有一天赔硫，病房里來了這樣一位56歲男病人炒俱，西安本地人，門診診斷：“復(fù)視原因待查爪膊，高血壓病向胡，糖尿病”。最近我收了好幾個(gè)復(fù)視病人惊完，對(duì)復(fù)視很感興趣僵芹，去看病人的時(shí)候，護(hù)士正在給他做入院評(píng)估小槐，于是我先把病人的資料拿到辦公室拇派。
資料還沒有看，我先冥想一會(huì)兒凿跳。
一個(gè)56歲的男病人件豌，為什么會(huì)出現(xiàn)復(fù)視呢？一個(gè)復(fù)視的病人控嗜，可順著肌肉→神經(jīng)肌肉接頭→核下神經(jīng)→核→核上性進(jìn)行分析茧彤，則從定位方面考慮，病因可以是：
肌肉疾步浮：眼外肌本身的病變?nèi)缂⊙椎龋?/p>
神經(jīng)-肌肉接頭：重癥肌無力等曾掂；
眼動(dòng)神經(jīng)（動(dòng)眼惫谤、滑車、外展神經(jīng)）：血管性（糖尿仓橄础）等溜歪；
眼動(dòng)神經(jīng)核及核上性：血管性（腦梗死）等；
定性方面许蓖，先奉上我鐘愛的歌訣~
????????腫瘤蝴猪、炎性、血管膊沧Α自阱；
????????外傷、代謝米酬、和變性动壤；
????????感染、遺傳淮逻、中毒明琼懊。
其中有些定性（如腫瘤、血管才涝纭）需要借助輔助檢查判斷哼丈，但是有些方面就要在問病史的時(shí)候?qū)ｉT去問病人，如是否飲酒（好酒之人若出現(xiàn)Wernicke腦病可有眼外肌麻痹筛严，此病人是西安人醉旦，中老年男性，說不定應(yīng)酬挺多）桨啃、有無甲狀腺疾渤岛（會(huì)出現(xiàn)眼外肌癥狀）、有無頭部外傷（滑車神經(jīng)可單獨(dú)受損）照瘾、有無面癱（周圍神經(jīng)病中的MFS可有眼外肌麻痹）匈棘、有無肢體麻木無力（腦血管病、周圍神經(jīng)参雒）主卫，有無意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)（Wernicke腦簿榉摺）簇搅，等等。發(fā)病的緩急對(duì)判斷疾病的定性幫助很大软吐，不過這個(gè)方面在采集病史時(shí)自然就會(huì)問到瘩将，此處不詳述。
這時(shí)我拿出了患者給我的資料，是外院做的眼眶CT和頭顱核磁共振姿现，先看一看眼眶CT：
我去肠仪，左眼下直肌怎么比右眼粗這么多，這是啥情況建钥？趕緊看看矢狀位：
看來的確是左側(cè)下直肌有問題。我又看了看頭顱核磁共振虐沥，頭顱MRI和MRA都還可以熊经，不像是血管病引起來的。
我想起之前一個(gè)重癥肌無力病人查出甲亢欲险，當(dāng)時(shí)內(nèi)分泌科醫(yī)生來會(huì)診的時(shí)候镐依，我問：甲亢可以出現(xiàn)這種眼瞼下垂嗎？她說：甲亢導(dǎo)致的眼病一般是眼瞼攣縮天试，或者表現(xiàn)為眼外肌粗大槐壳。
眼外肌會(huì)粗大，這個(gè)病人不就是嗎喜每？病人入院時(shí)只帶來了片子务唐，其他的資料（包括影像學(xué)報(bào)告、病歷）都沒帶带兜，看來問病史的時(shí)候要好好問問甲狀腺的問題枫笛。
于是我又去病房采集了病史：
男性患者，56歲刚照，主因間斷視物成雙4月入院刑巧。
4月前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)間斷視物成雙，光線刺眼或晨起后癥狀明顯无畔，光線較暗或休息后癥狀好轉(zhuǎn)啊楚，無晨輕暮重、上瞼下垂浑彰，無眼痛恭理、頭痛，無肢體麻木無力等郭变，但上述癥狀仍然逐漸加重蚯斯，曾經(jīng)至外院就診，自訴甲功正常饵较，具體診斷患者說不清拍嵌，治療效果不佳，故來我院就診循诉。
接著我給病人進(jìn)行了查體：雙眼瞼無下垂横辆，左眼上視不到位，雙眼向前平視茄猫、向左狈蚤、向右困肩、向上、左上脆侮、右上等方向均有視物成雙（虛像位于實(shí)像右上方）锌畸，右側(cè)眼球各方向活動(dòng)自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓靖避，直徑約3mm潭枣，直接及間接對(duì)光反射均靈敏，余無明顯陽(yáng)性體征幻捏。
