為什么會(huì)想到這個(gè)方面呢阿迈？
這要從我管的一個(gè)患者說起元媚。
患者男，51歲苗沧，主因視物成雙1月余入院刊棕，訴頭向左側(cè)傾斜時(shí)復(fù)視加重，頭向右傾斜時(shí)復(fù)視消失待逞。
這個(gè)患者讓我突然想起了《DUUS神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》這本神經(jīng)科名著中的一幅圖：
所以甥角，你們是不是也發(fā)覺了……
實(shí)不相瞞，我從未見過滑車神經(jīng)癱瘓的患者识樱，更別提這種單純滑車神經(jīng)癱瘓的情況了嗤无。好在我的記憶中仍然對這個(gè)圖很有印象，所以又對患者進(jìn)行了詳細(xì)的查體怜庸，以佐證我的判斷当犯。以下是來自文獻(xiàn)中患者處于第一眼位的圖片，和我的患者差別不大休雌，故引用如下：
怎樣，看出什么問題了嗎肝断？
來杈曲，我們復(fù)習(xí)一下滑車神經(jīng)。
1.滑車神經(jīng)
滑車神經(jīng)為單純軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)胸懈，支配上斜肌担扑，可能有上斜肌的本體感覺纖維∪で滑車神經(jīng)核位于中腦導(dǎo)水管周圍的中央灰質(zhì)腹側(cè)涌献，相當(dāng)于下丘高度，內(nèi)側(cè)縱束的背側(cè)首有，居動(dòng)眼神經(jīng)（外側(cè)）核的下方燕垃，但是較動(dòng)眼神經(jīng)核小枢劝。由滑車神經(jīng)核發(fā)出的纖維，環(huán)繞中央灰質(zhì)周圍行下后下方卜壕、左右交叉后（在上髓帆內(nèi)交叉到對側(cè)）您旁，在下丘下方中線附近出腦。
或者侦锯，據(jù)我的腦洞觀察，你也可以這樣記憶滑車神經(jīng)在冠狀位上的位置：
滑車神經(jīng)很細(xì)秦驯，出腦后繞大腦腳向前行尺碰，經(jīng)大腦后動(dòng)脈（在神經(jīng)與動(dòng)脈之間有小腦幕）與小腦上動(dòng)脈之間，在后床突的后方汇竭、小腦幕切跡處穿過硬腦膜葱蝗，進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁繼續(xù)前行。在竇壁內(nèi)细燎，滑車神經(jīng)先居動(dòng)眼神經(jīng)外下方两曼，近眶上裂處則在其上內(nèi)方。最后玻驻，滑車神經(jīng)由眶上裂入眶腔悼凑，支配上斜肌。簡言之璧瞬，滑車神經(jīng)是唯一從腦干背側(cè)通過中腦頂蓋傳出的顱神經(jīng)户辫。滑車神經(jīng)沿著大腦腳側(cè)面向腹側(cè)走行嗤锉，然后伴動(dòng)眼神經(jīng)進(jìn)入眶內(nèi)渔欢。
簡言之，滑車神經(jīng)的作用是是眼球向下外轉(zhuǎn)和內(nèi)旋瘟忱。
還記得之前患者的圖片嗎奥额？
這就是左側(cè)滑車神經(jīng)麻痹患者的第一眼位。首先访诱，患者雖然是第一眼位垫挨，但是處于向右傾斜頭位（代償性）（黑線代表水平及垂直線，藍(lán)線代表患者面部的方向）触菜；其次九榔，患者向右下方注視時(shí)左眼球下轉(zhuǎn)欠充分，向右上方注視時(shí)左眼下斜肌功能亢進(jìn)（紅色箭頭示）。（注：第一眼位：當(dāng)身體和頭部保持正直位哲泊，兩眼平視正前方無限遠(yuǎn)處的目標(biāo)剩蟀，兩個(gè)角膜正中的垂直線互相平行，且垂直于兩眼球旋轉(zhuǎn)中心的連線攻旦，此時(shí)的眼球位置是第一眼位喻旷，又稱原在位。）
最易于檢測上斜肌麻痹導(dǎo)致上斜視的檢測方法是Parks三步法牢屋，其采用遮蓋-去遮蓋檢查加以明確：第一步且预，第一眼位是否存在上斜視；第二步烙无，向左或向右注視時(shí)上斜是否增加锋谐；第三步，歪頭時(shí)上斜是否增加（Bielschowsky歪頭試驗(yàn)）截酷。以下是另一個(gè)左側(cè)滑車神經(jīng)麻痹患者行Parks三步法檢查的圖片：
