什么是早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷权均？

腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒特有的腦損傷形式之一，最嚴(yán)重的結(jié)局是早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化(PVL）痪寻，會造成小兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥螺句，如腦癱、視聽功能異常橡类、認(rèn)知障礙等。近年來芽唇，我國早產(chǎn)兒顾画、LBW兒取劫、多胎兒的發(fā)生率、救治成功率明顯升高研侣，然而谱邪，遠(yuǎn)期不同程度的神經(jīng)發(fā)育問題居高不降，腦白質(zhì)損傷在其中占有重要位置庶诡，故日益受到重視惦银。

19世紀(jì)中葉Parrot和Virchow等首先描述了早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷問題。20世紀(jì)60年代初末誓，Rydberg即已總結(jié)了早產(chǎn)兒白質(zhì)損傷的發(fā)病情況扯俱，發(fā)現(xiàn)分娩時發(fā)生循環(huán)異常的產(chǎn)婦所生早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變較常見。以后人們逐漸認(rèn)識到該病發(fā)生的顯著規(guī)律性喇澡，幾乎都發(fā)生在早產(chǎn)兒迅栅，特別是有呼吸循環(huán)障礙病史的早產(chǎn)兒，搶救成功若干天后晴玖，常規(guī)顱腦超聲檢查時常發(fā)現(xiàn)腦室旁的白質(zhì)軟化灶读存。最早尸解報告的早產(chǎn)兒PVL的發(fā)生率僅20%，Shuman等（1980年）觀察的82例出生體重900~2200g的早產(chǎn)兒中呕屎，發(fā)生PVL者高達(dá)88%让簿，以后報告的發(fā)生率為25%~75%不等。

【發(fā)病機制】

1.血管發(fā)育特點??病理學(xué)及血管造影技術(shù)最早揭示了白質(zhì)損傷的主要病因秀睛，是局部缺血引起的腦組織壞死尔当，與早產(chǎn)兒腦血管的發(fā)育特點有直接的關(guān)系。從大腦前琅催、中居凶、后動脈發(fā)出的長穿支在妊娠24~28周出現(xiàn)，延伸到腦室的邊緣藤抡，保證腦室周圍深部白質(zhì)的供血侠碧。妊娠32~40周，是短穿支發(fā)育最活躍的時期缠黍，滿足皮層下白質(zhì)的血液供應(yīng)弄兜。長穿支與短穿支間的吻合支在妊娠32周后才開始逐漸形成。由此可知瓷式，早產(chǎn)兒生后的一段時間內(nèi)替饿，供應(yīng)白質(zhì)血液的小動脈在組織解剖結(jié)構(gòu)上并未完全發(fā)育成熟。在功能上維持“壓力被動性血流”的特點贸典，血管調(diào)節(jié)能力差视卢，腦血流極易受瞬間全身血流動力學(xué)變化的影響，在患有各種嚴(yán)重疾病并接受機械通氣等特殊治療的早產(chǎn)兒廊驼，更易出現(xiàn)腦供血障礙据过。尤其腦室旁白質(zhì)惋砂，處于腦內(nèi)動脈供血的最末端，缺血性損傷易于此發(fā)生绳锅。上海復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院曾對61例早產(chǎn)兒生后12~36小時腦血流自主調(diào)節(jié)功能進(jìn)行過觀察西饵，發(fā)現(xiàn)29例(47.5%)腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損，且胎齡越小鳞芙、出生體重越低眷柔，有重度窒息、低氧血癥及使用CPAP或呼吸機輔助通氣者原朝，腦血流自主調(diào)節(jié)功能越易損傷驯嘱。

2.少突膠質(zhì)細(xì)胞前體對缺血的易感性??早產(chǎn)兒發(fā)生白質(zhì)損傷的另一重要原因，是發(fā)育中的少突膠質(zhì)細(xì)胞前體易感性較強竿拆，少突膠質(zhì)細(xì)胞是組成神經(jīng)纖維軸突上髓鞘的重要成分宙拉。發(fā)育中的腦有其明顯的代謝特點，在神經(jīng)軸突髓鞘化前期及形成過程中丙笋，分化中的膠質(zhì)細(xì)胞前體對能量的需求很高谢澈，對谷氨酸、自由基毒性的敏感性也很高御板，故當(dāng)缺血發(fā)生時锥忿，這些有害物質(zhì)濃度增加，會導(dǎo)致白質(zhì)不同程度的損害怠肋，甚至形成軟化灶敬鬓。

