膠質(zhì)瘤的分類和病理診斷
“膠質(zhì)瘤”這個(gè)術(shù)語指的是具有與“正常膠質(zhì)細(xì)胞”（即星形膠質(zhì)細(xì)胞凰兑、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞）相似的“組織學(xué)特征”的腫瘤芥玉，盡管這些腫瘤的起源尚不清楚。
“膠質(zhì)瘤”占“腦實(shí)質(zhì)內(nèi)原發(fā)性腫瘤”的絕大多數(shù)。
對(duì)于每一種類型的“膠質(zhì)瘤”辞色，都包含著好幾種“生物侵襲性跨度很大”的腫瘤。
組織學(xué)上浮定，生長較慢的病變相满，對(duì)應(yīng)于世界衛(wèi)生組織（WHO）的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)，通常被稱之為“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”壶唤，而進(jìn)展較快的腫瘤被稱為“高級(jí)別膠質(zhì)瘤”雳灵。
WHO的分類建議避免使用“低級(jí)別膠質(zhì)瘤”這一術(shù)語，因?yàn)樗鼘⒁淮蠼M異質(zhì)性很大的腫瘤聚集在了一起闸盔，其中的許多腫瘤具有顯著不同的生物學(xué)特性悯辙、預(yù)后和治療方法。
例如迎吵，在“Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)膠質(zhì)瘤”中躲撰，目前的分類傾向于將“彌漫性膠質(zhì)瘤”（例如，Ⅱ級(jí)“彌漫性星形細(xì)胞瘤”和“少突膠質(zhì)瘤”）和更加局限性星形細(xì)胞瘤（例如击费，Ⅰ級(jí)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤）區(qū)分開來拢蛋。
具備診斷功能的關(guān)鍵的分子診斷檢查
①?IDH1/IDH2突變
與“IDH野生型腫瘤”相比，存在“異檸檬酸脫氫酶1型（IDH1）和2型（IDH2）突變”是大多數(shù)WHO?Ⅱ和Ⅲ級(jí)“彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”和“少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”的明確的特征，預(yù)示著顯著改善的預(yù)后。
所有“彌漫性膠質(zhì)瘤”的標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行“IDH1-R132”這個(gè)最常見突變的免疫組化染色嫌松，從而便于診斷萎羔。這個(gè)檢查也有助于區(qū)分“組織標(biāo)本”中“浸潤性星形細(xì)胞瘤細(xì)胞”與“反應(yīng)性膠質(zhì)增生成分”。
“IDH1中不常見的突變”和“所有IDH2的突變”都不能用這種抗體進(jìn)行識(shí)別昵宇，但可以用“DNA測序的方法”進(jìn)行檢測。上述這個(gè)兩種突變稱之為“非經(jīng)典的IDH突變”柔逼。
這些“非經(jīng)典的IDH突變”在“Ⅱ級(jí)和Ⅲ型彌漫性星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤”中約占10%～20%。如同“IDH1 R132突變”一樣犯助，這些“非經(jīng)典的IDH突變”主要發(fā)現(xiàn)于年齡小于55歲的患者维咸〖谅颍“非經(jīng)典的IDH突變”可更常見于“少突膠質(zhì)瘤”和“成人腦干膠質(zhì)瘤”中，
如果“突變型IDH1 R132H”的免疫組化檢查的結(jié)果為陰性癌蓖，那么在Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)“彌漫性膠質(zhì)瘤”患者以及年輕的（55歲以下）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中瞬哼，“IDH1（密碼子132）和IDH2（密碼子172）的序列測定”應(yīng)優(yōu)先考慮！這是因?yàn)閷?duì)“IDH突變型”和“IDH野生型”進(jìn)行區(qū)分是綜合診斷的核心環(huán)節(jié)租副。
當(dāng)不能進(jìn)行此類檢查時(shí)坐慰，必須冠以“未另行規(guī)定（NOS）”的診斷。