根據(jù)患者復(fù)視的虛像盆犁、實(shí)像位置關(guān)系，我復(fù)習(xí)了紅玻璃試驗(yàn)：
查體符合左眼上直肌麻痹篡九。
咦谐岁，左眼上直肌榛臼？可是眼眶CT提示是左眼下直肌有問題呀伊佃？我一時(shí)摸不著頭腦。
這時(shí)沛善，我的同事少寧提醒我：會(huì)不會(huì)是下直肌的病變導(dǎo)致眼球上視不到位锭魔？
對(duì)呀，沒錯(cuò)路呜！一般來說迷捧，我們?cè)谏窠?jīng)科遇到的眼肌麻痹，都是哪條眼肌麻痹胀葱，眼球就在哪個(gè)方向運(yùn)動(dòng)不到位漠秋，這種慣性思維套住了我。但是抵屿！如果左眼下直肌出現(xiàn)病變導(dǎo)致功能異常庆锦，比如它的長(zhǎng)度固定、無法拉長(zhǎng)轧葛，一樣可以導(dǎo)致左眼上視不到位搂抒。
可是，如果是甲狀腺相關(guān)眼病尿扯，為什么會(huì)這種情況呢求晶？
第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左側(cè)眼球突出：
我再仔細(xì)一看衷笋，左眼真的有點(diǎn)突出芳杏！教授見多識(shí)廣，這個(gè)體征我沒有看出來，還是自己見的病人太少了爵赵，以后要加強(qiáng)眼力的鍛煉吝秕，爭(zhēng)取做到“一眼識(shí)別”。
這時(shí)病人又拿來了一些外院就診資料空幻，具體如下：甲功：僅甲狀腺過氧化物酶抗體升高（125.2IU/ml）烁峭，余甲功正常；眼科檢查：左眼框壓+秕铛，上轉(zhuǎn)受限+约郁，雙眼上瞼退縮+，伴復(fù)視如捅，眼底未見異常棍现；眼眶CT：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗调煎；2.左眼球前突镜遣，下直肌增粗，Grave's眼病不除外士袄，請(qǐng)結(jié)合臨床悲关。這時(shí)再看看外院的門診病歷，原來之前診斷考慮過“甲狀腺相關(guān)性眼病娄柳，限制性斜視”寓辱。
患者入院后復(fù)查了甲功十項(xiàng)（僅有甲狀腺過氧化物酶抗體升高，結(jié)果為336.1U/ml（0-78））赤拒，完善甲狀腺超聲秫筏、海綿竇及眼眶MR平掃+增強(qiáng)等檢查，排除了我們神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病挎挖，依然考慮為“甲狀腺相關(guān)性眼病”可能性大这敬，完善檢查后盡快安排病人出了院，建議眼科蕉朵、內(nèi)分泌科進(jìn)一步就診崔涂。
回家我查了查甲狀腺相關(guān)性眼病的資料，貼在這里始衅，和大家共同學(xué)習(xí)冷蚂，以下圖片可能引起不適，非醫(yī)者請(qǐng)慎入Ｑ凑ⅰｒ琛！
甲狀腺相關(guān)性眼病
（thyriod-associated ophthamopathy, TAO）
1.概念
甲狀腺相關(guān)性眼仓罾稀（thyriod-associated ophthamopathy, TAO）是由多種自身免疫性甲狀腺疾病引起的眼部損害尸闸。根據(jù)本病的病因和臨床發(fā)現(xiàn)，甲狀腺相關(guān)性眼病曾有多種命名，如Graves眼眶病吮廉、浸潤(rùn)性眼病苞尝、內(nèi)分泌性突眼、惡性眼球突出宦芦、甲狀腺眼病宙址、Graves眼病等。而眼科學(xué)者為了強(qiáng)調(diào)本病與甲狀腺功能的關(guān)系调卑，又將甲亢伴有眼病的稱為Graves眼病型抡砂，將甲狀腺功能檢測(cè)正常而僅有眼病的患者稱為眼型Graves病。1991年恬涧，Wall和Weetman提出Graves眼病應(yīng)稱為甲狀腺相關(guān)性眼病注益，因有較多研究表明，本病可發(fā)生于不同甲狀腺功能狀態(tài)的患者中溯捆，包括甲亢和亞臨床甲亢（如Graves渤笊Α）、甲減（如橋本甲狀腺炎）及甲狀腺功能正常者提揍，后者在眼病隨診過程中可出現(xiàn)甲狀腺功能的異常啤月。