【病理】

在缺血后6~12小時，顯微鏡下可見神經(jīng)元的凝固壞死笙各、軸突水腫钉答。繼早期神經(jīng)軸突水腫之后，構(gòu)成軸突髓鞘的少突膠質(zhì)細(xì)胞不同程度壞死杈抢、丟失数尿，于是軸突發(fā)生斷裂，軟化灶形成惶楼。PVL主要發(fā)生在長穿支動脈的終末供血部位右蹦，即側(cè)腦室前角和中央部的周圍白質(zhì)、側(cè)腦室后角三角區(qū)周圍白質(zhì)以及側(cè)腦室下角的周圍白質(zhì)等歼捐。因軟化灶主要分布于側(cè)腦室的周圍何陆，故早產(chǎn)兒腦室周白質(zhì)軟化由此得名。軟化灶大小不等豹储，形態(tài)不規(guī)則贷盲，可以單灶形式存在，也可多灶形成密集的小囊腔剥扣。PVL發(fā)生后晃洒，即有小膠質(zhì)細(xì)胞填充病變部位慨灭。出現(xiàn)彌散性白質(zhì)損傷朦乏，從病變早期即伴有小膠質(zhì)細(xì)胞球及、星形膠質(zhì)細(xì)胞及少突膠質(zhì)細(xì)胞的增生，較少發(fā)生液化呻疹，而是腦白質(zhì)整體容積的縮小吃引，腦室擴(kuò)大。病變更廣泛時可累及灰質(zhì)刽锤。

【病因】

1.疾病的影響??早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的臨床因素主要與可造成腦血流減少的疾病有關(guān)镊尺，如妊娠高血壓疾病，貧血并思，胎-胎輸血庐氮，胎盤、臍帶異常宋彼，宮內(nèi)窘迫弄砍，新生兒循環(huán)異常，低氧血癥以及難以糾正的低血糖等输涕，均可發(fā)生白質(zhì)供血障礙而致?lián)p傷音婶。北京大學(xué)第一醫(yī)院曾總結(jié)過不同程度的早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變的病因，發(fā)現(xiàn)48.4%的病例存在可能影響胎兒供血供氧的產(chǎn)科高危病史莱坎，85.9%新生兒早期患有嚴(yán)重疾病衣式。Ⅲ~Ⅳ度腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大對腦室旁白質(zhì)有直接的威脅，極易發(fā)生病變檐什。文獻(xiàn)有出血性白質(zhì)損傷的提法碴卧，主要是指腦室周圍-腦室內(nèi)較大的出血團(tuán)塊所致的髓靜脈梗死。

2.感染與白質(zhì)損傷??許多研究結(jié)果已顯示乃正，感染可導(dǎo)致白質(zhì)損傷住册，而且這種損傷是更廣泛、更嚴(yán)重的烫葬，原因是感染介導(dǎo)了白細(xì)胞界弧、單核巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)搭综、細(xì)胞因子等參與的涉及多種環(huán)節(jié)的免疫性炎癥反應(yīng)垢箕，使腦白質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害。有文獻(xiàn)報告兑巾，許多菌血癥的患兒出現(xiàn)端腦白質(zhì)腦炎条获，并培養(yǎng)出了革蘭陰性桿菌，與母親產(chǎn)前絨毛膜炎有密切的關(guān)系蒋歌。這一現(xiàn)象不僅僅局限于早產(chǎn)兒帅掘，在足月兒也可發(fā)生委煤。北京大學(xué)第一醫(yī)院診斷過一些與感染相關(guān)的腦白質(zhì)損害病例，輕者腦內(nèi)影像學(xué)異常持續(xù)7~10天左右恢復(fù)正常修档，最嚴(yán)重者白質(zhì)的最終結(jié)局是多灶性白質(zhì)軟化碧绞。

