàn)不同程度的肝性腦病表現(xiàn)　　凝血酶原活動(dòng)度低于40%筋帖。黃疸迅速加深奸晴，膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上

急性重型肝炎核心考點(diǎn)：　　1.黃疸，出血日麸，肝性腦病　　重型三標(biāo)準(zhǔn)：　　2.肝性腦布奶洹（出現(xiàn)在14天內(nèi)--早）（最重要表現(xiàn)）　　3.凝血酶原活動(dòng)度低于40%　　4.膽紅素每日上升≥17.1μmol/L（1mg/dl）以上　　膽紅素總量≥171μmol/L（10mg/dl）以上　　急性重型肝炎

　　記憶：重型肝炎—與死神擦肩　　　　記憶突破　　急性：　　肝腦14天內(nèi)；　　凝血酶原活動(dòng)度＜40%　　　　膽紅素　　17.1　　171

　〈（2）亞急性重型肝炎： 15日～24周　　又稱亞急性肝衰竭墩划。急性黃疸型肝炎起病15日至24周以內(nèi)出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀梢卸；肝炎癥狀急劇增重走诞，黃疸迅速加深≥171μmol/L（10mg/dl），出現(xiàn)出血蛤高、腹水等表現(xiàn)蚣旱；凝血酶原活動(dòng)度低于40%碑幅。　　比較急性重型肝炎與亞急性重型肝炎　　1.相同點(diǎn)　　黃疸（＞17.1塞绿；＞171）沟涨；凝血酶原活動(dòng)度（＜40%）　　2.不同點(diǎn)：時(shí)間　　肝性腦病出現(xiàn)時(shí)間　　（急性＜14天）　∫煳恰（亞急性15日～24周）　　

　　男性裹赴，20歲，發(fā)熱起病3天后诀浪，自行緩解棋返，高度乏力，腹脹雷猪，黃疸進(jìn)行性加深睛竣，病程第9天出現(xiàn)躁動(dòng)，神志不清求摇，重度黃疸射沟，肝界縮小，應(yīng)診斷為　　A.急性黃疸型肝炎　　B.急性肝衰竭　　C.亞急性肝衰竭　　D.慢性肝衰竭　　E.中毒性肝炎

　　男性与境，20歲验夯，發(fā)熱起病3天后，自行緩解摔刁，高度乏力挥转，腹脹，黃疸進(jìn)行性加深簸搞，病程第18天出現(xiàn)躁動(dòng)扁位，神志不清，重度黃疸趁俊，肝界縮小域仇，應(yīng)診斷為　　A.急性黃疸型肝炎　　B.急性肝衰竭　　C.亞急性肝衰竭　　D.慢性肝衰竭　　E.中毒性肝炎

　　（3）慢性重型肝炎：慢加急　　又稱慢加急性肝衰竭寺擂。臨床表現(xiàn)與亞急性重型相似暇务，是在慢性肝炎（肝硬化或攜帶者）基礎(chǔ)上發(fā)生的亞急性重型肝炎≌恚　】严浮（4）慢性肝衰竭： 逐漸減退　　在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退挡逼，導(dǎo)致以腹水或門(mén)脈高壓括改、凝血功能障礙和肝性腦病為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。

　　男性家坎，40歲嘱能，有慢性乙肝吝梅、膽囊炎史，因勞累惹骂，近1周發(fā)熱苏携，39℃，右季肋區(qū)不適对粪，腹脹右冻，下肢水腫，鞏膜著拭、皮膚深度黃染纱扭，腹水征（+），凝血酶原活動(dòng)度30%茫死，應(yīng)診斷為　　A.肝硬化失代償　　B.肝硬化自發(fā)腹膜炎　　C.慢加急性肝衰竭　　D.淤膽型肝炎　　E.亞急性重型肝炎

　　淤膽型肝炎　　存在一般肝炎表現(xiàn)跪但，黃疸持續(xù)3周以上　　黃疸具有三分離特征，即消化道癥狀輕峦萎，ALT上升幅度低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或凝血酶原活動(dòng)度下降不明顯與黃疸重呈分離現(xiàn)象　　臨床有全身皮膚瘙癢及大便顏色變淺或灰白忆首，肝大及梗阻性黃疸的化驗(yàn)結(jié)果爱榔。　　淤膽型肝炎核心特點(diǎn)　　1.黃疸長(zhǎng)：持續(xù)3周以上　　2.黃疸三分離　　3.大便顏色淺糙及，皮膚瘙癢　　　　大便顏色變淺　　皮膚瘙癢