2.病因與發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為TAO是一種自身免疫性疾病，絕大多數(shù)TAO患者伴有明確的自身免疫性甲狀腺疾病劳跃，引起TAO的特異性抗原目前仍未確定谎仲，但逐漸增加的證據(jù)表明在眶周的前脂肪細(xì)胞或成纖維細(xì)胞上游TSH受體（TSHR）的表達(dá)。某些甲狀腺功能正常的TAO患者刨仑，常規(guī)檢查血清中可無任何一種甲狀腺自身抗體存在郑诺，但在隨訪過程中可出現(xiàn)與自身免疫相關(guān)的甲狀腺疾病。
TAO有三種主要的病理變化：①眼球后間隙中脂肪組織和結(jié)締組織水腫杉武、浸潤(rùn)辙诞、體積增大；②眼外肌肌炎艺智，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)倘要、肌纖維水腫、斷裂十拣、壞死封拧、眼外肌體積增大；③球后組織體積和眼外肌體積增大使眼球向前移位夭问，眼球突出泽西。后者是緩沖球后壓力增加的一種適應(yīng)性變化，但其緩沖能力又受眼外肌和眼眶的限制缰趋。眼瞼肌和眼外肌的增大及纖維化使眼肌自身活動(dòng)存在障礙捧杉，引起眼瞼攣縮和復(fù)視陕见。眼瞼攣縮和眼球突出共存，最終壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變味抖。眼眶局部炎癥及眶部引流障礙评甜，引起球結(jié)膜水腫和眶周水腫。
3.臨床表現(xiàn)
TAO的癥狀主要有：畏光仔涩、流淚忍坷、異物感、眼痛熔脂、復(fù)視佩研、視物模糊、視力下降霞揉、失明等旬薯。TAO眼部體征在不同患者或同一患者的雙眼可表現(xiàn)不一，大多雙眼受累适秩，也可單眼受累绊序，主要體征如下：
①眼瞼位置異常：是TAO最早出現(xiàn)的主要體征之一。
（1）上瞼攣縮伴下落遲緩：當(dāng)上瞼緣在角膜緣處或上方為上瞼攣縮隶症。正常人向下看時(shí)政模，上瞼隨之下移岗宣，而TAO患者向下看時(shí)蚂会，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移/下落緩慢，因此眼向下看時(shí)瞼裂也變大耗式，原因是Müller肌和提上瞼肌受累產(chǎn)生下落功能差胁住。二者同時(shí)存在時(shí)，對(duì)TAO才有診斷意義刊咳。
（2）下瞼攣縮：下瞼緣在角膜下緣1-2mm時(shí)為下瞼攣縮彪见，其可反映眼球的突出程度。
（3）凝視：上眼瞼病變或腫脹影響眼輪匝肌關(guān)閉眼瞼的作用娱挨，故患者瞬目反射減少余指，呈凝視狀態(tài)，這也是一種較為特別的體征跷坝，在甲狀腺相關(guān)眼病患者也經(jīng)常見到酵镜。
（4）亦有急性上瞼退縮的病例，可能由于交感神經(jīng)受刺激柴钻，或循環(huán)的兒茶酚胺增多加重其嚴(yán)重性所致淮韭。
②眼部軟組織受累：TAO患者的眼部軟組織遭受炎性細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，其血管充血擴(kuò)張贴届、通透性增加靠粪、組織間液體增多蜡吧；但主要是組織間隙糖胺聚糖類物質(zhì)沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分占键。這兩種因素加在一起昔善，使眼險(xiǎn)、結(jié)膜充血變紅畔乙，眼臉耀鸦、結(jié)膜、淚腺啸澡、眼眶軟組織腫脹袖订。
