引言
95%以上的先天性腎上腺皮質增生癥(congenital adrenal hyperplasia, CAH)病例是由21-羥化酶的常染色體隱性遺傳缺陷引起朵栖，后者是CYP21A2基因突變所致。缺乏21-羥化酶會影響17-羥孕酮(17-hydroxyprogesterone, 17-OHP)向11-脫氧皮質醇轉化以及黃體酮向脫氧皮質酮轉化寥殖，從而導致皮質醇和醛固酮生成減少或不生成以及腎上腺雄激素過度生成(圖 1)[1,2](參見“腎上腺類固醇激素的生物合成”)眶根。臨床表現(xiàn)取決于缺陷癥的嚴重程度和治療方法逊桦，但最常見的表現(xiàn)包括生殖器異常(見于46,XX嬰兒)谈喳、生長障礙粹舵、男性化钮孵、月經失調、不孕眼滤，以及腎上腺危象風險巴席。
本專題將總結嬰兒和兒童21-羥化酶缺陷癥所致經典型CAH的治療。生殖器異常的治療詳見其他專題诅需。(參見“異常生殖器(性發(fā)育障礙)嬰兒的處理”)
該病的其他方面詳見其他專題：
(參見“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”)
(參見“21-羥化酶缺陷導致的經典型先天性腎上腺皮質增生癥的遺傳學和臨床表現(xiàn)”)
(參見“成人21-羥化酶缺陷所致經典型先天性腎上腺皮質增生癥的治療”)
(參見“21羥化酶缺陷癥所致非經典型(遲發(fā)型)先天性腎上腺皮質增生癥的診斷和治療”)
概述
治療經典型21-羥化酶缺陷癥的目標是防止腎上腺危象和改善生長情妖、性成熟和生殖功能。具體方法包括：足量糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療以減少相關的促腎上腺皮質激素釋放激素(corticotropin-releasing hormone, CRH)和促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)過度分泌诱担，以及減輕高雄激素血癥毡证。鹽皮質激素替代治療對失鹽型CAH患者尤其重要，以維持正常的血清電解質濃度和細胞外液量蔫仙，但對于經典非失鹽型(單純男性化)患者也可能有益料睛。要實現(xiàn)這些目標而又不過度治療可能比較困難，而過度治療可引起生長遲滯及庫欣綜合征其他臨床表現(xiàn)[3]。(參見“庫欣綜合征的流行病學和臨床表現(xiàn)”)
產前治療
產前糖皮質激素治療是一種實驗性方法恤煞，旨在減輕受累的46,XX胎兒的男性化屎勘。這種干預不會改變對終生激素療法的需求。如果有同胞受累居扒，或已知父母雙方均為CYP21A2基因嚴重突變之一的雜合子概漱，則已知胎兒存在風險，可以考慮采用這種干預措施喜喂。但是瓤摧，由于產前治療的不良反應(對胎兒和母親)已有報道，且長期風險未知玉吁，一些研究組得出結論照弥，應將產前治療視為實驗性方法，只能由經驗豐富的團隊在研究環(huán)境下進行进副，且治療前應與懷孕夫婦詳細討論潛在益處和不良反應这揣，并采用機構審查委員會批準的治療方案[2,4-6]。(參見“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”影斑，關于‘產前診斷’一節(jié))
基本原理–產前治療的基本原理是给赞，外源性糖皮質激素可抑制胎兒CRH和ACTH的分泌，從而減輕高雄激素血癥并防止或減輕受累女性胎兒的外生殖器男性化矫户。治療方式為給予母體地塞米松塞俱，該藥不會被胎盤降解，可以通過胎盤進入胎兒循環(huán)中吏垮。由于受累女性胎兒的男性化早在妊娠4-9周就已開始障涯，只有在妊娠極早期開始治療才有效。但要到妊娠8-10周才可行絨毛膜絨毛取樣對CAH進行分子診斷膳汪，因此必須在確診之前開始治療唯蝶。若已知父母雙方均為攜帶者，則孕育受累女性胎兒的風險僅為1/8遗嗽，7/8本未受累的胎兒會接受治療粘我。
技術–確定妊娠后立即開始給予母體地塞米松，如果隨后的檢測表明胎兒為46,XX并且患有CAH痹换，則繼續(xù)用藥至妊娠結束[7-10]征字。如果到停經后第9周還沒有開始治療，則應放棄該治療[11]娇豫。
如果已開始治療匙姜，應盡快確定胎兒的性別和基因型，如果分子診斷檢測結果提示胎兒為46,XY或者為46,XX但無CHA冯痢，應終止治療氮昧。早在妊娠5周框杜，即可通過檢測母體循環(huán)中的循環(huán)無細胞胎兒DNA確定胎兒性別(SRY檢測)[2,12]。目前有機構可提供產前無細胞DNA篩查檢測袖肥，通常用于篩查三體咪辱，也可鑒定胎兒核型∽底椋可在妊娠10周時進行檢測油狂，數日內即可回報結果。如果在妊娠10周時立即進行此類檢查寸癌，則可先于絨毛膜絨毛取樣或羊膜穿刺術確定核型結果专筷，對于核型為46,XY的胎兒，可終止地塞米松治療灵份。(參見“常見非整倍體的游離DNA產前篩查”)
療效–如果盡早開始產前治療(停經后第9周之前)仁堪，則受累的46,XX嬰兒中約有85%出生時生殖器正常哮洽，其余嬰兒僅輕微男性化[4]填渠。治療失敗的原因包括早期停止治療鸟辅、治療開始較晚氛什、依從性差、劑量不足或地塞米松代謝差異匪凉。
不良反應–盡管妊娠期間地塞米松暴露胎兒的不良反應已有報道枪眉，但由于相關研究樣本量小且存在方法學局限性，尚不清楚用于CAH產前治療的方案是否會造成有害影響[13]再层。有小型病例系列研究納入接受CAH產前治療的胎兒贸铜，發(fā)現(xiàn)不良反應包括出生后生長遲滯或精神運動性發(fā)育遲緩[14,15]以及害羞等內化性行為[16]。但其他一些納入CAH患兒和無該病兒童的研究發(fā)現(xiàn)聂受，產前地塞米松暴露對認知發(fā)育沒有影響[17,18]蒿秦。一項研究納入19例有CAH風險但沒有CAH的成人，他們有地塞米松產前早期暴露史蛋济，與未暴露的對照組相比棍鳖，其大腦結構發(fā)生了改變，包括白質顯微結構變化[19]碗旅。認知渡处、抑郁和焦慮測試結果沒有顯著差異。另一項研究表明祟辟，在妊娠早期暴露于皮質類固醇者唇腭裂風險有所增加医瘫，但未報道糖皮質激素的適應證和劑量[20]。據報道旧困，一例有口面裂的CAH女嬰接受了產前地塞米松治療[21]登下。
