參考：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥指南解讀
妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥( intrahepatic cholestasis ofpregnancy吐根，ICP)
: 是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢弯淘、肝功能異常祈纯，但產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常(皮膚瘙癢一般在分娩后24～48 小時(shí)消退轧邪，肝功能在產(chǎn)后 4 ～ 6 周恢復(fù)正常)為臨床特點(diǎn); 主要危害為早產(chǎn)、羊水胎糞污染举庶、胎兒窘迫执隧、死胎、死產(chǎn)户侥，進(jìn)而使圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加等镀琉。
ICP 的診斷
妊娠期篩查
①每一次產(chǎn)前檢查都應(yīng)該常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢(首發(fā)癥狀)，有瘙癢者應(yīng)立即測(cè)定并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清膽汁酸水平蕊唐。
②有 ICP 高危因素者( 如有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病者包括丙型肝炎屋摔、膽囊結(jié)石或膽囊炎、口服避孕藥史替梨，有 ICP 家族史或既往有 ICP 病史钓试、雙胎孕婦以及人工授精者妊娠的孕婦等) 在孕28～30 周應(yīng)測(cè)定血清總膽汁酸水平和肝酶水平装黑，測(cè)定結(jié)果正常者 3 ～ 4 周后復(fù)查。如果存在無法解釋的肝功能異常亚侠，即使總膽汁酸水平正常也應(yīng)每 1～ 2 復(fù)查1 次曹体。
③無瘙癢癥狀及非 ICP 高危孕婦，在孕 32 ～ 34周常規(guī)測(cè)定肝功能及總膽汁酸水平硝烂。
ICP 的診斷要點(diǎn)包括：
①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢箕别。
②空腹血總膽汁酸≥10 μmol /L。
③膽汁酸水平正常滞谢，但有其他原因無法解釋的肝功能異常［主要是血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶( AST) 輕串稀、中度升高，可伴有谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶( GGT) 和膽紅素水平高］狮杨，也可診斷為 ICP母截。
④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。
ICP 的診斷一定為排他性診斷
①抓撓皮膚出現(xiàn)的抓痕與濕疹橄教、妊娠特異性皮疹清寇、癢疹、瘙癢性毛囊炎等相鑒別护蝶。
②篩查引起肝功能異常的原因华烟，應(yīng)該包括檢測(cè)病毒性肝炎( 甲、乙持灰、丙盔夜、戊型肝炎) 、病毒感染( 巨細(xì)胞病毒堤魁、EB 病毒等) 喂链、肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病( 膽囊結(jié)石等) 、自身免疫性肝炎( 如慢性活動(dòng)性肝炎妥泉、原發(fā)性膽汁性肝硬化等) 椭微，并且排除藥物性肝損害、子癇前期( HELLP 綜合征) 和妊娠期急性脂肪肝等在妊娠期可能引起肝功能異常的疾病涛漂。
診斷條件
- 空腹血清總膽汁酸水平≥10 μmol/L即可診斷 ICP赏表，但總膽汁酸水平的升高并非診斷 ICP 的必需條件。
- 即使總膽汁酸正常匈仗，若有其他原因無法解釋的肝功能異常( ALT瓢剿、AST 輕－中度
升高，可伴有 GGT 和膽紅素水 平 升 高) 悠轩，仍需考慮ICP间狂。
嚴(yán)重程度
①血清總膽汁酸水平: 10 ～ 39 μmol /L 為 輕 度，≥40 μmol /L 為重度火架。
②瘙癢嚴(yán)重程度: 瘙癢嚴(yán)重鉴象，需考慮為重度忙菠。
③伴有其他情況: 如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病纺弊、復(fù)發(fā)性 ICP牛欢、既往因 ICP 致圍產(chǎn)兒死亡等，需考慮為重度淆游。
④發(fā)病時(shí)間: 早發(fā)型 ICP 應(yīng)歸入重度ICP傍睹。
重度 ICP 患者發(fā)生新生兒不良結(jié)局如早產(chǎn)、羊水胎糞污染犹菱、新生兒窒息拾稳、死胎等風(fēng)險(xiǎn)增加。因此腊脱，有必要對(duì) ICP 進(jìn)行分度访得。
ICP 的治療
治療目標(biāo)為: 緩解瘙癢癥狀、降低血清膽汁酸水平陕凹、改善肝功能悍抑、延長(zhǎng)孕周、改善妊娠結(jié)局杜耙。
病情監(jiān)測(cè)
- 孕婦生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)：不論病情輕重传趾，每 1 ～ 2 周應(yīng)該復(fù)查肝功能及血清總膽汁酸等指標(biāo)直到分娩; 對(duì)程度特別嚴(yán)重者可適度縮短檢測(cè)間隔。同時(shí)英國(guó)指南還提到泥技，可同時(shí)復(fù)查腎功能、血壓及凝血功能磕仅。