③角膜受累：是TAO的常見并發(fā)癥，可分為淺層點(diǎn)狀角膜炎嗅虏、上角膜緣角膜結(jié)膜炎洛姑、暴露性角膜炎或角膜潰瘍，其中最嚴(yán)重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染皮服。
④眼壓升高：我國(guó)正常人眼壓為10~21mnHg楞艾，眼壓升高指眼壓測(cè)值大于21mmHg。24%的TAO患者有眼壓升高龄广，大多數(shù)高于22mmhg但低于30mmhg硫眯。TAO發(fā)生眼壓升高主要有兩方面的因素：
（1）水腫增粗的眼外肌對(duì)眼球壁可產(chǎn)生直接壓迫，而當(dāng)發(fā)生限制性眼肌病變時(shí)择同，眼球在向眼肌運(yùn)動(dòng)受限的對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)又可加重其對(duì)眼球壁的壓迫两入。一些學(xué)者認(rèn)為，若TAO患者眼球向下或向上凝視時(shí)眼壓上升4mmhg即提示存在限制性眼肌病變敲才。因此應(yīng)注意觀察不同注視野眼壓的變化裹纳。
（2）眼肌及眼眶內(nèi)結(jié)締組織肥大、水腫紧武，致使眶壓增加剃氧。眶壓增加到一定程度可導(dǎo)致上鞏膜靜脈壓升高阻星，使房水流出阻力增加而致眼壓升高朋鞍。TAO患者的眼壓升高有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)，應(yīng)與原發(fā)性青光眼相鑒別妥箕。臨床上一般不必治療滥酥，但需要密切觀察，定期隨訪眼壓的變化矾踱，以避免對(duì)視功能的損害恨狈。
大部分患者經(jīng)過對(duì)TAO的積極治療（如激素或放療），眼壓可下降呛讲。對(duì)于眶壓升高禾怠、眼球高度突出返奉、角膜暴露的高眼壓患者，則應(yīng)先行眶減壓術(shù)吗氏。
⑤眼外肌惭科（我關(guān)注的重點(diǎn)來了！）：眼外肌的炎性浸潤(rùn)弦讽、腫脹污尉、緊縮和瘢痕致眼球活動(dòng)受限并引起復(fù)視，初期階段為間歇性發(fā)作往产，病變持續(xù)進(jìn)展時(shí)成為恒定性復(fù)視被碗。其早期癥狀之一是不能持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間閱讀驳阎，或閱讀時(shí)視力疲勞和不舒服木柬；另外，患者眼球快速運(yùn)動(dòng)有感覺視物模糊的傾向荆姆，當(dāng)水平和垂直運(yùn)動(dòng)后再固視時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)視物模糊蔼囊，這可能是眼外肌的增大導(dǎo)致眼球快速運(yùn)動(dòng)和復(fù)位的能力減退或不協(xié)調(diào)焚志。早期臨床癥狀與垂直肌受累有關(guān)，早晨和下午眼眶腫脹明顯時(shí)畏鼓，患者使用垂直肌易出現(xiàn)癥狀酱酬，睡倒床上閱讀需強(qiáng)迫使用垂直肌就發(fā)生復(fù)視，在病變?cè)缙趶?fù)視出現(xiàn)在白天幾個(gè)小時(shí)云矫，患者能告訴復(fù)視出現(xiàn)的小時(shí)數(shù)膳沽。當(dāng)眼病進(jìn)展時(shí)，患者極度向周邊看時(shí)有恒定復(fù)視泼差，以后復(fù)視逐漸向中心飄逸贵少，最后復(fù)視角進(jìn)行性加大呵俏，出現(xiàn)持續(xù)復(fù)視堆缘。當(dāng)病變嚴(yán)重進(jìn)展時(shí)，患者第一感覺眼眶脹滿感普碎，后來發(fā)生眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛吼肥，病變更嚴(yán)重時(shí)全天復(fù)視加重。也有一些患者眼外肌病明顯麻车，但限制性運(yùn)動(dòng)對(duì)稱缀皱，中心區(qū)很少有復(fù)視，因?yàn)檠矍蜻\(yùn)動(dòng)沒有離開軸位（中心位）动猬。