　　39歲详幽，男性，發(fā)熱起病浸锨，輕度乏力唇聘，腹脹，皮膚鞏膜黃染逐漸加深柱搜，持續(xù)不退已兩個(gè)月迟郎，皮膚瘙癢，糞便顏色變淺聪蘸，化驗(yàn)呈梗阻性黃疸表現(xiàn)宪肖，PTA70%，診斷應(yīng)考慮　　A.急性黃疸型肝炎　　B.亞急性肝衰竭　　C.膽汁性肝硬化　　D.淤膽型肝炎　　E.硬化性膽管炎

　　肝炎肝硬化病史+門(mén)脈高壓+影像學(xué)　　早期肝硬化臨床上無(wú)特異性表現(xiàn)健爬，很難確診控乾，須依靠病理診斷（確診），B超娜遵、CT或MRI及腹腔鏡等檢查蜕衡。　　慢性肝炎患者具有肯定的門(mén)脈高壓證據(jù)（如腹壁及食管靜脈曲張设拟、腹水）慨仿，影像學(xué)檢查肝臟縮小鸽扁、脾臟增大、門(mén)靜脈增寬镶骗，且除外其他引起門(mén)靜脈高壓原因者桶现，可診斷為肝炎肝硬化《︽ⅲ　　肝炎肝硬化　÷夂汀（1）代償性肝硬化 指早期肝硬化∠嗫埽可有輕度乏力慰于、食欲減退或腹脹癥狀。血清白蛋白降低唤衫，但仍≥35g/L婆赠，膽紅素≤35μmoL/L，PTA＞60%佳励。血清ALT和AST輕度升高休里，可有門(mén)脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張赃承，但無(wú)腹水妙黍、肝性腦病或上消化道出血∏破剩　∈眉蕖（2）失代償性肝硬化　　指中晚期肝硬化。有明顯肝功能異常及失代償征象抓于，如血清白蛋白＜35g/L做粤，A/G＜1.0，黃疸明顯捉撮，膽紅素＞35μmol/L怕品，ALT和AST升高，凝血酶原活動(dòng)度＜60%呕缭《略螅患者可出現(xiàn)腹水、肝性腦病及門(mén)脈高壓引起的食管恢总、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血迎罗。

　　肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)：B超檢查可見(jiàn)肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平片仿，呈鋸齒狀或波浪狀纹安，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)厢岂，呈結(jié)節(jié)狀光督，門(mén)靜脈和脾靜脈內(nèi)徑增寬∷＃　　凹凸不平

　　隱匿性慢性乙型肝炎　　血清HBsAg陰性结借，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并可有慢性肝炎的臨床表現(xiàn)卒茬。除HBV DNA陽(yáng)性外船老，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性圃酵，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性柳畔。　　HBsAg陰性　　HBV DNA陽(yáng)性　　肝炎表現(xiàn)　　慢性HBV攜帶者　　血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性郭赐，HBeAg或抗-HBe陽(yáng)性薪韩，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST在正常范圍捌锭，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常俘陷。　　抗原舀锨、DNA陽(yáng)性+無(wú)癥狀岭洲，肝功正常

　非活動(dòng)性HBsAg攜帶者　　血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性坎匿、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA（PCR）低于最低檢測(cè)限雷激，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上替蔬，ALT均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查病變輕微屎暇〕星牛　　表面抗原陽(yáng)性　　E抗原陰性DNA陰性　　無(wú)癥狀，肝功正常

　　實(shí)驗(yàn)室檢查與其他檢查　「俊（一）血常規(guī)　　慢性重型肝炎凶异、肝炎肝硬化、脾大及脾功能亢進(jìn)時(shí)可有不同程度的血小板挤巡、白細(xì)胞及紅細(xì)胞減少剩彬。　】蟊啊（二）尿常規(guī)　　出現(xiàn)黃疸的患者尿膽素及尿膽原常陽(yáng)性　『砹怠（三）肝功能　　血清轉(zhuǎn)氨酶　　丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）　　天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）　　　　ALT主要存在于細(xì)胞漿中　　易于釋出　　AST主要存在于線粒體內(nèi)　　不易釋出　　啟示：急性肝炎時(shí)ALT常常高于AST。