單純滑車神經(jīng)麻痹少見涮拗，其病因有頭部外傷、微血管缺血迂苛、先天性三热，以及腦干病變?nèi)缒[瘤、脫髓鞘三幻、炎癥就漾、梗死、出血等念搬，這里不再詳述抑堡。
2. 復(fù)視
（注：本文僅討論雙眼復(fù)視）
正常情況下時(shí)，當(dāng)我們用兩眼看一個(gè)物體時(shí)朗徊，只看成一個(gè)而不能看作兩個(gè)（沒有復(fù)視）首妖，這是由于外界物體投射到兩眼視網(wǎng)膜的對應(yīng)點(diǎn)上，而這依賴于協(xié)同肌的作用爷恳。
當(dāng)某一眼肌麻痹時(shí)有缆，除出現(xiàn)斜視外，還由于物像不能投射到兩眼視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)成像温亲，使麻痹側(cè)在視網(wǎng)膜的周邊區(qū)成像棚壁，這兩個(gè)不對稱物像不能經(jīng)過中樞的整合作用形成單視覺，因而出現(xiàn)復(fù)視铸豁。
以右眼外直肌麻痹為例：當(dāng)右眼外直肌麻痹時(shí)灌曙，該眼成內(nèi)斜視菊碟，如下圖所示：
當(dāng)右眼外直肌麻痹時(shí)节芥，物像必然投射到該眼視網(wǎng)膜黃斑區(qū)的鼻（內(nèi)）側(cè)，而在正常時(shí)，鼻側(cè)視網(wǎng)膜是接受視野顳側(cè)的光線头镊，因而在右眼的顳側(cè)視野出現(xiàn)個(gè)虛像或假像蚣驼，如下圖所示：
由此可見，復(fù)視的虛像均在麻痹肌的作用方向側(cè)相艇，并且愈向麻痹肌的作用方向注視颖杏，虛像離真實(shí)物體之間的距離也就愈偏斜（例如，右眼外直肌麻痹時(shí)坛芽，虛像在實(shí)像的右側(cè)留储，若患者雙眼越使勁向右看，則虛像與實(shí)像之間的距離越遠(yuǎn)）咙轩。同理获讳，以滑車神經(jīng)為例，其所支配的上斜肌的作用是使眼球向外下轉(zhuǎn)和內(nèi)旋活喊；當(dāng)滑車神經(jīng)麻痹時(shí)丐膝，病眼不能轉(zhuǎn)向外下方（上斜肌麻痹），若兩眼俯視（如下樓梯钾菊、閱讀）時(shí)帅矗，可出現(xiàn)輕度內(nèi)斜視和復(fù)視。
復(fù)視在臨床上可以按九個(gè)方位進(jìn)行檢查浑此，并在一眼前置一紅玻璃（紅玻璃試驗(yàn)）。如有復(fù)視红竭，則可出現(xiàn)虛實(shí)二像尤勋，如紅玻璃置于麻痹側(cè)眼前，則紅像為虛像茵宪，白像為實(shí)像最冰。虛像與實(shí)像的距離如在水平位上，為內(nèi)稀火、外直肌麻痹所致暖哨；虛、實(shí)像間的距離若在垂直位上凰狞，則為上篇裁、下直肌和上、下斜肌麻痹引起赡若；虛达布、實(shí)像間距離最大的方位，為向該方位轉(zhuǎn)動(dòng)的肌肉麻痹逾冬。各眼外肌麻痹時(shí)所出現(xiàn)的復(fù)視情況如下圖所示：
3. 代償
當(dāng)患者出現(xiàn)復(fù)視時(shí)黍聂，可伴有頭位的異常躺苦，這是一種用以克服復(fù)視的代償性姿勢。
舉例來說产还，當(dāng)眼球水平方向運(yùn)動(dòng)肌肉麻痹時(shí)匹厘，向肌肉麻痹側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，患者多將頭轉(zhuǎn)向復(fù)視側(cè)脐区，這樣可以減少麻痹加稀（如外直肌）的收縮牛隅，從而減少甚至避免復(fù)視炕柔。例如當(dāng)右側(cè)外直肌麻痹時(shí)，復(fù)視的虛像在實(shí)像的右側(cè)媒佣，向右側(cè)注視則復(fù)視明顯汗唱，故頭向右轉(zhuǎn)。同理丈攒，右上直肌麻痹時(shí)的虛像在上方哩罪，頭則向右上方旋轉(zhuǎn)；其他肌肉以此類推巡验。簡言之际插，當(dāng)復(fù)視時(shí)，作為代償性頭位显设，頭會(huì)轉(zhuǎn)向復(fù)視明顯側(cè)（轉(zhuǎn)向虛像的位置）框弛。
