射頻消融已成為陣發(fā)性房顫患者維持竇性心律的重要治療手段钳垮。在 2014 年 ACC 發(fā)布的房顫管理指南中，對(duì)癥狀性陣發(fā)性房顫患者行射頻消融额港，被列為 I 類指證扔枫。
對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，首次射頻消融的成功率可達(dá)到 85%~90%锹安，但 35%~45% 的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，需進(jìn)行二次射頻消融倚舀。復(fù)發(fā)的主要原因是肺靜脈隔離后出現(xiàn)電傳導(dǎo)的恢復(fù)叹哭。有觀察性研究曾發(fā)現(xiàn)，在陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離后痕貌，應(yīng)用腺苷誘發(fā)肺靜脈和左心房之間的電傳導(dǎo)风罩，指導(dǎo)進(jìn)一步的消融，可降低陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率《娉恚現(xiàn)對(duì)腺苷實(shí)驗(yàn)在陣發(fā)性房顫肺靜脈隔離術(shù)后的作用進(jìn)行綜述超升。
腺苷在肺靜脈傳導(dǎo)中的作用
一項(xiàng)犬類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示了腺苷在肺靜脈傳導(dǎo)中作用的重要機(jī)制入宦，腺苷可導(dǎo)致肺靜脈內(nèi)心肌細(xì)胞超極化，增強(qiáng)其傳導(dǎo)速度室琢，從而在肺靜脈分離后出現(xiàn)電傳導(dǎo)的恢復(fù)乾闰。Hamid Ghanbari 等研究發(fā)現(xiàn)，腺苷更容易使射頻消融損傷較輕的心肌細(xì)胞恢復(fù)興奮性盈滴，多數(shù)電傳導(dǎo)恢復(fù)發(fā)生在肺靜脈隔離術(shù)后的 30~60 分鐘（圖 1）涯肩。
腺苷實(shí)驗(yàn)：指導(dǎo)進(jìn)一步射頻消融
肺靜脈隔離后需要分別檢測(cè)各個(gè)肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)情況，每次檢測(cè)腺苷用量在 6~24 mg巢钓，出現(xiàn) 2 度 II 型或 3 度房室傳導(dǎo)延遲組織時(shí)不再增加腺苷劑量病苗，根據(jù)腔內(nèi)圖判斷電傳導(dǎo)恢復(fù)的部位，再次進(jìn)行消融症汹，消融后再次應(yīng)用腺苷檢測(cè)是否存在肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)硫朦，直至達(dá)到「真正的肺靜脈隔離」（圖 2）。
腺苷實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)肺靜脈隔離后進(jìn)一步的射頻消融對(duì)房顫復(fù)發(fā)率的影響芽世。
早期的觀察性研究發(fā)現(xiàn)挚赊，腺苷實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于肺靜脈隔離術(shù)后，顯露肺靜脈電傳導(dǎo)济瓢，并指導(dǎo)進(jìn)一步的射頻消融荠割，可降低陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率。
在最近開(kāi)展的 ADVICE（Adenosine Following Pulmonary Vein Isolation to Target Dormant Conduction Elimination trial）隨機(jī)研究中旺矾，所有患者在肺靜脈隔離后進(jìn)行腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)電傳導(dǎo)的恢復(fù)蔑鹦，并隨機(jī)分為進(jìn)一步射頻消融組和對(duì)照組。研究的初步結(jié)果顯示腺苷誘發(fā)肺靜脈電傳導(dǎo)后進(jìn)一步行射頻消融組箕宙，遠(yuǎn)期房顫的復(fù)發(fā)率降低嚎朽。這提示肺靜脈隔離后應(yīng)用腺苷誘發(fā)出的肺靜脈電傳導(dǎo)的恢復(fù)，和房顫的復(fù)發(fā)率相關(guān)柬帕，以此為指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步的射頻消融哟忍，可降低房顫的復(fù)發(fā)率。
但也有研究得出不同的結(jié)果陷寝，Michigan 大學(xué)進(jìn)行了類似的研究锅很，129 例陣發(fā)性房顫擬行射頻消融的患者，61 例納入腺苷實(shí)驗(yàn)組凤跑，23 例（37%）的患者誘發(fā)出肺靜脈電傳導(dǎo)爆安，誘發(fā)出肺靜脈電傳導(dǎo)的患者進(jìn)行進(jìn)一步的射頻消融，在為期 1 年左右的隨訪時(shí)間內(nèi)仔引，腺苷實(shí)驗(yàn)組和非腺苷實(shí)驗(yàn)組在房顫復(fù)發(fā)率方面未見(jiàn)明顯差異扔仓。分析其原因可能為：
（1）進(jìn)一步的消融仍未能達(dá)到「真正的肺靜脈隔離」：腺苷誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)持續(xù)時(shí)間短褐奥，雖根據(jù)腔內(nèi)圖可大致確定電傳導(dǎo)恢復(fù)的部位，但不能精確翘簇，以此進(jìn)行消融撬码，可能只短暫達(dá)到了「消除」電傳導(dǎo)的效果；
（2）腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)并非導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)的原因：腺苷實(shí)驗(yàn)多作用于射頻消融損傷較輕的心肌細(xì)胞缘揪，增加其興奮性耍群，對(duì)損傷較重的細(xì)胞影響較小，以此誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)可能并非導(dǎo)致遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的原因找筝，增加腺苷的劑量蹈垢，可能進(jìn)一步增加損傷較重的心肌細(xì)胞的興奮性，誘發(fā)出更多的肺靜脈電傳導(dǎo)袖裕，但受限于房室傳導(dǎo)阻滯等原因曹抬，研究及臨床均不可行。另外急鳄，在既往研究中發(fā)現(xiàn)谤民，在房顫復(fù)發(fā)的患者中，可由腺苷實(shí)驗(yàn)誘發(fā)出肺靜脈電電傳導(dǎo)的僅占 10%~13%疾宏，質(zhì)疑了腺苷實(shí)驗(yàn)在肺靜脈隔離術(shù)后應(yīng)用的價(jià)值张足；
（3）當(dāng)前隨訪時(shí)間短，尚未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異坎藐。
展望
腺苷實(shí)驗(yàn)應(yīng)用于肺靜脈隔離術(shù)后能否進(jìn)一步降低房顫的復(fù)發(fā)率尚未確定为牍，需要進(jìn)一步的大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以確定，ADVICE 研究結(jié)果有望回答上述問(wèn)題岩馍。
目前陣發(fā)性房顫的射頻消融已經(jīng)取得了長(zhǎng)足進(jìn)步碉咆，可使大部分患者恢復(fù)竇性心律，但仍有 30%~45% 的患者面臨復(fù)發(fā)及再次射頻消融的風(fēng)險(xiǎn)蛀恩，探索腺苷實(shí)驗(yàn)及其他可降低射頻消融后房顫復(fù)查的治療手段疫铜，可進(jìn)一步提高陣發(fā)性房顫射頻消融的療效。
本文作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院何金山醫(yī)生双谆。
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