母親的不良反應包括：食欲增加茫孔、早期過度的體重增加、水腫被芳、皮紋及庫欣綜合征的癥狀和體征[11,14,22]缰贝。(參見“庫欣綜合征的流行病學和臨床表現(xiàn)”)
新生兒的處理
可通過在受累家庭中進行有針對性的產前診斷或通過新生兒篩查來識別CAH新生兒。其他一些受累女嬰可存在生殖器異撑媳簦或出現(xiàn)通常見于10-20日齡的腎上腺危象剩晴。對于存在生殖器異常或疑診為CAH的每一例新生兒侵状，都應及時由兒科內分泌醫(yī)生進行評估赞弥。
從臨床表現(xiàn)入手
新生兒篩查陽性 — 美國的所有50個州及其他至少40個國家都常規(guī)進行新生兒經典型CAH篩查[2]。如果新生兒CAH篩查結果為陽性趣兄，還必須由第二份血清/血漿樣本檢測來確認绽左。當務之急是在嬰兒發(fā)生腎上腺危象前發(fā)現(xiàn)失鹽型CAH。失鹽型的癥狀包括嘔吐艇潭、喂養(yǎng)困難伴生長遲滯拼窥、嗜睡、低血容量蹋凝、脫水鲁纠、低鈉血癥伴相應的高鉀血癥、低血糖鳍寂，以及心血管衰竭改含，若不治療CAH，則可在出生后數周內發(fā)生以上癥狀[4]迄汛。(參見“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”)
在新生兒CAH篩查結果陽性的基礎上捍壤，一旦懷疑為CAH，則應獲取血液樣本進行確診性類固醇激素檢測(最重要的是17-OHP)鞍爱，并應檢測血清電解質鹃觉。應在大型國家實驗室檢測17-OHP，其檢測結果回報迅速硬霍。為了區(qū)分21-羥化酶缺陷癥與其他罕見的CAH帜慢，還應檢測11-脫氧皮質醇、17-OHP唯卖、雄烯二酮粱玲、普拉睪酮(dehydroepiandrosterone, DHEA)和皮質醇的血清濃度，大型商業(yè)實驗室可將這些項目合并為多重組套檢測拜轨。(參見“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”抽减，關于‘其他實驗室檢查’一節(jié))
在獲取確診性試驗的血液樣本后，應對所有懷疑為CAH的嬰兒啟動治療劑量的糖皮質激素和鹽皮質激素(參見下文‘藥物及劑量’)橄碾，以防止可能危及生命的腎上腺危象臨床表現(xiàn)卵沉。如果臨床醫(yī)生在等待確診性類固醇激素檢測結果時選擇不啟動治療颠锉，應間隔24-48小時檢測一次血清電解質，以監(jiān)測腎上腺功能不全史汗。這些患者應由兒科內分泌醫(yī)生進行管理琼掠。
產前診斷 — 如果嬰兒的父母或同胞有CAH病史，則產前診斷可識別其中一些CAH嬰兒停撞。對于這些嬰兒瓷蛙，應在出生后立即開始治療，詳見下文戈毒。(參見下文‘藥物及劑量’)
生殖器異常 — 生殖器異常的嬰兒需要盡早診治艰猬。初步評估應包括病史，體格檢查埋市，快速可靠檢測17-OHP和血清電解質冠桃，性染色體物質的核型或熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization, FISH)(SRY探針；如果產前檢查未行該項目)道宅，以及盆腔超聲檢查評估內生殖器(有無子宮及性腺位置)食听。該評估詳見其他專題。(參見“外生殖器性別不清(性發(fā)育障礙)嬰兒的評估”)
對于生殖器異常且無法捫及性腺的嬰兒培己，應推定診斷為46,XX CAH碳蛋，并在確診或排除診斷之前進行經驗性CAH治療胚泌。在獲取用于檢測17-OHP的血液樣本后省咨，應該對所有這類嬰兒開始給予治療劑量的糖皮質激素、鹽皮質激素以及氯化鈉補充劑玷室，以防止出現(xiàn)可能危及生命的腎上腺危象臨床表現(xiàn)零蓉。等待實驗室結果的同時，應開始以下治療穷缤。(參見下文‘藥物及劑量’)
只有在父母的充分參與下敌蜂，由包括內分泌醫(yī)生、外科醫(yī)生和精神衛(wèi)生專業(yè)人員(擅長處理性發(fā)育疾病的社會心理問題)在內的經驗豐富的跨學科團隊進行仔細全面評估后津肛，才能制定出適當的治療計劃章喉。跨學科團隊應為父母及家庭提供體貼且專業(yè)的社會心理支持身坐，他們可能需要一些時間來適應診斷秸脱，然后才能夠做出有關手術治療的決策。嬰兒的家庭支持和管理詳見其他專題部蛇。(參見“異常生殖器(性發(fā)育障礙)嬰兒的處理”摊唇，關于‘男嬰還是女嬰？家庭應對’一節(jié))
腎上腺危象 — 出現(xiàn)腎上腺危象的嬰兒需要緊急藥物治療涯鲁。腎上腺危象識別和處理快速參考見附表(表 1)巷查。即使在常規(guī)進行新生兒CAH(繼發(fā)于21-羥化酶缺陷癥)篩查的國家有序，例如美國，CAH嬰兒也偶爾會出現(xiàn)腎上腺危象岛请。
初始目標是治療低血壓和脫水旭寿，糾正電解質和葡萄糖異常以及皮質醇缺乏。
靜脈推注10-20mL/kg的生理鹽水(0.9%)或5%葡萄糖生理鹽水崇败。不得使用低滲鹽水许师，因為會加重低鈉血癥；也不得單獨使用未與生理鹽水混合的5%葡萄糖僚匆。
如果存在明顯的低血糖微渠，則靜脈推注10%葡萄糖5-10mL/kg(0.5-1g/kg)，或以2-3mL/min的速率緩慢輸注25%葡萄糖(D25)2-4mL/kg(葡萄糖最大單次劑量25g)[23]咧擂。
大劑量氫化可的松的強效鹽皮質激素作用通常即可使高鉀血癥迅速改善逞盆。極少數病例存在嚴重的有癥狀的高鉀血癥，需要使用葡萄糖和胰島素來控制高鉀血癥松申。(參見“新生兒的液體和電解質療法”云芦，關于‘高鉀血癥’一節(jié)和‘鹽皮質激素和氯化鈉’)
獲取血樣以檢測類固醇激素(最重要的是檢測17-OHP以評估21-羥化酶缺陷癥)，然后給予氫化可的松應激劑量贸桶。氫化可的松初始劑量為50-100mg/m2丑搔，靜脈單次給藥(通常新生兒劑量為25mg)，之后分次靜脈給予氫化可的松50-100mg/(m2·d)舱禽，每6小時1次社痛。繼續(xù)給予上述應激劑量的氫化可的松，直至患者病情穩(wěn)定并正常進食水醋。