嚴(yán)重甲狀腺眼外肌病除眼球前突啤斗、移位影響患者容貌外，影響更大的是復(fù)視赁咙，患者看任何一個(gè)物體都成雙影钮莲，造成頭疼免钻、眼脹，生活崔拥、學(xué)習(xí)极舔、工作極端困難。影響較次的是雙眼集合功能下降链瓦，看近或閱讀不能持久拆魏，持續(xù)閱讀時(shí)患者感眼脹痛、頭昏慈俯，類似青光眼的臨床表現(xiàn)渤刃。其可表現(xiàn)為：（1）眼球突出及不全脫位；（2）眶尖擁擠綜合征和壓迫性視神經(jīng)病變等贴膘。
TAO常有限制性眼外肌病變溪掀，又稱甲狀腺眼外肌病，眼外肌輕度受累者臨床不易確定步鉴，CT或MRI檢查可顯示出眼外肌長(zhǎng)大揪胃。垂直肌受累比水平肌更易受累。下直肌受累最常見氛琢，占60%喊递，依次為內(nèi)直肌50%，上直肌40%和外直肌29%阳似。但眼外肌病變通常為雙側(cè)骚勘，多條眼外肌增大并不少見。在甲狀腺病患者中外斜視不多見撮奏。如果出現(xiàn)外斜視俏讹，就要考慮是否存在重癥肌無力、炎性肌肉變化或者其他肌瘤（如轉(zhuǎn)移瘤或束性病變）畜吊。
4.影像學(xué)特點(diǎn)
CT和MRI對(duì)眼和眼眶疾病診斷上的作用是相輔相成泽疆，互相補(bǔ)充。兩種方法均可以準(zhǔn)確測(cè)量眼外肌的厚度玲献、眼球突出度以及眶內(nèi)精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)的變化殉疼。MRI成像在顯示病變的位置、形態(tài)方面與CT相同捌年。MRI能直接三斷面成像瓢娜，對(duì)眶內(nèi)容、視神經(jīng)及視交叉等軟組織的分辨明顯優(yōu)于CT礼预，且病變肌肉的信號(hào)根據(jù)病變不同時(shí)期眠砾，信號(hào)強(qiáng)度有所不同。但因?yàn)镸RI對(duì)骨質(zhì)及病灶鈣化的顯示還不盡如人意托酸，對(duì)眼球及眼瞼運(yùn)動(dòng)所致的偽影還未根本克服褒颈，至今MRI還不能根本取代CT伙单。
①CT（軸位及冠狀位）特點(diǎn)：顯示肌腹呈紡錘狀擴(kuò)大，邊界清楚哈肖，肌腱不增大吻育。TAO臨床可根據(jù)患者復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)受限淤井、眼球移位布疼、眼眶CT掃描證明眼外肌增大者占93%。TAO眼眶CT掃描時(shí)不能只作軸位掃描币狠，否則容易將單眼的下直肌增大誤認(rèn)為眶內(nèi)腫瘤游两，作冠狀掃描后方可得出正確診斷。
這是TAO患者與正常人的眼眶CT對(duì)比：
TAO眼外肌肥大CT影像學(xué)有如下特征：
①眼外肌肌腹肥大漩绵，肌腱不受累：
②眶內(nèi)脂肪增多贱案、體積增大、眼球前突：
③單獨(dú)直肌肥大時(shí)止吐，軸位影像酷似眶尖腫瘤：
④眶尖處肥大眼外肌壓迫視神經(jīng)碍扔，引起視神經(jīng)病變瘩燥，視神經(jīng)增粗：
⑤眶內(nèi)壁向內(nèi)移位，呈現(xiàn)“細(xì)腰瓶”樣改變：
⑥眼上靜脈擴(kuò)張厉膀，眶脂肪內(nèi)點(diǎn)、線狀弧形密度增高影：
⑦淚腺腫大：
②MRI特點(diǎn)：TAO的臨床過程可分為兩個(gè)階段服鹅，不同階段對(duì)藥物治療的回歸不同，許多研究者發(fā)現(xiàn)百新，根據(jù)MRI的T2WI的信號(hào)強(qiáng)度可評(píng)價(jià)甲狀腺相關(guān)眼病的活動(dòng)度以及推測(cè)藥物治療的預(yù)后企软。