　　臨床意義　　①轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定是反映肝細(xì)胞損傷情況轻黑，ALT為目前診斷肝炎最有價(jià)值的酶活力測(cè)定糊肤。　∶ケ伞②急性肝炎在潛伏期末ALT升高馆揉，出現(xiàn)癥狀后即明顯升高，可達(dá)1000IU/L以上抖拦。于病程的4～6周可降至正常升酣。如病程超過(guò)3個(gè)月轉(zhuǎn)氨酶仍高，常提示有慢性化傾向蟋座∞痔撸　　③慢性肝炎向臀、肝硬化時(shí)酶的升高幅度常較急性肝炎低巢墅。　∪颉④ALT升高幅度不能區(qū)別急性肝炎與重型肝炎君纫。　　ALT半壽期較短芹彬，重型肝炎肝細(xì)胞大量壞死時(shí)蓄髓，隨著病程的延長(zhǎng)，ALT從高水平逐漸下降舒帮，與之相反会喝，血清膽紅素卻不斷上升，因而在病程的某一時(shí)期形成特有的“酶膽分離”現(xiàn)象玩郊≈矗　　　　“酶膽分離”現(xiàn)象

　　急性肝炎的表現(xiàn)正確的是　　A.ALT一般不會(huì)升高　　B.AST升高為主　　C.ALT/AST等于1　　D.ALT/AST＞1　　E.ALT/AST＜1

??【正確答案】D

　　堿性磷酸酶：　　肝內(nèi)或肝外膽汁排泄受阻時(shí)，血清ALP活性升高译红≡で眩　　γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：　　在膽管阻塞的情況下更明顯，γ-GT活性變化與肝臟病理改變有良好的一致性侦厚〕苌拢　　血清膽紅素（Bil）　　肝臟疾患如血清膽紅素明顯升高常表示肝臟損傷嚴(yán)重或有膽汁淤積。

　　蛋白質(zhì)　　肝臟損傷嚴(yán)重（中度刨沦、重度慢性肝炎诗宣，重型肝炎，肝硬化等）則白蛋白常減少已卷，球蛋白常增加梧田，A/G比值下降或倒置淳蔼。　　凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶原活動(dòng)度（PTA） 嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)裁眯，凝血因子缺乏鹉梨，PT明顯延長(zhǎng)，PTA下降穿稳。PTA≤40%為肝細(xì)胞大量壞死的肯定界限存皂，為重型肝炎診斷及判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，如PTA＜20%則預(yù)后不良》晁遥現(xiàn)有采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）表示此指標(biāo)旦袋，INR升高與PTA下降意義相同，INR＞1.2為異常它改“淘校　　血膽固醇：　　嚴(yán)重肝損傷時(shí)，膽固醇減少央拖。淤膽型肝炎祭阀、膽道梗阻時(shí)膽固醇常有升高∠式洌　　轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT专控，GGT）：　　肝炎時(shí)常增高；淤膽型肝炎時(shí)常明顯升高遏餐；肝癌伦腐、阻塞性黃疸、心肌梗死失都、胰腺炎柏蘑、酗酒等患者也可增高或明顯增高。

　　堿性磷酸酶（ALP/AKP）：　　淤膽型肝炎粹庞、肝內(nèi)膽汁淤積及肝外阻塞性黃疸者可明顯升高辩越。　　甲胎蛋白：　　孕婦信粮、新生兒、部分睪丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性肝損傷趁啸、肝硬化患者可輕度升高强缘。　　AFP明顯升高或進(jìn)行性升高提示肝細(xì)胞癌不傅。　　重型肝炎大量肝細(xì)胞壞死后的細(xì)胞再生旅掂，AFP也升高。

　　HBV （1）血清HBV標(biāo)志物檢測(cè)　》萌ⅰ①HBsAg：　　A.存在感染商虐；（現(xiàn)癥感染）　　B.不能提示復(fù)制和傳染性；　　C.第一個(gè)出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)