在給予應激劑量的氫化可的松期間旗笔，不需要進行鹽皮質激素替代治療。如果確診為經典型21-羥化酶缺陷癥拄踪，嬰兒應該接受糖皮質激素蝇恶、鹽皮質激素和鹽補充劑(參見下文‘年齡較大嬰兒和兒童的管理’)。如果未確診21-羥化酶缺陷癥惶桐，則需要進一步評估以確定腎上腺功能不全的原因撮弧，其中可能包括不常見的CAH原因。(參見“Causes of differences of sex development”)
藥物及劑量 — 存在以下情況的新生兒應開始糖皮質激素治療：
確診CAH–以標準起始劑量開始氫化可的松治療姚糊，并無限期繼續(xù)用藥贿衍，同時根據常規(guī)監(jiān)測調整劑量。并聯(lián)用鹽皮質激素和氯化鈉補充劑叛拷。
疑似CAH(例如舌厨，新生兒篩查陽性或生殖器異常)–在獲得血樣以明確診斷后，以標準起始劑量開始氫化可的松忿薇、氟氫可的松和氯化鈉補充劑治療裙椭，直到確診或排除CAH躏哩。
腎上腺危象–給予糖皮質激素應激劑量。(參見上文‘腎上腺危象’)
新生兒初始劑量 — 在沒有腎上腺危象的情況下揉燃，嬰兒的常用起始治療方案包括：
氫化可的松20-30mg/(m2·d)扫尺，分3次給藥(即，一次2.5mg炊汤，一日3次)正驻，達到目標激素水平后迅速降低劑量。只能使用氫化可的松片劑抢腐，將片劑磨成粉末并與少量水混合服用姑曙；不得使用氫化可的松注射液。
和
氟氫可的松100μg迈倍，一日1次或2次伤靠。
和
氯化鈉1-2g或17-34mEq/d[2-4mEq/(kg·d)]，分次服用啼染。
一開始可使用更大劑量的氫化可的松[即50mg/(m2·d)]降低明顯增高的腎上腺激素宴合，但達到目標激素水平后必須非常迅速地減少劑量。在嬰兒期迹鹅，氫化可的松＞20mg/(m2·d)與生長抑制及成年身高較矮相關[2]卦洽，因此應該避免超過該劑量。
監(jiān)測和劑量調整 — 應在開始治療后10-14日內完善實驗室檢查斜棚，包括血清17-OHP阀蒂、雄烯二酮、血漿腎素活性和電解質打肝。應根據結果調整糖皮質激素和鹽皮質激素劑量脂新。需要足量的糖皮質激素以確保抑制腎上腺雄激素挪捕，但是過量給藥會妨礙生長粗梭。需要足量的鹽皮質激素來維持正常的體液和電解質，但是過量給藥會誘發(fā)高血壓级零、低鉀血癥断医，并可能導致生長障礙。(參見下文‘藥物及劑量’)
根據連續(xù)血液采樣和血壓監(jiān)測進一步調整這些藥物的劑量奏纪，頻率為：出生后最初3個月至少每月1次鉴嗤，嬰兒期每3個月、兒童期每3-6個月1次序调。一歲以內通常需要氯化鈉補充劑醉锅，但隨著孩子開始攝入普通膳食，通撤⒕睿可以停止服用硬耍。
年齡較大嬰兒和兒童的管理
藥物及劑量
糖皮質激素 — 經典型21-羥化酶缺陷癥兒童及有癥狀的非經典型21-羥化酶缺陷癥兒童均需要糖皮質激素替代治療[1,4]垄琐。治療的目標是補充缺乏的類固醇激素，同時盡量減少過多的腎上腺性激素及醫(yī)源性糖皮質激素[4]经柴。(參見“21-羥化酶缺陷癥所致非經典型(遲發(fā)型)先天性腎上腺皮質增生癥的遺傳學和臨床表現(xiàn)”)
在嬰兒及兒童中常用的糖皮質激素是氫化可的松狸窘，10-15mg/(m2·d)，分3次給藥坯认，但有時也需要更大劑量且治療應該個體化[1,2,4]翻擒。該劑量范圍超過了正常嬰兒和兒童的每日皮質醇分泌率，正常新生兒的皮質醇分泌率估計為7-9mg/(m2·d)牛哺，正常兒童和青少年估計為6-7mg/(m2·d)[24-26]陋气。務必使用最低有效劑量的糖皮質激素，因為過量的激素會抑制身高/身長生長引润。
兒童不太適合使用長效糖皮質激素如地塞米松和潑尼松恩伺，因為更長的作用時間和更強的效力可能會增加過度治療的風險，并且治療后成年身高常常不理想[27,28](參見下文‘生長’)椰拒。但來自小型病例系列研究的有限數據表明這些藥物的治療不一定會限制生長晶渠。一項研究納入26例兒童，使用地塞米松平均治療7年(平均劑量0.27mg/m2燃观，早上服用)褒脯，結果表明，這些兒童生長正常缆毁，雄激素分泌控制良好且性成熟正常[29]番川。另一項研究納入9例腎上腺皮質功能減退癥兒童，他們在接受潑尼松龍治療(劑量與氫化可的松劑量的相對效價為5:1)時短期(6個月)生長速度正常[30]脊框“涠剑可能是這些研究中使用的劑量足夠低而避免了生長抑制作用。然而浇雹，由于依然存在生長顧慮沉御，氫化可的松仍為兒童期的首選糖皮質激素，也是標準治療方法[1,2,4]昭灵。
對于已完成生長發(fā)育的年齡較大的青少年吠裆，通常使用地塞米松或潑尼松等長效糖皮質激素治療[31]，因為與氫化可的松相比烂完，其服藥次數少试疙。地塞米松常用劑量為0.25-0.50mg，口服抠蚣，一日1次祝旷，最好睡前服用，但某些患者可能需要一日2次的用藥方案。還可以使用潑尼松或潑尼松龍5-7.5mg/d怀跛，分2次口服奇昙，有時也需要更大劑量，且需要個體化治療敌完。對于有性行為的女性储耐，優(yōu)選能被胎盤滅活的糖皮質激素(如，氫化可的松滨溉、潑尼松或潑尼松龍)什湘。
鹽皮質激素和氯化鈉 — 對于所有21-羥化酶缺陷癥所致經典型CAH患者，無論是否為失鹽型晦攒，都推薦鹽皮質激素替代治療闽撤。盡管只有失鹽型與臨床上明顯的鹽皮質激素缺乏癥有關，但在單純男性化型病例中脯颜，已證實醛固酮分泌受損[32,33]哟旗，且鹽皮質激素治療似乎可以改善各種經典型CAH患者的身高結局[34,35]。由于患者對鹽皮質激素的敏感性可能會發(fā)生變化栋操，應定期重新評估鹽皮質激素劑量[2]闸餐。(參見“21-羥化酶缺陷導致的經典型先天性腎上腺皮質增生癥的遺傳學和臨床表現(xiàn)”，關于‘基因型 vs 表型’一節(jié))
氟氫可的松用于鹽皮質激素替代治療矾芙，其劑量應足以使血清鈉鉀濃度恢復正常舍沙，且應將血漿腎素活性維持在正常范圍內。氟氫可的松常用兒童劑量為100μg(0.1mg)/d剔宪，范圍50-200μg/d(0.05-0.2mg/d)[2]拂铡。應根據血漿腎素活性和血壓檢測結果調整用藥劑量。(參見下文‘監(jiān)測和劑量調整’)
