如何認(rèn)識中藥毒性與中藥有毒
黃國健
一：中藥有毒風(fēng)波
從20世紀(jì)80年代的中藥重金屬問題和馬兜鈴腎毒性事件，到21世紀(jì)初的魚腥草注射劑過敏致死事件琅绅、千里光不良反應(yīng)事件及最近發(fā)生的硫磺熏蒸、檳榔致癌豌研、何首烏肝毒性等報(bào)道搁嗓，大黃致癌報(bào)道，柴胡肝毒性缰犁，千里光肝毒性，關(guān)木通腎毒性怖糊，以及剛剛加拿大衛(wèi)生部發(fā)布的綠茶提取物對腎功能損壞警告等等帅容。所有這些均引發(fā)了對中藥安全性的質(zhì)疑，美伍伤、英國等國家接二連三地頒布針對中藥的禁令并徘，中藥安全性成為國內(nèi)外關(guān)注的敏感話題。那么在中國的所有臨床不良反應(yīng)發(fā)生中扰魂，到底中藥的不良反應(yīng)有多少呢麦乞？國家食品藥品監(jiān)督管理總局2012年統(tǒng)計(jì)顯示，西藥不良反應(yīng)率占81.6%劝评，中藥占17.1%姐直。從數(shù)據(jù)來看，中藥不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西藥蒋畜，并且嚴(yán)重不良反應(yīng)要少的多声畏。
既然相對西藥，應(yīng)用中藥要安全的多姻成，那么西方國家對中草藥的潛在的毒副作用為什么如此的緊張和警惕呢插龄？首先愿棋，西方國家都認(rèn)知草藥是屬于食品類或食品添加劑類的非化學(xué)藥物，是一般群眾在任何食品零售店里都可以購買到的東西辫狼，不像化學(xué)藥物有嚴(yán)格的監(jiān)管體系和醫(yī)生的處方才可以得到的初斑。所以作為對人們食品安全健康的角度考慮辛润，他們衛(wèi)生部門有責(zé)任和義務(wù)通報(bào)任何可能對人體不安全的食品膨处，包括草藥。其次砂竖，由于草藥成分的復(fù)雜性真椿，尤其對復(fù)方草藥有效成分，有毒成分等的認(rèn)識不足乎澄，盡管只是個例突硝，或是僅是懷疑，也會小題大做置济，發(fā)出警告甚至禁售令解恰，寧愿錯殺一千，也不放過一個浙于，以避免可能的更大的危害护盈。
二：傳統(tǒng)中醫(yī)對中藥毒性的認(rèn)識
廣義的中藥有毒：“毒”或者“毒性”作為中藥的一種性能概念在我國具有悠久的歷史。西漢以前以“毒藥”作為治病中藥的總稱羞酗，“毒性”即中藥的偏性腐宋，用藥物的偏性來糾正人體的偏性，是藥物發(fā)揮效用的基礎(chǔ)檀轨。治療疾病的實(shí)質(zhì)是祛除致病因素胸竞，調(diào)整人體機(jī)能〔翁眩“藥本毒物卫枝，故神農(nóng)辨百草謂之嘗毒，藥之治病讹挎，無非以毒扒毒剃盾，以毒攻毒”《周禮·天官·冢宰》有載：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥供醫(yī)事淤袜⊙髑矗”《素問·五常政大論》說“大毒治病，十去其六铡羡；常毒治病积蔚，十去其七；小毒治病烦周，十去其八尽爆；無毒治病怎顾，十去其九；谷肉果菜漱贱，食養(yǎng)盡之槐雾，無使過之，傷其正也幅狮∧记浚”《神農(nóng)本草經(jīng)》共記載藥物365種，把中藥分為上崇摄、中擎值、下三品，大體上是把攻病愈疾的藥物稱為有毒逐抑，而可久服補(bǔ)虛的藥物看作無毒鸠儿。