【診斷】

1.臨床表現(xiàn)??早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷時缺乏特異性的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，往往同時伴有全身多種嚴(yán)重性疾病吱窝，臨床表現(xiàn)均為非特異性讥邻。有人作過極其嚴(yán)密的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)即使在白質(zhì)損傷相當(dāng)嚴(yán)重的早產(chǎn)兒院峡，也只是表現(xiàn)為反應(yīng)差兴使，更細(xì)心的人偶有發(fā)現(xiàn)患兒視覺反應(yīng)異常，難以與全身性原發(fā)疾病癥狀相鑒別照激，故在新生兒期发魄，單純依靠臨床難以確定腦白質(zhì)損傷發(fā)生的病變。

2.影像學(xué)診斷??迄今為止俩垃，在國際上應(yīng)用最多的早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷診斷方法仍是影像學(xué)檢查励幼。影像診斷的基礎(chǔ)是病理改變，顱腦超聲吆寨、CT赏淌、MRI等影像學(xué)手段可直觀地發(fā)現(xiàn)白質(zhì)損傷的發(fā)生、變化過程啄清。

(1)早期水腫階段：近年國際上推薦的對早期組織水腫顯示最佳的方法是DWI六水，在白質(zhì)損傷后數(shù)日內(nèi)以水腫為主的病理階段，表現(xiàn)為腦室周白質(zhì)水腫區(qū)高信號辣卒，常規(guī)MRI及CT顯示均不敏感掷贾。顱腦超聲以其便于床邊操作的優(yōu)勢，可作為危重早產(chǎn)兒腦白質(zhì)病變早期首選的檢查方法荣茫。超聲影像特點是病變部位回聲增強想帅，且粗糙、不均勻啡莉，當(dāng)發(fā)生廣泛的白質(zhì)損傷港准，超聲可見強回聲自腦室周圍向外輻射性彌散，直至皮質(zhì)下咧欣。輕度的白質(zhì)損傷7～10天內(nèi)超聲影像恢復(fù)浅缸，重者進(jìn)一步發(fā)展為鈣化或軟化。

（2) 軟化灶形成階段：極小的軟化灶僅在顯微鏡下顯示魄咕，軟化灶直徑2mm以上超聲檢查可探及衩椒。一般在損傷后3~4周，在白質(zhì)軟化易發(fā)部位，超聲影像顯示低回聲或無回聲的軟化灶毛萌。與此同時苟弛，可發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦容積減少阁将。此時CT膏秫、MRI檢查同樣有較高的敏感性與特異性?。

（3)腦室周白質(zhì)損傷的最終結(jié)局：隨著小膠質(zhì)細(xì)胞對軟化灶的填充冀痕，3~4個月左右較小的軟化灶在影像上逐漸變小并消失荔睹。此時突出的影像特點是與原白質(zhì)損傷相鄰部位的腦室增寬，最多見的部位是側(cè)腦室中央部后角部位增寬言蛇，其原因是白質(zhì)損傷后的局部萎縮，也可能伴有部分白質(zhì)的繼續(xù)發(fā)育不良宵距。這種腦室形態(tài)的改變可以較長時間持續(xù)存在腊尚。另外部分病例并未發(fā)生白質(zhì)軟化，但白質(zhì)出現(xiàn)鈣化满哪，這在各種影像檢查時都是顯而易見的婿斥。

對于白質(zhì)損傷后的發(fā)育異常，MRI檢查顯示了更高的敏感性哨鸭。尤其是彌散張量成像（DTID技術(shù)民宿，通過水分子在三維空間中彌散軌跡的定量分析成像，顯示腦白質(zhì)纖維束的走行像鸡、方向活鹰、排列密度、髓鞘化水平等只估，為評價腦白質(zhì)損傷后的功能狀況開辟了新的空間志群。

其他診斷??近年已有學(xué)者探討EEG對早產(chǎn)兒腦損傷的診斷價值，發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)育中的腦發(fā)生白質(zhì)損傷時蛔钙，EEG在急性期表現(xiàn)為背景活動的抑制锌云，可存在發(fā)作性病樣放電；在病變后期吁脱，可表現(xiàn)為腦電活動成熟延遲桑涎，散在尖波。但這種變化并非腦白質(zhì)損傷的特異性改變兼贡。