用藥過量的表現(xiàn)包括血漿腎素活性降低葱绒、高血壓感帅、低血鉀癥，還可能影響生長[36]地淀。矛盾的是失球，用藥不足也會導致生長不良。部分原因可能是鹽皮質激素替代不足會增加糖皮質激素替代需求骚秦，從而影響生長[36,37]她倘。此外，鹽皮質激素替代治療不足可能會導致腎上腺分泌雄激素增加作箍。這是由于患者可能存在慢性容量不足，雖然在臨床上不明顯前硫，但會導致持續(xù)過量生成腎素和血管緊張素Ⅱ胞得。血管緊張素Ⅱ可刺激加壓素及ACTH，導致合成更多的腎上腺雄激素[38]屹电〗捉＃基于以上種種原因跃巡，鹽皮質激素治療可能對經典失鹽型或經典非失鹽型(單純男性化型)21-羥化酶缺陷癥患者都有益。
新生兒通常需要更大劑量的氟氫可的松(每次100μg牧愁，一日2次)素邪。對于大多數嬰兒，應在6至12月齡時降低劑量猪半，因為生后第一年隨著腎臟成熟兔朦，患兒對鹽皮質激素的敏感性會增加，如果不降低劑量磨确，可能導致高血壓沽甥。這需要密切監(jiān)測。一項研究納入了33例通過新生兒篩查診斷的經典型CAH患者乏奥，生后最初18個月中有超過一半的患者出現(xiàn)高血壓[39]摆舟。
嬰兒也需要氯化鈉補充劑，劑量為1-2g/d邓了，即17-34mEq/d或4mEq/(kg·d)恨诱，分次服用[4]。當孩子開始攝入普通膳食骗炉，且越來越喜歡含鹽食物時(8個月至1歲)胡野，則可以停止鹽片/鹽溶液。年齡較大兒童在炎熱天氣或劇烈運動時會有過多的鹽分丟失痕鳍，可能需要攝入更多的鹽分硫豆。在夏季計劃戶外活動時或在體育活動期間，增加鹽攝入量通常就足夠笼呆。但是熊响，參加競技運動的患兒有時在比賽前服用1克鹽片會有所幫助。
監(jiān)測和劑量調整 — 在出生后前3個月诗赌，應該每月評估治療效果汗茄，對于較大的嬰兒，每3個月評估1次铭若，之后每3-6個月評估1次[2,4]洪碳。臨床上有時會需要更加頻繁的監(jiān)測。下列血清檢測結果可作為治療充分性和患者依從性的指標叼屠，應根據這些檢測結果以及生長情況和骨骼成熟度測量結果調整氫化可的松和氟氫可的松劑量瞳腌。
血清檢測–血樣采集時間應相對糖皮質激素給藥保持一致，最好在早上8時左右镜雨，以反映血清/血漿峰濃度嫂侍，且最好在晨間糖皮質激素用藥前取樣。也可以在早上服用氫化可的松后1-2小時取樣[1,4]，只要臨床醫(yī)生保持方法一致挑宠，且在解讀激素數據時能考慮到采血與用藥的相對時間菲盾。應采用年齡和性成熟的標準實驗室數據來解讀所有的實驗室檢測結果；但不同實驗室的標準數據可能存在差異各淀。
?17-OHP–血清17-OHP適宜目標濃度范圍是400-1200ng/dL(12-36nmol/L)懒鉴，高于無CAH個體的正常范圍[1]。17-OHP水平正常通常提示糖皮質激素給藥過量碎浇，并與醫(yī)源性庫欣綜合征的風險有關[3]临谱。此外，糖皮質激素給藥過量并不一定能防止雄激素過多南捂，因為17-OHP經腎上腺大量轉化為雄激素吴裤，會使雄激素持續(xù)處于增多狀態(tài)[40]。
?雄烯二酮–應常規(guī)檢測雄烯二酮溺健，以確保糖皮質激素劑量足夠麦牺。血清雄烯二酮的目標濃度是參考實驗室中患者年齡和性別相應的正常范圍；在抑制作用下低于正常范圍提示糖皮質激素給藥過量[1]鞭缭。
雄烯二酮輕度升高的患者可通過上調糖皮質激素劑量來治療剖膳。對于治療依從性差導致雄烯二酮或睪酮升高更顯著的患者，以下療法可能起效更快：超生理劑量的地塞米松7-10日短程治療岭辣，隨后予標準替代劑量治療吱晒。大劑量治療時療程必須較短，以避免影響生長和增加體重沦童。
?睪酮–當疾病控制不佳時仑濒，應檢測睪酮水平以評估雄激素過多癥的程度。例如偷遗，對于月經不規(guī)率的青春期女孩墩瞳，或骨齡提前及存在雄激素過多表現(xiàn)的兒童，檢測睪酮水平可能有所幫助氏豌。
?血漿腎素活性或直接腎素檢測–應監(jiān)測血漿腎素喉酌，并保持在相應年齡的正常范圍內。血漿腎素活性抑制表明鹽皮質激素給藥過量且高血壓風險升高[39,41]泵喘。對于血漿腎素活性升高提示持續(xù)失鹽的患者泪电，在增加糖皮質激素劑量之前，首先要調整氟氫可的松和/或外源性鹽的攝入劑量纪铺，以降低腎素水平相速。
生長和骨骼成熟–生長速度和骨齡測量值可反映病情的長期控制。
?生長速度–每次隨訪都應測量身高霹陡，通過在標準生長曲線表上繪圖并計算身高增長速度進行分析和蚪。連續(xù)生長測量值的解讀止状，包括身高Z評分的計算烹棉，詳見其他專題攒霹。(參見“身材矮小兒童和青少年的診斷方法”，關于‘兒童的HV是否減慢浆洗？’一節(jié))
?骨齡–2歲后應每6-12個月確定骨齡[2]催束。如果骨齡超過實際年齡，則應更頻繁復測(例如伏社，每6個月一次)抠刺。(參見“身材矮小兒童和青少年的診斷方法”，關于‘骨齡測定’一節(jié))
一般而言摘昌，生長速度增加和骨齡提前表明雄激素暴露過多速妖，而生長速度降低和骨齡延遲表明糖皮質激素給藥過量。最好能在生長速度改變或骨成熟證據出現(xiàn)之前聪黎，調整治療方案[2]罕容。但實際上可能難以找到合適的糖皮質激素劑量，既足以抑制雄激素分泌又能確保最佳生長稿饰。例如锦秒，在一項納入26例兒童的隨機試驗中，與使用氫化可的松15mg/(m2·d)相比喉镰，25mg/(m2·d)劑量在1年的療程內顯著減慢了生長速度[40]旅择。然而，較低劑量通常不能完全抑制雄激素的分泌侣姆。另一項研究針對青春期CAH患者的糖皮質激素用量生真，得出的結論是氫化可的松劑量超過17mg/(m2·d)與兩性生長速度降低相關，導致成年身高處于遺傳潛能的下限[42]捺宗。因此柱蟀，調整糖皮質激素劑量時，必須考慮患者的雄激素過多癥狀和體征偿凭，血清類固醇激素水平产弹，生長速度，身體發(fā)育情況和骨齡成熟速度弯囊。
青春期成熟–CAH兒童也應監(jiān)測青春期發(fā)動征象痰哨。與健康兒童相比，他們更可能出現(xiàn)中樞性早發(fā)育匾嘱，尤其是在CAH的診斷延遲或腎上腺雄激素分泌控制不佳時斤斧。如果懷疑中樞性性早熟，使用靈敏的免疫化學發(fā)光分析測定血清促黃體生成素(luteinizing hormone, LH)會有所幫助霎烙。(參見下文‘青春期’)
預防和治療腎上腺危象 — 在經典型CAH患兒中撬讽，普通疾病可能誘發(fā)腎上腺危象蕊连，除非適當加強糖皮質激素治療方案。腎上腺危象識別和處理快速參考見附表(表 1)游昼。