狹義的中藥有毒：一般而言是指在臨床使用中藥的過程中可能出現(xiàn)的各種毒副作用。而這些毒副作用的程度可能與中藥本身的毒性大小厕氨，劑量大小进每，使用時間長短，炮制是否得當(dāng)命斧，給藥途徑是否合理田晚，人體的敏感性，以及對特殊人群比如孕婦冯丙，兒童等等都密切相關(guān)肉瓦。
三：傳統(tǒng)中藥毒性的分級
從內(nèi)經(jīng)素問開始，已經(jīng)把中藥的毒性分為大毒胃惜，常毒泞莉，小毒與無毒四級；神農(nóng)本草經(jīng)則簡單分為上中下三品船殉；隋代巢元方《諸病源候論》謂：“凡藥云有毒及大毒者鲫趁，皆能變亂，于人為害利虫，亦能殺人挨厚。”唐代《新修本草》和后世許多本草書籍在具體的藥物項(xiàng)下糠惫，均有有毒無毒的記載疫剃。明代《本草綱目》載藥1892種，其中有312種標(biāo)明有毒硼讽，并按照毒性大小分為大毒巢价、小毒、微毒。2005年版《中國藥典》一部收載551種藥材及飲片壤躲，其中大毒10種城菊、有毒37種、小毒25種碉克、無毒479種凌唬；孕婦忌用5種、禁用28種漏麦、慎用38種客税；兒童禁用1種。
大毒：一般指在使用很小劑量即有可能發(fā)生立即且嚴(yán)重的毒副作用和癥狀唁奢，如生川烏為大毒之品霎挟，使用10克就有可能發(fā)生中毒窝剖，主要表現(xiàn)為流涎麻掸，惡心嘔吐，眼花赐纱，四肢全身發(fā)麻脊奋，呼吸困難，心律紊亂疙描，血壓下降诚隙，或死亡。
有毒：一般指使用較大劑量才發(fā)生毒副反應(yīng)起胰，且癥狀出現(xiàn)緩慢者久又，如白果等
小毒：使用大劑量且蓄積到一定程度后才出現(xiàn)毒副反應(yīng)或癥狀者-蓄積中毒者，如銅綠效五，朱砂等
另外地消，中藥過敏反應(yīng)也是一個不容忽視的問題。因?yàn)榕R床上有許多屬于無毒或補(bǔ)益的中藥畏妖，但是有些人群在應(yīng)用時就可能會發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)脉执。所以對中藥過敏者而言，這些中藥也應(yīng)該歸于有毒中藥戒劫。筆者曾經(jīng)遇到一例對西洋參嚴(yán)重過敏的病人半夷，服用兩粒普通西洋參膠囊后發(fā)生心慌，頭暈迅细，惡心巫橄，嘔吐，送至急診室住院三天后出院茵典。
四：對有毒中藥的應(yīng)用
以毒攻毒：中醫(yī)歷來推崇“以毒攻毒”理論湘换，即以有毒中藥治療沉疴大疾。唐代王冰也說：“辟邪安正，唯毒乃能枚尼，以其能然贴浙，故謂之毒藥∈鸹校”明代名醫(yī)張景岳認(rèn)為：“藥以治病崎溃，因毒為能”。傳統(tǒng)中醫(yī)的攻法是典型的應(yīng)用中藥毒性盯质，通過人體汗袁串，吐，下三種不同的毒性反應(yīng)呼巷，以驅(qū)邪外出囱修，治療各種疑難雜病，重病王悍，頑病的最成功典范∑屏現(xiàn)代著名中醫(yī)腫瘤專家孫秉嚴(yán)就非常擅長應(yīng)用有毒中藥及溫陽攻下法治療各種晚期癌癥患者，取得了非常顯著的效果压储，挽救了無數(shù)晚期癌癥患者的生命鲜漩。