　　②抗-HBs：　　A.唯一保護(hù)性抗體秘车，對(duì)HBV具有中和作用典勇。　　B.一般在HBsAg消失后隔一段時(shí)間才出現(xiàn)叮趴，這段時(shí)間稱為空窗期割笙，此時(shí)HBsAg及抗-HBs均陰性∶幸啵　　C.見(jiàn)于乙肝恢復(fù)期伤溉、HBV既往感染者和乙肝疫苗接種后∑蘼剩　÷夜恕③HBcAg：HBcAg為HBV核心蛋白的組成部分，血液中一般無(wú)游離的HBcAg宫静∽呔唬　　④抗-HBc：　　A.感染HBV后最早出現(xiàn)的抗體　　B.抗-HBc包括抗-HBc IgM和抗-HBc IgG囊嘉。高滴度的抗-HBc IgM陽(yáng)性或抗-HBc IgM陽(yáng)性而抗-HBc IgG陰性為HBV急性或近期感染的標(biāo)志温技。　∨ち弧⑤HBeAg和抗-HBe：　　HBeAg與HBV DNA有著良好的相關(guān)性舵鳞，是病毒復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)的標(biāo)志琢蛤◎讯椋　　抗-HBe預(yù)示著病毒復(fù)制減少或終止，傳染性減弱博其。

　√撞拧（2）HBV DNA　　是HBV存在和復(fù)制最可靠的直接證據(jù)，反映病毒復(fù)制程度及傳染性強(qiáng)弱慕淡，也常用來(lái)監(jiān)測(cè)抗病毒藥物的療效背伴。　》逅琛（3）具備下列任何一項(xiàng)即可確定為HBV現(xiàn)癥感染：　∩导拧①血清HBsAg陽(yáng)性；　⌒②血清HBV DNA陽(yáng)性疾掰；　　③血清抗-HBc IgM陽(yáng)性徐紧；　【裁省④肝內(nèi)HBcAg和（或）HBsAg陽(yáng)性或HBV DNA陽(yáng)性炭懊。

　　HCV　　（1）抗-HCV：　　抗-HCV陽(yáng)性可診斷為HCV感染拂檩∥旮梗抗-HCV是感染的標(biāo)志（包括既往感染和現(xiàn)癥感染）」慊郑抗-HCV IgM陽(yáng)性更多見(jiàn)于現(xiàn)癥感染者凯旋。　《っ浴（2）HCV RNA　　陽(yáng)性表示體內(nèi)有HCV復(fù)制至非，有傳染性，可用于HCV感染的早期診斷及療效評(píng)估糠聪。

　　HDV　　抗-HDV　　抗-HDV IgM陽(yáng)性是HDV現(xiàn)癥感染的標(biāo)志荒椭。　　HDV RNA　　HDV RNA是HDV現(xiàn)癥感染的直接證據(jù)

　　HEV　〗Ⅲ　（1）抗-HEV　　抗-HEV轉(zhuǎn)陽(yáng)性或滴度由低到高或抗-HEV滴度＞1:20或抗-HEV IgM陽(yáng)性對(duì)急性戊型肝炎有診斷意義趣惠。　∩砗Α（2）HEV RNA　　陽(yáng)性或糞便標(biāo)本中找到HEV顆廖肚模可明確診斷∷欤　　肝穿刺活組織學(xué)檢查　　對(duì)病毒性肝炎的診斷和分型十分重要侍瑟，可依據(jù)一般的病理形態(tài)進(jìn)行診斷及鑒別診斷，了解炎癥活動(dòng)度及纖維化分期丙猬，估計(jì)預(yù)后涨颜，隨訪其演變及評(píng)估療效〖肭颍　　一目了然--最準(zhǔn)確庭瑰，最重要

　　影像學(xué)檢查　　1.超聲波檢查 急性肝炎時(shí)行此檢查的目的是排除肝臟的其他病變，如肝占位性病變抢埋、梗阻性病變等弹灭。B型超聲檢查對(duì)肝硬化、肝大塊壞死揪垄、肝癌鲤屡、脂肪肝等有一定的診斷意義「３蓿　　2.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振成像（MRI）檢查 與超聲檢查意義相似。

　　診斷　　流行病學(xué)資料　　臨床表現(xiàn)　　實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查　　肝炎部分最重要題型專項(xiàng)訓(xùn)練　　診斷：肝炎類型（結(jié)合抗原抗體）　　急性/慢性/重型（急性/亞急性/慢性）/淤膽型　　甲卢未、乙肪凛、丙堰汉、丁、戊　　誰(shuí)是主誰(shuí)是次