每位患者都應佩戴醫(yī)用警覺識別(MedicAlert)腕帶或者項鏈甘苍，并攜帶緊急醫(yī)療信息卡[2,4]。應注明診斷“腎上腺功能減退癥”(而不是寫CAH)烘豌，以及在緊急情況下可聯(lián)系的醫(yī)生信息载庭。患者可以撥打(800)432-5372或登錄www.medicalert.org(美國)和www.medicalert.ca(加拿大)加入MedicAlert系統(tǒng)廊佩。
患病期間的管理 — 對于患病且伴有發(fā)熱囚聚、嘔吐和/或明顯腹瀉時及重大創(chuàng)傷時，應給予糖皮質激素應激劑量标锄。對于無發(fā)熱的輕型疾病顽铸、情緒應激(如，學辛匣剩考試)或在體力活動前谓松，不需要增加糖皮質激素的劑量。
治療取決于癥狀的類型和嚴重程度：
如果患兒能夠耐受口服藥物和液體瓶蝴，在患病期間應增至糖皮質激素平扯痉担口服劑量的2倍或3倍；而氟氫可的松的劑量無需改變[2]舷手。
如果患者不能耐受口服藥物拧簸，則應肌內注射氫化可的松，并應立即就醫(yī)男窟。
如果患兒出現(xiàn)明顯的體液流失(腹瀉或嘔吐且經口攝入減少)盆赤，則應肌內注射氫化可的松，并盡快由醫(yī)療小組評估歉眷∥可由經過培訓的照料者在家中注射，或者如果州法規(guī)允許汗捡，由急救醫(yī)療服務人員注射淑际，可使用應急裝置上的注射用氫化可的松或使用患者攜帶的藥物∩茸。可能需要給予腸胃外糖皮質激素春缕、鹽水和葡萄糖，直到患兒能夠恢復足夠的經口攝入量艘蹋。
存在CAH和發(fā)熱性疾病的患者有低血糖的風險锄贼，尤其是在幼兒中和經口攝入受到影響時[2,43]。似乎與感染無關的意外低血糖事件已有報道女阀，尤其是在4歲以內的患兒中[44]宅荤。由于存在低血糖風險屑迂，最好在患病期間將氫化可的松的給藥頻率增至一日4次，且給藥間隔時間最長為6-7小時(而不是一日3次)[43]冯键，但尚未確定這種方法預防低血糖的效果惹盼。還推薦增加液體攝入量并頻繁攝入簡單和復合碳水化合物。如果患兒嗜睡琼了，應給予15克簡單碳水化合物(半杯果汁逻锐、普通蘇打水或蘋果醬)夫晌，并由急救服務人員進行評估雕薪。
肌內注射糖皮質激素 — 應指導家長掌握肌內注射糖皮質激素的技術，而不是僅僅依靠快速前往急救中心進行處理晓淀。對于伴有惡心所袁、嘔吐且不能口服藥物的患者，應肌內注射氫化可的松琥珀酸鈉(Solu-Cortef)[2,23]凶掰。優(yōu)選雙格藥瓶的Act-o-vial劑型燥爷，這種藥物在開封之前的保質期為5年。最佳的肌內注射劑量及頻率取決于患者的體型及間發(fā)疾病的嚴重程度懦窘。這種情況下的常用劑量為每劑50-100mg/m2前翎，最大劑量為100mg[2]。每次就診時畅涂，都應評估家長對急診處理指征和技術的掌握情況港华。
糖皮質激素的應激劑量 — 對于有嚴重疾病或創(chuàng)傷的患者，應按下述方案靜脈給予糖皮質激素午衰。先靜脈推注立宜，再按以下年齡相關方案繼續(xù)靜脈給藥[2,23]：
≤3歲–氫化可的松(Solu-Cortef)，首劑25mg臊岸，靜脈給藥橙数，然后25mg/d，每6小時1次分次給藥或持續(xù)輸注帅戒。
＞3歲且＜12歲–氫化可的松灯帮，首劑50mg，靜脈給藥逻住，然后50mg/d钟哥，每6小時1次分次給藥或持續(xù)輸注。
≥12歲–氫化可的松鄙信，首劑100mg瞪醋，靜脈給藥，然后100mg/d装诡，每6小時1次分次給藥或持續(xù)輸注银受。
除了年齡践盼，也可根據體表面積來確定劑量–氫化可的松，首劑50-100mg/m2宾巍，然后50-100mg/(m2·d)爵政，每6小時1次分次給藥或連續(xù)輸注孵滞。
接受氫化可的松的應激劑量后，如果患者的臨床狀況改善，應迅速減量婿牍，當患者的病情好轉且能夠正常飲食時，則通常減量至患者糖皮質激素的常規(guī)日劑量畜份。
對于手術患者顿仇，糖皮質激素的劑量取決于手術時長，詳見其他專題古徒。(參見“兒童腎上腺皮質功能減退癥的治療”拓提，關于‘外科手術’一節(jié))
咨詢
確診CAH后應盡快為患兒家長提供咨詢。如果嬰兒有生殖器異常隧膘，務必由專家團隊提供即時且持續(xù)的咨詢代态。臨床醫(yī)生及家長均應向患兒說明病情；應采用適合患兒的年齡及發(fā)育狀況的語言疹吃，并從較小年齡開始定期向患兒重復該信息蹦疑。應安慰青春期女孩，必要時應提供單獨咨詢[31,45]萨驶。
生殖器異城复荩患者的咨詢和管理，包括關于生殖器手術的決策篡撵，詳見其他專題判莉。(參見“異常生殖器(性發(fā)育障礙)嬰兒的處理”)
患者和家長還可從以下網站獲得有用的信息[4]：
CARES基金會(CARES Foundation)
病童醫(yī)院(The Hospital for Sick Children)(選擇"疾病"，然后再選擇"CAH")
治療結局
21-羥化酶缺陷癥的治療結局指標包括生長發(fā)育育谬、性腺功能和生育力券盅、骨密度及生存質量。此外膛檀，21-羥化酶缺陷癥兒童有肥胖的風險锰镀，而治療是肥胖的部分原因。
生長 — 治療組患者的成年身高通常低于參照組咖刃。一項針對CAH患者治療研究的meta分析顯示泳炉，成年平均身高評分為-1.4個標準差(standard deviation, SD)或比人群平均水平低10cm[46]。與1歲后開始治療的患者相比嚎杨，嬰兒期開始治療的患者的平均加權成年身高SD值更接近正常(成年身高-1.1SD vs -1.6SD)花鹅。之后一項meta分析報道成年平均身高為-1.03SD，發(fā)現(xiàn)鹽皮質激素使用者的身高比未使用者高[34]枫浙。
回顧性研究顯示刨肃，CAH患兒的生長障礙涉及皮質醇過多癥和雄激素過多癥古拴，其中CAH患者的成年身高與腎上腺雄激素水平的控制程度無關[47-49]。一些研究表明真友，2歲前及青春期的治療是影響身高結局的最重要因素[42,49-51]黄痪。還需要足量的鹽皮質激素以改善生長[34]。