“IDH中的基因突變”會(huì)導(dǎo)致“R-2-羥基戊二酸（2HG）”的累積用僧，磁共振波譜（MRS）能檢測到這一點(diǎn)结胀；這種“R-2HG”的累積可能在“膠質(zhì)瘤形成”和“表觀遺傳失調(diào)”中起關(guān)鍵作用。
②?1p/19q共缺失
由于“1號(hào)和19號(hào)染色體”之間的“不平衡易位”而導(dǎo)致的“1p和19q的整臂缺失”是“少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”的一個(gè)明確的特征责循，這種“共缺失的存在”也是“彌漫性膠質(zhì)瘤”患者具有“良好治療反應(yīng)和生存期”的有力預(yù)測因素糟港。
“1p/19q共缺失”的檢測應(yīng)在所有存在“少突膠質(zhì)細(xì)胞分化”的腫瘤上進(jìn)行，但在具有“明顯的TP53或ATRX突變”證據(jù)的沼死、同時(shí)具有更多“星形膠質(zhì)細(xì)胞IDH突變”的腫瘤中并不需要着逐。
大多數(shù)負(fù)責(zé)診斷的實(shí)驗(yàn)室目前使用“熒光原位雜交（FISH）技術(shù)”來評(píng)估1p/19q的狀態(tài)崔赌，因?yàn)檫@項(xiàng)技術(shù)能提供有關(guān)“染色體丟失”意蛀、“多聚體和腫瘤內(nèi)變異”的信息耸别。但是，“FISH技術(shù)”可能在“只存在部分1p和/或19q丟失的場合”里出現(xiàn)假陽性的結(jié)果县钥。
“1p和19q全臂的共缺失”必然與“IDH突變”相關(guān)秀姐。因此，在“缺乏IDH突變”的情況下檢測到“1p/19q共缺失”應(yīng)當(dāng)引起人們對(duì)“腫瘤標(biāo)本”存在“部分或不完全缺失”的懷疑若贮，后者與“IDH野生型高級(jí)星形細(xì)胞瘤”的一些亞群和更具侵襲性的臨床過程相關(guān)聯(lián)省有。
實(shí)際中，假如探測到“IDH1 R132”的免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為陰性谴麦，則需要通過對(duì)“IDH1（密碼子132）和IDH2（密碼子172）”的進(jìn)行序列測定蠢沿。
③?ATRX突變
α-地中海貧血/精神發(fā)育遲滯綜合征X連鎖（ATRX）基因突變是一種“染色質(zhì)調(diào)節(jié)基因的突變”，經(jīng)常見于“彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤”匾效∠象埃“ATRX突變”與“IDH1/2突變”和“TP53基因突變”密切相關(guān)，但同時(shí)還與“1p/19q共缺失”相互排斥面哼，即存在“ATRX突變”的腫瘤不會(huì)存在“1p/19q共缺失”野宜。
探測ATRX表達(dá)的免疫組化染色對(duì)判斷腫瘤是否是“彌漫性星形細(xì)胞腫瘤”具有診斷價(jià)值：即“ATRX的核染色的丟失”表明存在“ATRX突變”。
④?TP53突變
“TP53基因”的“錯(cuò)義突變”存在于絕大多數(shù)“IDH突變型”星形細(xì)胞瘤中魔策，“突變型p53”的強(qiáng)烈的核染色常在這些腫瘤中被觀察到匈子。“突變型p53”的免疫陽性對(duì)是否“存在TP53突變”并不是完全敏感或特異的闯袒，然而虎敦，“ATRX表達(dá)的缺失”可能是存在“星形細(xì)胞分化”的一個(gè)更可靠的標(biāo)志。
⑤?H3 K27M突變
包含在“H3F3A基因”（兩個(gè)編碼組蛋白H3.3變異體的基因之一）或“HIST1H3B/C基因”（編碼組蛋白H3.1變異體）中的“H3 K27M突變”存在于“腦橋和其他中線位置”（如丘腦搁吓、脊髓）的大多數(shù)“彌漫性膠質(zhì)瘤”中原茅，最常見于兒童患者。
“H3F3A K27 M突變”可通過對(duì)“突變特異性抗體”進(jìn)行免疫組化染色進(jìn)行檢測堕仔，這種方法可用于對(duì)“兒童和成人的脊髓擂橘、腦干和丘腦”處的“彌漫性膠質(zhì)瘤”的診斷檢查∧牵“H3F3A突變”的頻率約為“HIST1H3B/C突變”的3倍通贞，可以通過測序來檢測。這些突變也存在于一些“兒童膠質(zhì)母細(xì)胞瘤”中恼五，并預(yù)示著更糟糕的預(yù)后昌罩。
⑥?BRAF改變