當(dāng)病程較短，病變處于活動(dòng)期時(shí)吟孙，眼眶組織內(nèi)淋巴組織浸潤(rùn)刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生親水性的糖胺聚糖（GAG）大量增加澜倦，GAG結(jié)合大量水引起組織水腫/體積增加，而增厚的眼外肌中的水含量增加杰妓，則引起T1/T2時(shí)間延長(zhǎng)，T2WI肌肉信號(hào)強(qiáng)度增高碘勉。隨著病程的延長(zhǎng)巷挥，炎癥減輕，組織中水分的減少验靡，眼外肌和眼眶內(nèi)組織的纖維化倍宾，T1WI雏节、T2WI信號(hào)強(qiáng)度降低。病程的晚期高职，肥大的眼外肌和眼眶內(nèi)組織的纖維化而到靜止期時(shí)钩乍，肥大的肌肉T2WI信號(hào)強(qiáng)度不增高或降低。短反轉(zhuǎn)時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列能夠選擇性抑制脂肪高信號(hào)怔锌，消除后者對(duì)眼肌水腫的干擾寥粹，從而強(qiáng)化炎性區(qū)域，研究表明STIR信號(hào)與TAO活動(dòng)性有關(guān)埃元。有研究將MRI檢查所見與臨床資料結(jié)合得出結(jié)論：高信號(hào)強(qiáng)度比率和正常大小肌肉說明早期病變涝涤；高信號(hào)強(qiáng)度比率和肌肉腫大表明后期活動(dòng)性病變；肌肉肥大伴低信號(hào)強(qiáng)度比率提示為晚期靜止性病變岛杀。因此阔拳，MRI可以顯示眼外肌纖維化的程度，并且與對(duì)照比較眼肌的STIR信號(hào)強(qiáng)度增高者對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素有明顯反應(yīng)类嗤。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI提示糊肠，活動(dòng)期病人中信號(hào)達(dá)峰時(shí)間明顯增大下直肌的強(qiáng)化率、清除率和上直肌的清除率明顯高于非活動(dòng)期病人遗锣，與CAS臨床活動(dòng)性評(píng)分有良好的相關(guān)性罪针，而慢性期和穩(wěn)定期TAO病人的眼外肌強(qiáng)化較正常人明顯下降，推測(cè)其原因?yàn)槲⒀h(huán)受損及纖維結(jié)締組織增生黄伊，造成濾過壓減低泪酱。
5.診斷及鑒別診斷
①TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1995年 Rartly等綜合了各種TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)后，提出了較為全面的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
（1）眼瞼攣縮：原位注視時(shí)还最，上瞼緣在角鞏膜緣或以上墓阀，并合并以下之一：a.甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常拓轻；b.眼球突出（在正常上限斯撮，一般≥20mm）；c.視神經(jīng)功能障礙（包括視力瞳孔反射扶叉、視野或色覺異常勿锅，無原因可解釋）；d.眼外肌受累（限制性眼肌病變或影像學(xué)顯示眼外肌肥大）枣氧。以上眼部體征可為單眼或雙眼溢十，在排除其他原因時(shí)可作出診斷；
（2）無眼瞼攣縮：診斷TAO必須有甲狀腺功能異炒锿蹋或調(diào)節(jié)異常张弛，并合并有眼球突出或功能障礙，或眼外肌受累之一，并排除其他引起類似體征的原因吞鸭。
②TAO的鑒別診斷：
（1）眼瞼攣縮的鑒別診斷：主要有神經(jīng)源性寺董、肌源性或機(jī)械性原因疾病所致眼瞼攣縮，有時(shí)需要與神經(jīng)科刻剥、眼科及內(nèi)科醫(yī)生共同討論以明確診斷遮咖。