已確立的可優(yōu)化身高生長的最佳方法是給予恰當的糖皮質激素和鹽皮質激素劑量并進行密切監(jiān)測盔然；有研究報道，一日給藥3次并且每3個月監(jiān)測1次，患者身高可接近目標高度[2,52,53]眯漩。改善CAH患者身高的實驗性治療方法包括性類固醇激素阻滯劑、生長激素和/或促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRHa)赵辕。在可控的研究試驗中嚎幸，可考慮將這些治療用于存在生長障礙(預測成年身高-2.25 SD)的CAH患者[2]椎镣。(參見下文‘實驗性內科治療’)
生殖功能
青春期 — CAH患者有中樞性青春期早發(fā)動(也稱為促性腺激素依賴性性早熟)風險诈火。通常，如果女孩8歲和男孩9歲之前開始出現(xiàn)第二性征状答，則認為性早熟冷守。CAH診斷延遲或腎上腺雄激素分泌控制較差時最可能發(fā)生中樞性性早熟；促性腺激素釋放激素類似物可能對這些患者有效[54]惊科。對于CAH男孩拍摇，有研究表明出現(xiàn)中樞性青春期發(fā)動與骨齡介于12-12.5歲密切相關[55]，但尚未在女孩中證實有明確的相關性馆截。如果懷疑中樞性性早熟充活，使用靈敏的免疫化學發(fā)光分析測定血清LH會有所幫助。(參見“性早熟的定義蜡娶、病因及評估”)
月經 — 月經失調常見于CAH女性混卵。一項研究報道，盡管CAH女性的青春期較早發(fā)動窖张，但月經初潮的平均年齡與一般人群相當幕随，但腎上腺控制不良者的月經初潮延遲[56]。在另一項納入16例成年女性的研究中荤堪，大多數患者的月經不規(guī)則伴血清黃體酮升高[57]合陵。對于沒有進行過生殖器手術的經典型CAH女性患者，應在青春期發(fā)動時評估是否可能阻礙月經澄阳。青春期可能出現(xiàn)的其他外科手術問題包括尿失禁拥知、陰道狹窄和美觀[31]。
睪丸功能 — 位于睪丸的異位腎上腺組織(睪丸腎上腺殘余瘤)常見于CAH男性碎赢，可能干擾睪丸功能低剔，導致不育。2-18歲經典型CAH男孩的睪丸腎上腺殘余瘤患病率為18%-24%[58,59]，并隨年齡增長而增加襟齿，尤其是在青春期[60]姻锁。暫時增加糖皮質激素劑量可能會減少睪丸腎上腺殘余瘤和逆轉不育，但也可能導致與庫欣綜合征一致的副作用猜欺。有幾例病例報告顯示位隶，使用地塞米松0.75mg、一日1次和地塞米松0.5mg开皿、一日2次可恢復生育力[61,62]涧黄。很少需要行保留睪丸的手術，但藥物治療無效時可考慮赋荆。然而笋妥，一項研究納入8例存在睪丸腎上腺殘余瘤及不育的CAH成年男性患者，行保留睪丸手術成功去除腫瘤窄潭，但未能恢復生育力[63]春宣。(參見“成人21-羥化酶缺陷所致經典型先天性腎上腺皮質增生癥的治療”，關于‘男性’一節(jié))
骨密度 — 對骨密度的影響取決于所研究患者的年齡嫉你。例如月帝，在一項針對較年輕患者(平均17.5歲)的研究中，與年齡均抽、性別和體重匹配的正常受試者相比嫁赏，平均接受糖皮質激素治療15年的患者骨密度沒有降低[64]。然而油挥，另一項報道納入從兒童期開始接受治療的較年長成人，發(fā)現(xiàn)與參照人群相比款熬，其骨密度顯著降低深寥，最可能的原因是糖皮質激素過度治療[65]。CAH患者骨礦物質密度降低的部分原因可能是身高偏低[66]贤牛。
由于接受糖皮質激素適當治療劑量的CAH患兒骨礦物質密度降低的風險似乎較低惋鹅，不推薦常規(guī)評估骨礦物質密度[2]。然而殉簸，CAH成人往往會發(fā)生骨密度降低闰集，應監(jiān)測骨密度。推薦攝入適合年齡的鈣和維生素D般卑，并進行負重鍛煉武鲁。(參見“成人21-羥化酶缺陷所致經典型先天性腎上腺皮質增生癥的治療”，關于‘骨密度’一節(jié))
代謝和心血管風險 — 接受糖皮質激素治療的21-羥化酶缺陷癥患者可并發(fā)肥胖癥[67-70]蝠检，可能與糖皮質激素劑量較大和父母肥胖有關沐鼠。此外，與不肥胖的CAH患者相比，肥胖CAH患者的頸動脈內-中膜厚度(心血管疾病標志)更厚[71]饲梭。因此乘盖，應監(jiān)測患兒及其家庭是否存在體重過度增加和肥胖，必要時轉至體重管理項目憔涉。
一項研究將37例CAH兒童(其中26例為經典型CAH订框，11例為非經典型CAH)與健康對照組進行比較[72]。與對照組相比兜叨，經典型CAH兒童脂肪量更高穿扳，而非經典型CAH兒童肌肉含量更高但胰島素水平也更高，這表明在CAH患者的肥胖形成中浪腐，糖皮質激素治療起重要作用纵揍。規(guī)模最大的一項德國回顧性研究納入了89例21-羥化酶缺陷癥兒童(0.2-17.9歲)，其中17%的患者為肥胖议街，即體質指數(body mass index, BMI)比相應年齡的BMI平均值大2個SD[67]泽谨。父母肥胖的兒童肥胖風險增加。不同性別或不同21-羥化酶缺陷癥臨床類型(單純男性化型和失鹽型)間肥胖的發(fā)生率無差異特漩。所有患者均接受糖皮質激素治療吧雹，BMI與藥物劑量呈正相關。對于正常生長的CAH兒童涂身，其BMI在整個兒童時期都會增加雄卷，超出預期的與年齡相應的增長[73]。在另一項研究中蛤售，BMI升高與血壓升高有關[69]丁鹉。
成人的代謝和心血管結局詳見其他專題。(參見“成人21-羥化酶缺陷所致經典型先天性腎上腺皮質增生癥的治療”悴能，關于‘心血管危險因素’一節(jié))
死亡率 — 1-4歲患兒的死亡率增至3倍揣钦，通常是因為感染后腎上腺危象所致；提高父母對CAH及其治療的認知漠酿，尤其是急性疾病(如感染)發(fā)作期間的處理方法冯凹，有可能降低死亡率[74]。成人死亡率高于健康人群炒嘲；死亡的主要原因是腎上腺危象和心血管疾病宇姚。(參見“成人21-羥化酶缺陷所致經典型先天性腎上腺皮質增生癥的治療”，關于‘死亡率’一節(jié))
實驗性內科治療
糖皮質激素新制劑和給藥方法–新療法正在研究當中夫凸，可能通過較低的糖皮質激素日暴露量改善腎上腺雄激素控制浑劳。例如：
?對于控制不佳的CAH患者，以晝夜節(jié)律的方式輸注氫化可的松可成功降低腎上腺激素水平[75,76]寸痢。
?一種氫化可的松的緩釋口服劑型旨在模擬生理性皮質醇分泌呀洲。在一項納入16例CAH患者的Ⅱ期研究中，與常規(guī)糖皮質激素治療相比，該制劑改善了腎上腺雄激素生成的控制[77]道逗。