存在“BRAF改變”是“膠質(zhì)瘤特異性亞群”的特征：
→KIAA1549-BRAF融合
在60%～80%的散發(fā)的“毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤”中觀察到“7q34染色體”的串聯(lián)復(fù)制，這種復(fù)制導(dǎo)致了“BRAF和KIAA1549基因融合”灾馒。許多研究中心使用“FISH探針”來證明“7q34的重復(fù)性”茎用，并以此作為存在“KIAA1549-BRAF融合”的證據(jù)。
逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）或免疫組化也可以用于檢測，但由于“這種復(fù)制”中存在著大量的“KIAA1549和BRAF外顯子的不同組合”而使得檢測變得更為困難轨功。
→BRAF V600 E突變
“BRAF基因的V600 E點(diǎn)突變”存在于各種各樣的“膠質(zhì)瘤亞群”中旭斥，包括約2/3的多形性黃色星形細(xì)胞瘤，20%的“神經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤”古涧，10%的“毛細(xì)胞性星形細(xì)胞瘤”垂券。
偶爾，“彌漫性膠質(zhì)瘤”也可能存在“BRAF V600E突變”羡滑，借助于特異性抗體菇爪，可用免疫組化法來檢測“BRAF V600E突變”，也可通過“測序”來檢測柒昏。
在“兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤”中凳宙，“BRAF V600E突變”的存在預(yù)示著標(biāo)準(zhǔn)治療后“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”會(huì)增高，特別是當(dāng)與“CDKN2A缺失”同時(shí)存在時(shí)职祷。
⑦?RELA?融合
位于“C11orf95基因”和“RELA基因”之間的融合定義了大約70%的“兒童幕上室管膜瘤”近速，并且依據(jù)2016 WHO分類系統(tǒng)，“RELA融合陽性的室管膜瘤”是一個(gè)清晰獨(dú)立的實(shí)體類別堪旧。
檢測“C11orf95-RELA融合基因”的最常用的方法是使用帶有分離探針的“間期FISH技術(shù)”削葱。通過免疫組化技術(shù)檢測到的“L1CAM的表達(dá)”也與“幕上室管膜瘤”中出現(xiàn)“RELA融合”密切相關(guān)。
總結(jié)
●“膠質(zhì)瘤”的分類不僅要基于“腫瘤的組織病理學(xué)”表現(xiàn)淳梦，而且還基于已建立的“分子參數(shù)特征”析砸。“分子特征的并入”顯著影響了“星形膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”和“少樹突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”的分類爆袍，依據(jù)生長模式首繁、生物行為和共有的異檸檬酸脫氫酶（IDH）遺傳狀態(tài)，這些腫瘤現(xiàn)在被歸類為“彌漫性膠質(zhì)瘤”陨囊。
●“星形細(xì)胞腫瘤”是彌漫性的弦疮、浸潤性的病變，可分為Ⅱ級(jí)蜘醋、Ⅲ級(jí)（間變性）和Ⅳ級(jí)（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）胁塞。典型的分子異常（“IDH1/2突變”和“ATRX突變”）常見于“Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞腫瘤”，與“IDH野生型星形細(xì)胞腫瘤”相比，“Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)星形細(xì)胞腫瘤”的生存率較高。
在“IDH檢測”時(shí)代履磨，“彌漫性星形細(xì)胞瘤”需要“更新的分級(jí)方法”。
●“少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”在光鏡下有一個(gè)特征性的外觀扰才，盡管這些特征也常見于“星形細(xì)胞瘤”中〔蘖“特征性的分子異绸孟唬”（例如蕾总，IDH1/2突變，1p和19q共缺失）定義了“少突膠質(zhì)瘤”琅捏“ǎ“少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”比分化程度相當(dāng)的“星形膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤”的預(yù)后要好很多。