- 胎兒狀況的監(jiān)測(cè)：常規(guī)的胎兒監(jiān)護(hù)手段難以預(yù)測(cè) ICP 胎兒預(yù)后（膽汁酸
可能引起胎盤絨毛血管嚴(yán)重收縮珊豹，導(dǎo)致胎兒急性缺氧及突然死亡; 膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停）ICP 孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的特點(diǎn)是: 突然發(fā)生和不可預(yù)測(cè)。不過還是推薦從孕 32 周起每周做 1 次無應(yīng)激試驗(yàn)( NST) 和臍動(dòng)脈血流分析( S /D 比值) 榕订，重度者每周 2 次店茶。對(duì) ICP 孕婦行陰道分娩時(shí)建議在產(chǎn)程初期常規(guī)行宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。
門診管理
- 風(fēng)險(xiǎn)告知： 一旦做出 ICP 的診斷劫恒，須告知患者 ICP 對(duì)胎兒的危害贩幻，并強(qiáng)調(diào)可能隨時(shí)發(fā)生不可預(yù)測(cè)的突然的胎死宮內(nèi)，以及新生兒可能發(fā)生早產(chǎn)两嘴、胎糞吸入丛楚、膽酸性肺炎、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)憔辫。
- 藥物治療：
1趣些、熊去氧膽酸（首選藥物）每日 15 mg /kg分 3～4 次口服。并不能降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)贰您，但是其可以改善皮膚瘙癢癥狀坏平，降低血清學(xué)指標(biāo)( 轉(zhuǎn)氨酶及總膽汁酸) 和延長(zhǎng)孕周拢操。
2、S 腺苷蛋氨酸( 思美泰) 臨床二線用藥或聯(lián)合治療舶替，不能降低胎兒不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)令境，但是其可以改善皮膚瘙癢癥狀，降低血清學(xué)指標(biāo)( 轉(zhuǎn)氨酶及總膽汁酸) 和延長(zhǎng)孕周顾瞪，改善某些妊娠結(jié)局舔庶，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等玲昧。對(duì)于重度栖茉、進(jìn)展性、難治性 ICP 患者可考慮兩者聯(lián)合治療孵延。: 靜脈滴注每日1 g吕漂，療程 12～14 天; 口服 500 mg，每日 2 次尘应。
3惶凝、產(chǎn)前使用維生素 K1 減少出血風(fēng)險(xiǎn)。
入院時(shí)機(jī)
①妊娠≥39 周的輕度 ICP犬钢。
②妊娠＞ 36 周的重度 ICP苍鲜。
③ICP 伴有先兆早產(chǎn)者。
④伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或有其他情況需立即終止妊娠者玷犹。
終止妊娠
- 對(duì)于輕度 ICP混滔，建議孕 38 ～ 39 周終止妊娠。
- 對(duì)于重度 ICP歹颓，建議終止妊娠時(shí)機(jī) 34 ～ 37 周坯屿，故可根據(jù)具體情況做具體分析。
- 而對(duì)于藥物治療效果差者巍扛，可考慮提前終止妊娠時(shí)間领跛。
終止妊娠方式
- 輕度ICP，無其他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者撤奸，孕周＜40 周吠昭，可考慮經(jīng)陰道試產(chǎn); 同時(shí)，對(duì)于經(jīng)陰道分娩者胧瓜，產(chǎn)程初期需行縮宮素激惹試驗(yàn)( OCT) 檢查矢棚，產(chǎn)時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，需做好新生兒窒息復(fù)蘇及緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備贷痪。
- 因 ICP 易導(dǎo)致羊水胎糞污染幻妓，可早期行人工破膜術(shù)了解羊水性狀; 且由于胎兒顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)盡量避免陰道助產(chǎn)，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征肉津。
- 對(duì)于重度ICP强胰，既往有ICP相關(guān)死胎、死產(chǎn)者或合并癥較多者妹沙，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠偶洋。
產(chǎn)后隨訪
- 由于服用熊去氧膽酸者不能行母乳喂養(yǎng)，因此推薦ICP 患者產(chǎn)后即可停止藥物治療距糖。
- 正常妊娠的孕婦玄窝，在產(chǎn)后 10 天內(nèi)也會(huì)出現(xiàn)肝功能指標(biāo)的升高，而 ICP 引起的肝功能損害于產(chǎn)后 4～6 周即可自行恢復(fù)正常悍引，因此恩脂，推薦產(chǎn)后 6 周于常規(guī)產(chǎn)后復(fù)查時(shí)
行肝功能檢查。
參考文獻(xiàn)：[1]陳鵬,劉興會(huì),吳琳.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥指南解讀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(02):103-105.