針對早產(chǎn)兒腦室旁白質(zhì)損傷是缺血性損傷這一基本發(fā)病機制攻冷，現(xiàn)認(rèn)為關(guān)注疾病狀態(tài)下早產(chǎn)兒腦血流和腦組織氧的變化，對預(yù)測腦室旁白質(zhì)損傷有參考意義紧显。有作者推薦應(yīng)用近紅外光譜測定技術(shù)（NIRS)讲衫，通過實時監(jiān)測腦組織中氧的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦血流動力學(xué)改變，預(yù)測可能發(fā)生的腦白質(zhì)損傷涉兽。

【鑒別診斷】

如前所述招驴，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷在臨床上無特異性表現(xiàn)，主要靠影像學(xué)予以確診枷畏，特別要與下述情況鑒別：

1.不成熟腦的生理狀態(tài)??早產(chǎn)兒腦較足月兒更加不成熟别厘，含水量多，故在超聲上可顯示出回聲偏高拥诡，CT值也可偏低触趴，但這種生理狀態(tài)的影像特征是柔和、均勻的渴肉，不伴其他腦損傷表現(xiàn)冗懦，如白質(zhì)形態(tài)的改變。

2.缺氧缺血??一般針對足月兒仇祭，將“缺氧缺血性腦病”作為一個獨立的診斷披蕉。從影像學(xué)特征的角度與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷相比較，前者影像改變的范圍更廣泛乌奇，而后者影像改變多集中于側(cè)腦室周圍的半卵圓中心和后角三角區(qū)附近没讲。

3.宮內(nèi)感染??部分宮內(nèi)感染的患兒在影像學(xué)上可見鈣化灶，多分布于側(cè)腦室周圍和丘腦礁苗、基底核區(qū)域爬凑，超聲表現(xiàn)為回聲很強的點片，CT值也在40Hu以上试伙，與早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷早期水腫性改變顯著不同嘁信。

【預(yù)后】

白質(zhì)是腦實質(zhì)的重要組成部分，在神經(jīng)信息的傳遞中具有不可低估的作用迁霎。國外許多學(xué)者研究證實了早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷對遠(yuǎn)期預(yù)后影響的嚴(yán)重性吱抚。北京大學(xué)第一醫(yī)院研究顯示，早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷后發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)異常率高達(dá)63.6%考廉，其中腦癱秘豹、智能發(fā)育落后者占36.4%，尤其是發(fā)生多灶性PVL的病例昌粤，無一幸免地出現(xiàn)了嚴(yán)重的后遺癥既绕。

1. 運動功能障礙??腦室旁白質(zhì)損傷的早產(chǎn)兒在以后的發(fā)育中運動功能障礙十分突出，有人甚至將PVL作為預(yù)測預(yù)后不良的指標(biāo)涮坐。其類型和嚴(yán)重程度凄贩，取決于腦白質(zhì)損傷的部位及程度，與受累的神經(jīng)纖維有密切關(guān)系袱讹。典型的遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)異常是腦癱疲扎。側(cè)腦室前角附近發(fā)生PVL時昵时，下肢運動功能最易受累，這是因為起自于皮層運動區(qū)支配下肢運動的皮層脊髓束纖維途經(jīng)此處椒丧。嚴(yán)重的PVL常造成四肢痙攣性癱瘓壹甥，且肢癱永久存在。局部解剖研究發(fā)現(xiàn)壶熏，由于腦室旁白質(zhì)壞死而肢體癱瘓的小兒,多存在皮層運動區(qū)錐體細(xì)胞下行錐體束纖維的減少句柠。有報告，PVL所致的腦癱患兒中棒假，痙攣性癱占81%溯职。小于胎齡的早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)問題較適于胎齡的早產(chǎn)兒更加突出。