現(xiàn)代中藥藥理毒理研究發(fā)現(xiàn)，有毒中藥往往具有獨(dú)特療效集惋，其毒性成分就是其藥效成分,如現(xiàn)在已得到世界公認(rèn)的治療白血病的砷制劑孕似、治療重癥肌無力的馬錢子、治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的雷公藤等刮刑。以砒霜為例喉祭，砒霜為三氧化二砷，100毫克就可致人死地雷绢。這味在古代常被用于“謀財(cái)害命”的毒藥泛烙，現(xiàn)在卻是治療白血病的良藥。運(yùn)用重金屬類中藥防治疾病习寸，中醫(yī)臨床一直沿用至今胶惰，尤其是在一些疑難病癥的治療上更有獨(dú)到之處，引起國際醫(yī)藥界的廣泛關(guān)注霞溪。本人在中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)攻讀博士期間曾深入研究了重金屬銅的抗肝癌機(jī)理以及人體對銅毒性的防衛(wèi)機(jī)理孵滞，發(fā)現(xiàn)銅在正常組織里以金屬硫蛋白形式螯合了金屬銅離子以保護(hù)機(jī)體，而在肝癌細(xì)胞組織里銅金屬硫蛋白含量就很低鸯匹，銅離子的過氧化反應(yīng)可以毒殺腫瘤細(xì)胞坊饶。所以，中藥毒性研發(fā)應(yīng)該從細(xì)胞分子基因水平揭示其治療作用和體內(nèi)保護(hù)機(jī)制殴蓬，以及毒副作用的發(fā)生機(jī)制匿级。
中藥有毒物質(zhì)可分為兩種情況：一是有毒成分為非有效成分蟋滴，如半夏、白果痘绎、蒼耳子等都含有無治療作用的有毒成分津函，把它們?nèi)サ艨梢苑乐怪卸荆欢怯卸境煞直闶怯行С煞止乱常匆云涠拘詠碇委熂膊《唷ｑR錢子的番木鱉堿、巴豆中的巴豆油等既是有毒成分行施，也是有效成分允坚，如將其去掉則藥效喪失，若使用生藥又會引起中毒蛾号，只有降低其有毒物質(zhì)的含量以減少毒性稠项，保持一定的藥效。因此鲜结，有毒的藥物用之得當(dāng)可以防治疾病展运，用之不當(dāng)則會中毒∏嵯伲“藥”與“毒”是對立統(tǒng)一的乐疆，中藥毒藥既有對人體不利的一面划乖，也有治療疾病的一面贬养。正確把握和認(rèn)識中藥毒性，無疑對臨床安全用藥有所裨益琴庵。
五：傳統(tǒng)中醫(yī)的減毒增效方法
配伍減毒增效：張仲景《傷寒雜病論》所載藥物184種误算，絕大多數(shù)有毒藥物采用炮、熬迷殿、洗儿礼、炒、煅5種炮制方法進(jìn)行減毒處理庆寺。藥理研究證明蚊夫，附子、干姜懦尝、甘草組成的四逆湯知纷，其毒性大大低于附子單用。如十棗湯用大棗來緩和甘遂陵霉、大戟琅轧、芫花的毒性。毒性中藥應(yīng)用重視配伍踊挠，提倡“若有毒宜制”乍桂，通過藥物之間的配伍來制其毒性。
炮制減毒增效：有毒中藥經(jīng)過炮制可消減有毒成分的含量，破壞或改變其有毒成分的化學(xué)結(jié)構(gòu)睹酌，與特定的炮制輔料起解毒作用权谁，破壞共存酶的活力，防止其酶解作用等憋沿。馬錢子用于祛風(fēng)定痛闯传、舒筋活絡(luò)，未炮制前含有生物堿士的寧卤妒，含量最高甥绿，毒性最大。經(jīng)砂燙和油炸炮制后则披，總生物堿含量相比分別下降7.9%和8.4%共缕，其毒性下降48.5%和52.2%
合理久煎，減毒存效：中藥方由多味中藥組成士复，配伍講究“君图谷、臣、佐阱洪、使便贵，生克制化”，或增強(qiáng)藥效冗荸，或制約毒性承璃，實(shí)現(xiàn)療效最好、最安全蚌本。是諸多醫(yī)家應(yīng)用有毒中藥的可靠經(jīng)驗(yàn)盔粹。經(jīng)較長時間煎煮，有毒成分被揮發(fā)或水解而減低程癌，有效成分仍可保留發(fā)揮治療效用舷嗡。細(xì)辛有毒成分為揮發(fā)油中所含的黃樟醚，有效成分為揮發(fā)油中所含的甲基丁香酚嵌莉。實(shí)驗(yàn)表明进萄，細(xì)辛經(jīng)煎30分鐘后，煎汁中還保存一定量的有效成分甲基丁香酚锐峭，而有毒成分黃樟醚的含量則大大下降中鼠，不足以引起毒害。