以下為各眼外肌麻痹時(shí)的特點(diǎn)及其代償性頭部姿勢：
下面是代償性頭部姿勢的示意圖（為理解方便，上下直肌只示意向上捕捂、向下方向的功能）：
上圖為右眼上斜肌麻痹（僅示意眼球內(nèi)外旋及其代償）瑟枫。當(dāng)頭位傾斜時(shí)，正常人會(huì)出現(xiàn)姿勢反射指攒，是兩眼的垂直軸始終保持垂直于地面慷妙。舉例來說，當(dāng)頭向左肩傾斜時(shí)允悦，正常人的姿勢反射會(huì)要求右眼發(fā)生外旋膝擂、左眼發(fā)生內(nèi)旋，以保持兩眼球的垂直子午線在垂直位置上隙弛，這時(shí)架馋，右眼下斜肌和下直肌同時(shí)發(fā)生收縮，而右眼的上斜肌與上直肌必然同時(shí)松弛全闷，以使眼球外旋叉寂；左眼上斜肌和上直肌也同時(shí)發(fā)生收縮，左眼下斜肌與下直肌必然同時(shí)松弛总珠，以使眼球內(nèi)旋屏鳍，這稱之為Sherrington法則伊约。本圖中③④的解釋：根據(jù)Sherrington法則，一個(gè)右眼上斜肌麻痹的患者（其右眼內(nèi)旋障礙孕蝉，故處于右眼外旋的位置），當(dāng)頭部向右肩傾斜時(shí)腌逢，姿勢反射使左眼垂直軸保持垂直于地面降淮，則兩眼軸的角度增大（更加不平行），于是復(fù)視加重搏讶；反之佳鳖，復(fù)視減輕。
滑車神經(jīng)麻痹患者的代償頭位媒惕，頭向滑車神經(jīng)麻痹側(cè)的對側(cè)傾斜系吩，可有下頜內(nèi)收。下圖是一位右側(cè)滑車神經(jīng)麻痹的患者：
4. 其他疾病的代償性姿勢
我覺得觀察一個(gè)疾病的代償性姿勢非常有趣妒蔚，有些姿勢是具有特征性的穿挨，識(shí)別這些姿勢就可以初步提示某些疾病，除了以上的由于眼外肌麻痹所致的代償性頭位之外肴盏，還有：
由于我經(jīng)驗(yàn)尚淺菜皂，見到的病例有限贞绵，僅僅想到了以上幾種代償性姿勢。大家還見過怎樣的代償性姿勢恍飘，求分享榨崩，共同學(xué)習(xí)~
參考文章及書籍：
劉宗惠、徐霓霓譯章母，《Duus神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué)》母蛛。
張守信著，《應(yīng)用神經(jīng)解剖學(xué)》乳怎。
王笑中溯祸、焦守恕著，《神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥候?qū)W》舞肆。
李曉明主譯焦辅，Wills臨床眼科彩色圖譜及精要《神經(jīng)眼科》（第2版）。
劉明生主譯椿胯，《奈特簡明神經(jīng)病學(xué)》筷登。
?田國紅，滑車神經(jīng)麻痹診斷要點(diǎn)哩盲，《中國眼耳鼻喉科雜志》前方。
李鳳鳴狈醉、謝立信主編，《中華眼科學(xué)》（第3版）惠险。
陳小慧苗傅，神經(jīng)解剖外傳——簡單又不簡單的滑車神經(jīng)，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）班巩。
鏡影渣慕，通過這個(gè)病例，一次掌握滑車神經(jīng)解剖和麻痹癥狀抱慌，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）逊桦。
Janey_Shen，神經(jīng)綜述：孤立性滑車神經(jīng)與外展神經(jīng)麻痹抑进，神經(jīng)病學(xué)俱樂部（微信公眾號）强经。
黃文盛，3個(gè)問題寺渗，輕松掌握復(fù)視診斷定位匿情，醫(yī)脈通神經(jīng)科（微信公眾號）。
冬博士信殊，眼科醫(yī)生都搞不懂的“三維立體畫原理”码秉！，冬雪川的眼科異想（微信公眾號）鸡号。
專家述評：復(fù)視的診斷——Dr. Randy Kardon在神經(jīng)眼科學(xué)習(xí)班的教程綱要转砖，神經(jīng)病學(xué)俱樂部（微信公眾號）。
你聽說過復(fù)視么?鲸伴，河南百姓健康（微信公眾號）府蔗。