?一種氫化可的松皮下輸注旨在模擬皮質醇晝夜生理性分泌兵罢。在一項納入8例有多種合并癥的CAH患者的Ⅱ期研究中，6個月的療程顯著改善了腎上腺雄激素生成滓窍、生存質量指標和疲勞[78]卖词。
?歐洲現(xiàn)已有用于治療CAH嬰兒的小劑量氫化可的松顆粒(商品名Alkindi)[79,80]。而世界其他地區(qū)尚無兒科劑量的劑型吏夯，嬰兒的準確劑量仍是一個問題此蜈。這種新劑型消除了對氫化可的松片劑配藥不準確的擔憂。
抗雄激素聯(lián)合療法–除了標準療法噪生，也可采用抗雄激素藥物(氟他胺)聯(lián)合芳香酶抑制劑(睪內酯)裆赵，以盡可能減少雄激素過量的影響，從而減少糖皮質激素的劑量跺嗽。一項隨機試驗納入28例經典型21-羥化酶缺陷癥患兒战授，給予四聯(lián)藥物治療，包括氟他胺桨嫁、睪內酯植兰、減量的氫化可的松[平均劑量8.3mg/m(2·d)]，以及標準劑量的氟氫可的松璃吧，并與氫化可的松[平均劑量13.3mg/m2·d)]和氟氫可的松對照方案進行了比較[81]楣导。雖然試驗組由于糖皮質激素的劑量較小，血清雄激素濃度仍較高畜挨，但經2年治療后筒繁，這些兒童的身高增長速度和骨成熟情況正常。
生長激素治療–盡管在兒童期及青春期腎上腺激素控制良好巴元，但身材矮小仍然常見膝晾，外源性生長激素已經用于改善CAH患者身高增長及成年身高。雄激素活性過強會促進骨骺的過早閉合务冕，在某些病例中，已添加GnRHa阻滯雄激素活性幻赚。例如[82-84]：
?一項研究中禀忆，20例兒童接受生長激素治療2年(其中有8例因性早熟還接受了GnRHa治療)，與僅接受糖皮質激素替代治療的歷史對照組兒童進行比較[82]落恼。與歷史對照組相比箩退，生長激素治療組兒童的生長速度及預期身高均有增加，并降低了骨齡對應的身高不足[82]佳谦。
?另一項研究也得出了類似的結果戴涝，該研究納入14例21-羥化酶缺陷癥兒童，采用生長激素與GnRHa聯(lián)合治療4年[83]。與僅接受糖皮質激素治療的歷史對照組相比啥刻，治療組患者最終身高SD值改善(-0.4SD vs -1.4SD)奸鸯。
?在34例接受生長激素治療的CAH患者中(其中27例還接受了GnRHa治療)，29例(85%)達到比父母中值目標身高低1SD的最低成年身高可帽，而未接受生長激素和GnRHa治療的歷史對照組中這一比例為55.3%[84]娄涩。在生長激素治療組(接受或未接受GnRHa治療)中，成年身高顯著高于治療前最初預測的成年身高映跟。
其他–目前正在評估幾種實驗性藥物作為可能的輔助治療方法蓄拣，以減少CAH患者的糖皮質激素暴露：
?鹽酸nevanimibe通過酰基輔酶A：膽固醇跖叮基轉移酶-1(acyl-CoA:cholesterol acyltransferase-1, ACAT1)起效球恤，是腎上腺皮質功能的選擇性抑制劑。在一項早期的Ⅱ期試驗中荸镊，為期2周的nevanimibe間歇治療降低了10例CAH成人患者的17-OHP濃度(NCT02804178)[85]咽斧。正在進行更長時間的研究，以確定nevanimibe輔助治療能否安全有效地減少糖皮質激素的劑量贷洲。
?正在研究的另一種實驗性方法是使用CRH受體1型拮抗劑減少ACTH的生成收厨。一項納入8例經典型CAH女性的研究顯示，使用單劑CRH拮抗劑后优构，ACTH降低40%以上[86]诵叁。正在進行Ⅱ期試驗評估CRH受體1型拮抗劑(crinecerfont和tildacerfont)(NCT 04045145，NCT 04457336)钦椭。
?初步研究評估了使用醋酸阿比特龍(一種17-羥化酶抑制劑)抑制類固醇的生成拧额。一項Ⅰ期研究納入6例雄烯二酮水平升高的經典型CAH女性患者，予醋酸阿比特龍治療7日后有效地使雄烯二酮恢復正常[87]彪腔。正在研究該藥用于青春期前經典型CAH兒童(NCT 02574910)侥锦。
外科腎上腺切除術
僅藥物治療失敗的CAH患者可考慮雙側腎上腺切除術，例如頑固性雄激素過多癥或醫(yī)源性庫欣綜合征[2,88]德挣。雄激素過多會導致兒童男性化和身高增長加快恭垦，也會導致女性出現(xiàn)多毛、痤瘡格嗅、男性型禿頂以及不孕癥番挺。外科腎上腺切除術的益處是可以降低循環(huán)中的腎上腺雄激素、黃體酮以及17-OHP水平屯掖，從而降低糖皮質激素的劑量玄柏。但同時也增加了對糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療的依賴性，并可能增加腎上腺危象風險贴铜，尤其是對于不依從治療的患者粪摘。
18例行雙側腎上腺切除的CAH患者的長期(平均5年)隨訪報告顯示瀑晒，術后雄激素過多癥的癥狀和體征有所改善且肥胖減少[89]。在大多數患者中徘意，預防色素沉著過度和異位腎上腺組織活化所需的氫化可的松最低劑量為11mg/(m2·d)苔悦。還需要使用氟氫可的松治療。一項meta分析納入48例因CAH接受雙側腎上腺切除術的患者映砖，大多數患者(71%)報告術后癥狀改善间坐，但有8例(17%)術后出現(xiàn)腎上腺危象[88]。
學會指南鏈接
部分國家及地區(qū)的學會指南和政府指南的鏈接參見其他專題邑退。(參見“Society guideline links: Classic and nonclassic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency”)
患者教育
UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎篇”和“高級篇”竹宋。基礎篇通俗易懂地技，相當于5-6年級閱讀水平蜈七，可以解答關于某種疾病患者可能想了解的4-5個關鍵問題；基礎篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者莫矗。高級篇篇幅較長飒硅，內容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平作谚，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學術語的患者三娩。