合理服用只祠，有毒中藥的應(yīng)用要從小劑量開始兜蠕，逐漸加大劑量，并且中病即止抛寝，不可過服熊杨。如朱砂用量從0.2克開始曙旭，之后逐漸加量，但最大劑量不應(yīng)超過1克晶府，而且不能過久或持續(xù)服用桂躏。辨證施治包含辨病、辨證川陆、辨人剂习、辨地域、辨時間较沪、辨民族鳞绕，做到明其利而用之，知其弊而制之尸曼，揚(yáng)長避短们何，如此用藥可達(dá)最佳效果。辨證用藥既能提高療效控轿，又能減輕毒性如不辨證用藥冤竹，無毒中藥也會產(chǎn)生毒副反應(yīng)。
六：現(xiàn)代醫(yī)療體系下怎樣合理安全有效地應(yīng)用有毒中藥
綜上所述茬射，中藥作為一種有效的傳統(tǒng)治療疾病的藥物鹦蠕，其可能的毒副作用一直是人們心存疑慮的地方。尤其那些能夠治療大病重病在抛，疑難雜病的中藥钟病，如果因?yàn)槠淇赡艿臐撛诘亩靖弊饔枚釛壊挥茫敲磳χ嗅t(yī)藥事業(yè)的發(fā)展是極為不利的霜定。堅(jiān)決不可以因噎廢食档悠。在現(xiàn)代醫(yī)療體系下怎樣合理安全有效地應(yīng)用有毒中藥，筆者認(rèn)為可以從以下三方面進(jìn)行考慮：
[if !supportLists]1.[endif]成立國家級的有毒中藥研究中心望浩，同時在每個省有條件的中醫(yī)藥大學(xué)，醫(yī)院成立相應(yīng)的研究中心惰说，重點(diǎn)篩選一批有毒但治療某些疾病有特效的中藥磨德，全國分工協(xié)作集體攻關(guān)，主要解決藥材的產(chǎn)地吆视，品種典挑，質(zhì)控，藥理啦吧，毒理您觉，劑效，毒效授滓，預(yù)防琳水，治療等基礎(chǔ)理論方面的研究肆糕；
[if !supportLists]2.[endif]成立有毒中藥的臨床使用培訓(xùn)中心：在有毒中藥研究中心理論研究成果的基礎(chǔ)上，對臨床醫(yī)生使用有毒中藥進(jìn)行系統(tǒng)有針對性的培訓(xùn)在孝，培訓(xùn)的內(nèi)容包括理論诚啃，實(shí)踐，預(yù)防和治療私沮。
[if !supportLists]3.[endif]有毒中藥使用許可證制度始赎。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)一培訓(xùn)不同年制的醫(yī)生使用不同毒性的中藥仔燕，比如年輕的住院醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)合格以后可以頒發(fā)小毒中藥使用許可造垛，他們可以處方有小毒微毒中藥；主治醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)合格后晰搀，可以頒發(fā)使用有中等毒性的中藥筋搏；主任醫(yī)生經(jīng)過培訓(xùn)合格后可以使用有大毒的中藥。這樣的分級使用許可證制度可以最大限度地發(fā)揮有毒中藥的治療效果厕隧，減少和防止有毒中藥的毒副作用的發(fā)生奔脐，最大限度地避免有毒中藥造成患者死亡或臟器組織壞死功能衰竭等不必要的悲劇發(fā)生。這樣對中醫(yī)藥管理機(jī)構(gòu)而言有法可依吁讨，有規(guī)可行髓迎。
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