　　第一步判定：　　急性——慢性——重型——淤膽型　∥扒健①突破重型--重型三標(biāo)準(zhǔn)：　　黃疸水平--171/17.1翘鸭；　　凝血酶原活動(dòng)度（PTA）＜40%；　　肝性腦病　〈量（急性--14天內(nèi)就乓；亞急性--15天--24周；慢性--大于半年）

　」八浮②突破淤膽型

　　第二步判定：甲乙丙丁戊　∩稀（誰(shuí)是主--正在感染；誰(shuí)是次--攜帶）　　①DNA/RNA：最直接　　②抗原：e抗原（傳染性正在感染復(fù)制）表面抗原（僅提示有病毒戏自，不能說(shuō)明正在感染復(fù)制）　　③抗體：IgM--近期邦投；IgG--既往

　　試題舉例　　12歲女孩，近10天來(lái)食欲不振擅笔，惡心志衣、嘔吐、乏力猛们、尿色黃來(lái)院就診念脯，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染弯淘，肝肋下1cm绿店，觸痛（+），脾未及耳胎，化驗(yàn)：ALT 1000 U/L惯吕，膽紅素85.5mmol/L，抗HAV-IgM（-）怕午，抗HAV-IgG（+）废登，HBsAg（+），HBeAg（+）郁惜，抗HBc-IgM（+）堡距，應(yīng)診斷為　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者　　B.急性乙型肝炎兆蕉，既往感染過(guò)甲型肝炎　　C.急性甲型肝炎羽戒、乙型肝炎　　D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者　　E.急性重型乙型肝炎

　　12歲女孩虎韵，近10天來(lái)食欲不振易稠，惡心、嘔吐包蓝、乏力驶社、尿色黃來(lái)院就診企量，病前4周曾注射丙種球蛋白1支。查體：鞏膜黃染亡电，肝肋下1cm届巩，觸痛（+），脾未及份乒，化驗(yàn)：ALT 1000 U/L恕汇，膽紅素85.5mmol/L，PTA為70%,抗HAV-IgM（-）或辖，抗HAV-IgG（+）瘾英，HBsAg（+），HBeAg（+）孝凌，抗HBc-IgM（+）方咆，應(yīng)診斷為

　　A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者　　B.急性乙型肝炎蟀架，既往感染過(guò)甲型肝炎　　C.急性甲型肝炎瓣赂、乙型肝炎　　D.急性淤膽型甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者　　E.急性重型乙型肝炎

??【正確答案】B

　　做題方法：　　兩步法　　第一步：判定--急慢重淤　　第二步：判定--甲乙丙丁戊　　思路：分解————重點(diǎn)突破

　　男性患者片拍，1個(gè)月前因外傷手術(shù)輸血800ml煌集，近1周出現(xiàn)乏力，食欲不振捌省，尿色加深苫纤，化驗(yàn)肝功能ALT 500U/L，抗HCV（+）纲缓，HCV RNA（+）卷拘，抗-HBcIgG陽(yáng)性，診斷應(yīng)考慮　　A.急性丙型肝炎祝高，既往有乙肝病毒感染史　　B.慢性丙型肝炎　　C.乙栗弟、丙型肝炎病毒合并感染　　D.急性乙、丙型肝炎　　E.急性重型乙型肝炎

??【正確答案】A　　第1步判定：　　急性---慢性---重型---淤膽型　　第2步判定：　　甲 乙 丙 丁 戊

　　急性肝炎治療　　1.休息 住院臥床休息工闺，癥狀和黃疸消退后可起床活動(dòng)乍赫，一般以不感到疲勞為度÷襟。　　2.飲食 易消化雷厂、富含維生素的清淡飲食。如食欲下降且有嘔吐者叠殷，靜脈注射10%～20%葡萄糖注射液和維生素C等改鲫。避免使用肝毒性藥物，禁止飲酒」辰埽　　3.藥物治療 對(duì)癥治療　　惡心嘔吐者可予以胃動(dòng)力藥纫塌；黃疸持續(xù)不退者可考慮中醫(yī)中藥治療，或用門(mén)冬氨酸鉀鎂溶液等讲弄。保肝藥物種類繁多，可酌情選用1～2種依痊，不可濫用避除。　　抗病毒治療：丙肝例外　　急性病毒性肝炎多為自限性胸嘁，一般不需抗病毒治療瓶摆。急性丙型肝炎可考慮應(yīng)用抗病毒治療。