2. 認(rèn)知功能障礙??彌散性的大片白質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷帽哑，不但會累及運動功能谜酒，還會因皮質(zhì)及皮質(zhì)下神經(jīng)元受損，星形膠質(zhì)細(xì)胞遷移祝拯、增殖障礙甚带，導(dǎo)致智能、認(rèn)知缺陷佳头。廣泛的白質(zhì)損傷還會影響小兒的感官功能。由外側(cè)膝狀體發(fā)出白質(zhì)纖維晴氨，形成視輻射康嘉，最終投射至枕葉視覺中樞。當(dāng)側(cè)腦室后角三角區(qū)附近白質(zhì)籽前，或位于額中回的眼球協(xié)調(diào)運動中樞受損害時亭珍，會使小兒發(fā)生視力、視野異常枝哄。當(dāng)發(fā)自于內(nèi)側(cè)膝狀體肄梨、向顳葉聽覺中樞投射的白質(zhì)纖維受損時，可發(fā)生聽覺功能異常挠锥。感官功能障礙又加重了小兒智能發(fā)育的落后众羡。

【防治】

1.預(yù)防??早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷是難以完全避免的，因該病的發(fā)生與早產(chǎn)兒自身腦血管發(fā)育及局部代謝特點有關(guān)蓖租，因此重在預(yù)防粱侣。首先是對該病有明確的概念，產(chǎn)科盡可能地減少早產(chǎn)蓖宦，及時處理母親孕期的合并癥齐婴。對出生必不可免的早產(chǎn)兒，應(yīng)及時正確地診治所患疾病稠茂，盡力避免柠偶、減少有可能引發(fā)腦血流動力學(xué)改變的疾病。

在探討早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的治療方法時，有人觀察了吲哚美辛預(yù)防治療孕24~27周的早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉（PDA）對腦白質(zhì)損傷的減輕效果诱担，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒PDA伴有血流動力學(xué)改變時毡证，中重度腦白質(zhì)損傷發(fā)生率高達(dá)44%。理論上認(rèn)為该肴，吲哚美辛不但改變了腦血流情竹，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，并有促進(jìn)腦血管基底膜成熟的作用匀哄，但目前尚無肯定的臨床應(yīng)用資料證據(jù)秦效。

2.治療

（1）白質(zhì)損傷早期的治療：常規(guī)的床邊顱腦超聲檢查，對及時發(fā)現(xiàn)白質(zhì)早期損傷至關(guān)重要涎嚼，因此時病變處于水腫階段阱州，努力去除病因，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定法梯，改善全身循環(huán)狀況苔货，保證腦的血液供應(yīng)，對逆轉(zhuǎn)白質(zhì)的損傷性水腫十分重要立哑。神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用效果尚待大樣本的臨床藥物試驗予以證實夜惭。

（2)白質(zhì)損傷的后期治療：當(dāng)PVL形成時，病變常難以逆轉(zhuǎn)铛绰。對白質(zhì)損傷的小兒诈茧，應(yīng)納入隨訪對象，及時發(fā)現(xiàn)智力捂掰、運動敢会、視聽感官功能發(fā)育過程中存在的問題,予以個體化的后期治療，包括促進(jìn)不同月齡小兒智能發(fā)育的一系列干預(yù)性措施这嚣，如物理康復(fù)鸥昏、視聽功能訓(xùn)練等。這些小兒經(jīng)合理的治療姐帚，會在功能上得到一定程度的恢復(fù)吏垮。

另外，一些體內(nèi)外的研究也從多種機制參與腦白質(zhì)損傷的角度卧土，探討了一些新的對抗自由基藥物惫皱、興奮性氨基酸等藥物制劑的作用，并發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素-10（L-10）有益于改善炎癥性白質(zhì)損害尤莺。但這些尚處于臨床前研究階段旅敷。

最終確診有早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的寶寶，發(fā)現(xiàn)問題早期積極干預(yù)治療颤霎。黃金期內(nèi)專業(yè)的方法媳谁、專業(yè)的治療涂滴，堅持下去，重度殘疾輕度化晴音，輕度殘疾正橙嶙荩化的實現(xiàn)不是夢！４冈辍搁料！多年的工作經(jīng)驗告訴我們，世上的大部分奇跡或許都是我們自己一點一滴創(chuàng)造出來的系羞。加油９啤！椒振！