患者心前區(qū)憋悶俩垃，有短暫性意識(shí)喪失解滓、低血壓、心音弱、心肌酶譜全線上升躏救，心超顯示中等量心包積液。從入院第一份ECG顯示I宰僧、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上性抬高主巍，典型的前側(cè)壁急性ST段抬高型心梗（ASTEMI）。
但是有個(gè)巨大的問(wèn)題碱蒙，你們所有人都忽略了荠瘪。為什么這個(gè)人低血壓？我給的小提示就是：從低血壓考慮赛惩。有人認(rèn)為是心源性休克或者心包填塞引起的哀墓，我覺(jué)得，這就是你們基礎(chǔ)技能不過(guò)關(guān)的原因之一喷兼。
前面說(shuō)了篮绰，患者當(dāng)時(shí)的STEMI的部位在前側(cè)壁，前壁沒(méi)有廣泛累及的情況下季惯，如何做到泵衰竭阶牍？LVEF 45%是比較低，但還沒(méi)到泵衰竭的地步星瘾。心包填塞的特點(diǎn)是什么走孽？脈壓差減小，收縮壓通常不受影響琳状，但舒張壓會(huì)增高導(dǎo)致脈壓差減少磕瓷，從病例來(lái)看，也不像念逞。
有人懷疑主動(dòng)脈夾層（AoD）困食，AoD導(dǎo)致STEMI的可能也是在的，那是存在于Stanford A型的AoD翎承。升主A撕裂波及冠脈口或者內(nèi)膜堵塞冠脈口硕盹，但心超不支持，因此也排除叨咖。
也有人懷疑瘩例，心包積液來(lái)自于冠狀動(dòng)脈瘤（CAA）破裂。的確甸各，CAA會(huì)引發(fā)心絞痛垛贤，甚至AMI。但是CAA在心超是可以看得到的趣倾，故排除聘惦。
其實(shí)只剩下一個(gè)可能。
我們繼續(xù)往下看儒恋。
進(jìn)入CCU后善绎，患者病情穩(wěn)定黔漂，血壓在多巴胺輔助下還算OK。但是小便后出事了禀酱，心前區(qū)憋悶瘟仿、大汗、血壓急劇下降比勉，HR上升，ECG顯示I驹止、Ⅱ浩聋、aVL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段均呈弓背向上型抬高臊恋，最后HR突然下降衣洁，最終死在廁所里。好了抖仅，又是一次發(fā)病坊夫，和送院時(shí)及其相近，唯一不同的是撤卢，有什么原因突然導(dǎo)致廣泛前壁心肌的梗死环凿？想想AMI的5大并發(fā)癥，這是我給的大提示：1放吩、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：見(jiàn)于下壁MI智听，之后心衰明顯，最終因肺水腫死亡渡紫。本病例明顯不符合到推。2、栓塞：如果是肺栓塞倒是有可能引發(fā)猝死惕澎。但是患者沒(méi)有DVT或Af史莉测，也經(jīng)過(guò)了抗凝治療，可能性幾乎為零唧喉。3捣卤、室壁瘤：室壁瘤還不會(huì)馬上致死，倒是引發(fā)的室性心律失常會(huì)致死八孝，可是ECG不支持腌零。4、MI后綜合征：更不可能唆阿，整個(gè)病程不過(guò)3天益涧。
最后只剩下一個(gè)：心臟破裂。
就像殺豬一樣一刀捅在前壁驯鳖，這個(gè)破口導(dǎo)致前壁心肌迅速缺血壞死闲询，HR先上升后下降久免，最后PEA（無(wú)脈性電活動(dòng)），完全符合心臟破裂的死亡軌跡扭弧。只是阎姥，這是患者第二次心臟破裂。沒(méi)錯(cuò)鸽捻，第一次發(fā)生在入院時(shí)呼巴，部位在前側(cè)壁，只是很小很小的線形破口御蒲，雖然接受了抗凝治療衣赶，但3小時(shí)的時(shí)間內(nèi)破口被心包內(nèi)的血液凝固成的血栓附著、纖維增生厚满、組織粘連府瞄，暫時(shí)堵住了。所以出現(xiàn)了心超顯示心包積液的現(xiàn)象碘箍。
為了給大家一個(gè)直觀的感受遵馆，給大家看看一個(gè)二尖瓣置換術(shù)（MVR）后心臟破裂的生命體征變化：
時(shí)間后的四個(gè)數(shù)字分別是HR（帶著起搏器）、RR丰榴、ABP货邓、SpO2。
13:05開(kāi)始CPR后四濒，就沒(méi)停過(guò)逻恐，由于沒(méi)有心包（術(shù)中切除），血壓比病例里的還要低峻黍。
13:37被主刀醫(yī)生摁著上了OR复隆，最后在晚上6點(diǎn)帶著VA-ECMO回到ICU走過(guò)場(chǎng)。
本病例由嵐哥嵐逸筠篁解析姆涩。