●“室管膜瘤”通常源自腦室系統(tǒng)的“室管膜細(xì)胞內(nèi)或其附近”午绳。“室管膜瘤”在成人“脊髓腫瘤”中通常被認(rèn)為是“低級(jí)別腫瘤”映之，但當(dāng)在其兒童后顱窩出現(xiàn)時(shí)通常預(yù)示著“一個(gè)侵襲性的過程”拦焚，“亞型室管膜瘤”的“分子特征”可能在不久的將來改變其分類。
●“膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤”通常是同時(shí)包含“膠質(zhì)瘤成分”和“神經(jīng)元分化成分”的低級(jí)別腫瘤杠输。最常見的“膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤”是神“經(jīng)節(jié)膠質(zhì)瘤”赎败。
來自魏社鵬的解讀：
如本文所說，“膠質(zhì)瘤”占“腦實(shí)質(zhì)內(nèi)原發(fā)性腫瘤”的絕大多數(shù)蠢甲。這句話還是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕┕巍Ｔ鴰缀螘r(shí)，顱內(nèi)的腫瘤譜早已經(jīng)發(fā)生了變化：
最常見的顱內(nèi)腫瘤是轉(zhuǎn)移癌
最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤是腦膜瘤
最常見的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)原發(fā)性腫瘤則是膠質(zhì)瘤
本文闡述了關(guān)于“膠質(zhì)瘤分子診斷”的七大指標(biāo)鹦牛，其中并未包含“MGMT啟動(dòng)子甲基化”的檢測搞糕。這是因?yàn)?b>對(duì)這個(gè)啟動(dòng)子的檢測對(duì)腫瘤是否對(duì)化療敏感具有預(yù)測意義，但對(duì)腫瘤是否為“彌漫性膠質(zhì)瘤”則沒有幫助曼追。所以本文并不包含“MGMT啟動(dòng)子甲基化”窍仰。
“IDH1-R132”是“彌漫性膠質(zhì)瘤”最常見的突變。一個(gè)標(biāo)本經(jīng)過免疫組化礼殊，如果發(fā)現(xiàn)了“IDH1-R132”驹吮，既可以確定為是IDH突變型膠質(zhì)瘤。如果經(jīng)過免疫組化晶伦，沒有發(fā)現(xiàn)“IDH1-R132”碟狞，則需要通過“DNA測序的方法”來排查這個(gè)腫瘤標(biāo)本到底有沒有“IDH1中不常見的突變”和“所有IDH2的突變”。如果所在的研究機(jī)構(gòu)不能進(jìn)行“此類檢查”時(shí)婚陪，必須冠以“彌漫性膠質(zhì)瘤族沃、未另行規(guī)定（NOS）”的診斷。
再次強(qiáng)調(diào)：如果“突變型IDH1 R132H”的免疫組化檢查的結(jié)果為陰性泌参，那么在Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)“彌漫性膠質(zhì)瘤”患者以及年輕的（55歲以下）膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中竭业，“IDH1（密碼子132）和IDH2（密碼子172）的序列測定”應(yīng)優(yōu)先予以考慮！
這是因?yàn)閷?duì)“IDH突變型”和“IDH野生型”進(jìn)行區(qū)分是綜合診斷的核心環(huán)節(jié)及舍。
另外未辆，“ATRX突變”與“IDH1/2突變”和“TP53基因突變”密切相關(guān)，但同時(shí)還與“1p/19q共缺失”相互排斥锯玛，即存在“ATRX突變”的腫瘤不會(huì)存在“1p/19q共缺失”咐柜；一個(gè)腫瘤如果存在“IDH1/2突變”兼蜈，一般也會(huì)存在“ATRX突變”和“TP53基因突變”。
所以拙友，從省錢的角度來考慮为狸，有無“IDH1/2突變”的檢測是星形細(xì)胞腫瘤患者最需要檢測的項(xiàng)目，而其他的“ATRX突變”和“TP53基因突變”則不需要去做遗契。