上瞼攣縮主要與神經(jīng)源性疾病，如中腦疾病造虏、腦積水御吞、Parinaud綜合征、第三腦室神經(jīng)損傷或神經(jīng)動(dòng)脈瘤酗电、 Marcus Gunn綜合征魄藕；使用擬交感神經(jīng)藥物；先天性異常撵术；上臉下垂手術(shù)或眼瞼重建手術(shù)后異常等鑒別背率。
下臉攣縮主要與腦神經(jīng)病變、老年性下眼瞼皮膚松弛嫩与、外傷性損傷寝姿、炎癥后病變、先天性異常划滋、眶骨骨折修復(fù)后及特發(fā)性下眼險(xiǎn)攣縮鑒別饵筑。
（2）眼球突出的鑒別診斷：主要與眼眶內(nèi)和鼻竇的各種腫瘤、感染和非感染性炎癥处坪、血管異常根资、先天性或全身性疾病鑒別，這些疾病均有其自身的特點(diǎn)同窘，可伴有眼球突出或眼肌肥大但無眼瞼攣縮玄帕，根據(jù)病史和體征可鑒別。
（3）眼外肌肥大的鑒別：主要與頸動(dòng)脈海綿竇瘺想邦、眼眶肌炎和炎性假瘤裤纹、眼眶感染、眼肌本身病變丧没、眶內(nèi)腫瘤（淋巴瘤鹰椒、白血病、轉(zhuǎn)移癌呕童、橫紋肌肉瘤等）漆际、 Wegener肉芽腫等鑒別。這些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出拉庵，但臨床有原發(fā)病的癥狀灿椅、體征套蒂、病理钞支、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和影像學(xué)特征茫蛹，且無眼瞼攣縮和遲落等TAO體征，應(yīng)詳細(xì)分析病史烁挟，仔細(xì)體檢作出鑒別診斷婴洼。
6.治療原則
大多數(shù)TAO患者（約60%）僅有輕微的、非進(jìn)展性眼征撼嗓，其中2/3常有自發(fā)性緩解趨勢(shì)柬采，可不必給予特殊處理，僅15%的TAO患者病情可進(jìn)一步加劇且警，需給予必要的治療粉捻。臨床上目前一般根據(jù)TAO的嚴(yán)重度分級(jí)和臨床活動(dòng)性評(píng)分來判斷TAO是否需要治療，并選擇治療方法斑芜。
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看完了以上這么多肩刃，回過頭想一想，明白了TAO的原理杏头，就明白了為什么會(huì)稱之為“限制性斜視”盈包，這個(gè)名詞實(shí)在是太貼切啦！
雖然TAO并不是我們神經(jīng)內(nèi)科的疾病醇王，但是作為神經(jīng)內(nèi)科的屇卦铮科醫(yī)生，我們一定要注意識(shí)別該病寓娩、排除神經(jīng)科問題叛氨，然后建議患者及時(shí)進(jìn)一步眼科及內(nèi)分泌科就診。
推薦幾篇文獻(xiàn)棘伴，有助于眼部體征的鑒別：
1.杜軍輝寞埠，王雨生. 2010. 重視眼球突出的鑒別診斷. 中國(guó)實(shí)用眼科雜志. 28(2):105-110
2.姚曉新，李瑞排嫌，張小妮. 2002.?突眼的CT診斷與鑒別診斷. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué). 11(2):63-65.
3.潘葉畸裳，孫豐源， 宋國(guó)祥. 2001.?眼肌肥大的診斷與鑒別診斷.?中國(guó)實(shí)用眼科雜志. 19(5):452-454.
4.金亞明淳地，王育文怖糊，王鵬赟. 2005.眼外肌肥大的影像學(xué)診斷意義.?中國(guó)實(shí)用眼科雜志. 23(11):1238-1242.
參考書目及文獻(xiàn)：
1.熊煒主編，《甲狀腺相關(guān)性眼财南蟆：個(gè)體化綜合診斷治療》
2.李鳳鳴伍伤、謝立信主編，《中華眼科學(xué)》
3.陳家倫主編遣钳，《臨床內(nèi)分泌學(xué)》
4.張守信著扰魂，《應(yīng)用神經(jīng)解剖學(xué)》
5.駱永恒，李亞軍. 2015.?甲狀腺相關(guān)眼病活動(dòng)性的影像評(píng)估. 國(guó)際醫(yī)學(xué)放射性雜志. 38(3):224-227.