以下是與此專題相關的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者妹懒。(您也可以通過檢索“患者教育”和關鍵詞找到更多相關專題內容雀监。)
基礎篇(參見“患者教育：先天性腎上腺皮質增生癥(基礎篇)”)
總結與推薦
大多數經典型先天性腎上腺皮質增生癥(CAH)病例是由21-羥化酶的常染色體隱性遺傳缺陷引起(因為CYP21A2基因突變)。這與17-羥孕酮(17-OHP)向11-脫氧皮質醇及黃體酮向脫氧皮質酮的轉化不良有關眨唬，分別導致皮質醇和醛固酮的生成減少或不生成会前。經典型CAH均有不同程度的失鹽。(參見上文‘引言’和“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”和“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”匾竿，關于‘引言’一節(jié))
21-羥化酶缺陷癥的治療旨在提供足量糖皮質激素瓦宜，以減少該病中促腎上腺皮質素釋放激素(CRH)和促腎上腺皮質激素(ACTH)的過度分泌，以及減輕高雄激素血癥岭妖，從而使生長临庇、性成熟及以后的生殖功能正常。給予鹽皮質激素替代治療以維持正常的血清電解質濃度昵慌、細胞外液量和血漿腎素活性苔巨，還可以減少糖皮質激素的用量。(參見上文‘概述’)
如果已知父母是經典型CYP21A2基因突變攜帶者废离，則胎兒有發(fā)生CAH的風險，可以考慮產前給予母體地塞米松礁芦。這種治療可防止受累女性胎兒生殖器的異常發(fā)育蜻韭，但必須在妊娠極早期(如悼尾，在妊娠9周之前)開始治療才有效，這時尚不能進行21-羥化酶缺陷癥的分子診斷肖方。因為產前治療可能會引起不良反應闺魏，且尚不明確其遠期結局，所以應在研究環(huán)境下請經驗豐富的團隊會診做出治療決策俯画。(參見上文‘產前治療’)
CAH新生兒可以通過產前診斷或新生兒篩查進行識別析桥。其他一些受累女嬰可存在生殖器異常或于10-20日齡出現(xiàn)腎上腺危象艰垂。(參見上文‘新生兒的處理’)
?對于新生兒篩查陽性提示存在CAH的新生兒泡仗，應采集血樣進行確診性類固醇激素檢測(最重要的是立即檢測血清電解質和17-OHP)。在獲取用于確診性檢測的血樣本后猜憎，應對所有疑診為CAH的嬰兒啟動治療劑量的糖皮質激素和鹽皮質激素并補充氯化鈉娩怎，直至可確診或排除CAH。(參見上文‘新生兒篩查陽性’和‘藥物及劑量’)
?生殖器異常的新生兒需要盡早就診胰柑，以評估是否存在CAH截亦，這是46,XX嬰兒男性化最常見的原因，且可能并發(fā)腎上腺危象柬讨。評估包括類固醇激素檢測(最重要的是17-OHP)崩瓤、核型及骨盆超聲以評估苗勒管結構〔裙伲可能還需要評估其他罕見類型的CAH却桶。(參見上文‘生殖器異常’和“21-羥化酶缺陷癥引起的嬰兒和兒童經典型先天性腎上腺皮質增生癥的診斷”和“外生殖器性別不清(性發(fā)育障礙)嬰兒的評估”)
在等待實驗室檢查結果時卖鲤，應開始CAH的推定性藥物治療肾扰，以盡可能降低腎上腺危象風險。(參見上文‘藥物及劑量’)
?一些經典型CAH新生兒會出現(xiàn)腎上腺危象蛋逾，特征為低血壓或休克以及電解質異常(低鈉血癥集晚、高鉀血癥、代謝性酸中毒和低血糖)区匣，通常發(fā)生于生后第2周(表 1)偷拔。對懷疑為腎上腺危象的嬰兒，應立即補液亏钩。在獲取血樣用于血清類固醇激素測定(最重要的是17-OHP)以明確CAH診斷和血漿腎素活性后莲绰，應給予糖皮質激素應激劑量，新生兒常規(guī)劑量為25mg姑丑。(參見上文‘腎上腺危象’)
所有因21-羥化酶缺陷癥而導致經典型CAH的嬰兒及兒童均需要糖皮質激素和鹽皮質激素治療：
?在嬰兒和兒童中蛤签，糖皮質激素替代治療通常使用氫化可的松，10-15mg/(m2·d)栅哀。在治療早期震肮，嬰兒可能需要氫化可的松20mg/(m2·d)称龙，但可能會暫時需要高達50mg/(m2·d)的應激劑量，以降低明顯升高的腎上腺激素戳晌。更長效的糖皮質激素制劑有增加生長障礙的風險鲫尊，但可能用于某些青少年和成人患者。(參見上文‘糖皮質激素’)
?鹽皮質激素替代治療通陈儋耍可在4-6月齡后減量疫向，但此后應以較低劑量繼續(xù)用藥，以改善生長速度豪嚎。應注意避免過量給藥搔驼，尤其是出生后18個月內，因為隨著新生兒的腎臟發(fā)育成熟疙渣，對鹽皮質激素的敏感性增加匙奴，要避免誘發(fā)高血壓。應根據血漿腎素活性和血壓檢測結果調整用藥劑量妄荔。(參見上文‘鹽皮質激素和氯化鈉’)
?通過檢測血清17-OHP泼菌、雄烯二酮、血漿腎素活性或直接腎素啦租，以及生長速度(通過連續(xù)測量身高來判定)哗伯、血壓和骨骼成熟速度監(jiān)測治療效果。在新生兒和嬰兒中篷角，應每月進行1次實驗室及臨床監(jiān)測焊刹，之后應每3-6個月監(jiān)測1次。2歲以后恳蹲，應每6-12個月測量1次骨齡虐块，直到骨骼發(fā)育成熟。(參見上文‘監(jiān)測和劑量調整’)
經典型CAH嬰兒和兒童有發(fā)生腎上腺危象的風險嘉蕾，腎上腺危象的特征為低血壓或休克及電解質紊亂(低鈉血癥贺奠、高鉀血癥、代謝性酸中毒和低血糖)(表 1)错忱。腎上腺危象可被下列因素誘發(fā)：嚴重的軀體應激或疾病和/或治療依從性差儡率。為避免腎上腺危象，當CAH患者存在以下情況時應使用應激劑量的糖皮質激素進行治療：患病伴發(fā)熱或胃腸炎以清、在全麻下行手術或有重大創(chuàng)傷儿普。應避免禁食，尤其是對于幼兒掷倔。(參見上文‘預防和治療腎上腺危象’)
與參照組相比眉孩，經典型21-羥化酶缺陷癥患者的成年身高會有所降低。促進身高增長的最確定方法是：適當劑量的糖皮質激素和鹽皮質激素治療勒葱，并密切監(jiān)測以避免治療不足和治療過度勺像。(參見上文‘生長’)
參考文獻
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