（二）慢性肝炎　　主要包括一般及對(duì)癥治療性宏、抗病毒群井、免疫調(diào)節(jié)、保肝毫胜、抗肝纖維化等治療措施书斜。抗病毒治療是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的關(guān)鍵治療酵使，只要有適應(yīng)證荐吉，條件允許，就應(yīng)進(jìn)行口渔⊙溃　　休息應(yīng)適當(dāng)休息∪甭觯　　飲食宜進(jìn)蛋白質(zhì)及維生素含量豐富的飲食痪欲，以維持平衡為宜，忌酒攻礼∫堤撸　　關(guān)鍵治療

　抗病毒治療　　目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的肝炎病毒，延緩和阻止疾病進(jìn)展秘蛔，減緩和防止肝臟失代償陨亡、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生深员「喝洌　　目前常用的抗HBV藥物有兩大類：干擾素（IFN）和核苷類似物（NA）。

干擾素：　　具有抗病毒及免疫調(diào)節(jié)作用　【氤①干擾素療程相對(duì)固定　≌谔恰②HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高　　③療效相對(duì)持久叠赐，無(wú)耐藥變異　∮恕④需要注射給藥屡江，不良反應(yīng)明顯，患者依從性差　∪弧⑤肝功能失代償者不適用　　干擾素療效判斷　　主要根據(jù)HBV DNA及ALT來(lái)判斷干擾素的療效惩嘉。　　較理想的療效應(yīng)為治療結(jié)束及結(jié)束后24～48周ALT維持正常踢故，HBV DNA持續(xù)陰性文黎，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。

　　核苷類似物：　　抑制乙肝病毒的DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)錄酶活性　　優(yōu)點(diǎn)：①口服給藥殿较，使用方便耸峭、安全、耐受性好淋纲，患者依從性好劳闹；②可直接抑制HBV復(fù)制，作用較強(qiáng)洽瞬；③不良反應(yīng)少而輕微本涕；④肝功能失代償者亦可使用∑危　　缺點(diǎn)：①常需長(zhǎng)期給藥偏友，長(zhǎng)期可發(fā)生耐藥；HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低对供，療效不持久位他，停藥后極易出現(xiàn)病情反復(fù)甚至惡化等。達(dá)到基本療效后产场，仍應(yīng)繼續(xù)用藥鹅髓。　　治療慢性乙型肝炎的核苷類似物　　拉米夫定（LVD）京景，阿德福韋酯（ADV）窿冯，恩替卡韋（ETV），替比夫定（LdT）及替諾福韋（TDF）

　　丙型肝炎所有都需抗病毒　　所有慢性丙型肝炎患者即使血清ALT正橙丰悖或輕度升高醒串，HCV RNA陽(yáng)性者均應(yīng)考慮抗病毒治療，HCV RNA陽(yáng)性的急性丙型肝炎一經(jīng)確診也應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療鄙皇，以防轉(zhuǎn)為慢性芜赌。　　干擾素（IFN）是抗HCV最有效的藥物伴逸〔颍　　IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前治療慢性丙型肝炎的最佳方案。

　調(diào)節(jié)免疫療法　　對(duì)不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）類藥物治療的慢性乙型肝炎患者，可試用胸腺肽α1洲愤⊥前牛　　抗肝纖維化治療　　抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)。γ干擾素及中藥冬蟲(chóng)夏草柬赐、丹參淤刃、桃仁等制劑有一定的抗肝纖維化作用讯壶。

　　重型肝炎　　采取支持荠雕、對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的綜合治療　　一般支持療法：包括臥床休息适揉、飲食調(diào)節(jié)等舆逃；　　病因治療唯竹；促進(jìn)肝細(xì)胞再生沸停；抗內(nèi)毒素血癥辆影；　　防治并發(fā)癥良狈；　　人工肝支持系統(tǒng)和肝細(xì)胞移植后添；　　肝移植。

　　預(yù)防　　1.控制傳染源 包括對(duì)患者和病毒攜帶者的隔離薪丁、治療和管理遇西，以及觀察接觸者和管理獻(xiàn)血員⊙鲜龋　　2.切斷傳播途徑 ①推行健康教育制度