乙肝

所屬類別 :

疾病

醫(yī)學(xué)內(nèi)容僅供參考，不能視為治病就醫(yī)依據(jù)

乙型病毒性肝炎(viral hepatitis type B诈悍，簡(jiǎn)稱乙肝)系由乙肝病毒(HBV)引起夜只，以乏力、食欲減退镰吵、惡心、嘔吐挂签、厭油疤祭、肝大及肝功能異常為主要臨床表現(xiàn)。部分病例有發(fā)熱和黃疸饵婆；少數(shù)病例病程遷延轉(zhuǎn)為慢性勺馆，或發(fā)展為肝硬化甚至肝癌；重者病情進(jìn)展迅猛可發(fā)展為重型肝炎侨核；另一些感染者則成為無癥狀的病毒攜帶者谓传。

基本信息

西醫(yī)學(xué)名

乙型病毒性肝炎

所屬科室

內(nèi)科 - 消化內(nèi)科

發(fā)病部位

肝臟

主要癥狀

不同類型癥狀不同

主要病因

乙型肝炎病毒感染

傳染性

有傳染性

傳播途徑

血液傳播，母嬰傳播芹关，性傳播，皮膚粘膜破損傳播紧卒，等

目錄1癥狀體征

2用藥治療

3飲食保健

4預(yù)防護(hù)理

5病理病因

6疾病診斷

7檢查方法

8并發(fā)癥

9預(yù)后情況

10發(fā)病機(jī)制

折疊編輯本段癥狀體征

潛伏期6周～6月侥衬，一般為3個(gè)月左右。

1.急性乙型肝炎

(1)急性黃疸型肝炎[1]：按病程可分為3期跑芳，總病程2～4個(gè)月轴总。黃疸前期：起病較緩，主要為厭食博个、惡心等胃腸道癥狀及乏力怀樟。少數(shù)有呼吸道癥狀，偶可高熱盆佣、劇烈腹痛往堡，少數(shù)有血清病樣表現(xiàn)械荷。本期持續(xù)數(shù)天至2周，黃疸期：鞏膜及皮膚黃染明顯虑灰，于數(shù)日至2周內(nèi)達(dá)高峰吨瞎。黃疸出現(xiàn)后，發(fā)熱漸退穆咐，食欲好轉(zhuǎn)颤诀，部分病人消化道癥狀在短期內(nèi)仍存在。肝大对湃，質(zhì)軟崖叫，有叩痛及壓痛。約有5%～10%的病人脾大拍柒。周圍血白細(xì)胞一般正承目或稍低，ALT(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)顯著升高斤儿，此期持續(xù)2～6周剧包。恢復(fù)期：黃疸漸退往果，各種癥狀逐步消失疆液，肝脾回縮至正常，肝功能恢復(fù)正常陕贮，本期持續(xù)4周左右堕油。

(2)急性無黃疸型肝炎：起病徐緩，癥狀類似上述黃疸前期表現(xiàn)肮之，不少病人癥狀不明顯掉缺，在普查或查血時(shí)，偶爾發(fā)現(xiàn)血清ALT升高戈擒，病人多于3個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)眶明，約有5%～10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎。

乙肝宣傳漫畫2.慢性乙型肝炎肝炎病程超過半年筐高，亦可隱匿發(fā)病搜囱，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。癥狀多種多樣柑土，反復(fù)發(fā)作或遷延不愈蜀肘。消化功能紊亂癥狀多見，表現(xiàn)為食欲缺乏稽屏、厭油扮宠、惡心、腹脹狐榔、便溏等坛增。多數(shù)病人有乏力获雕、肝區(qū)不適。常于勞累轿偎、情緒改變典鸡、氣候變化時(shí)癥狀加重。部分病人有低熱及神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)坏晦，如頭昏萝玷、失眠、多夢(mèng)或嗜睡昆婿、注意力不集中球碉、記憶力減退、急躁易怒仓蛆、周身不適睁冬、腰腿酸軟等。部分病人可有出血傾向看疙，表現(xiàn)為齒齦出血豆拨、鼻出血、皮下出血點(diǎn)或淤斑能庆。少數(shù)病人無任何自覺癥狀施禾。中、重度慢性肝炎病人健康狀況下降搁胆，可呈肝性病容弥搞，表現(xiàn)為面色晦暗，青灰無華渠旁∨世可見肝掌、蜘蛛痣顾腊，肝脾腫大粤铭，質(zhì)地中等或較硬，有觸杂靶、叩痛承耿，脾臟可進(jìn)行性腫大。部分病人發(fā)生內(nèi)分泌紊亂伪煤，出現(xiàn)多毛、痤瘡凛辣、睪丸萎縮抱既、男性乳房發(fā)育、乳頭色素沉著扁誓，乳房可觸及界限清楚的硬塊防泵。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示ALT及膽紅素反復(fù)或持續(xù)升高蚀之，AST（天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶）常可升高捷泞，部分病人r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶足删、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、堿性磷酸酶也升高锁右。膽堿酯酶及膽固醇明顯減低時(shí)常提示肝損害嚴(yán)重失受。靛青綠留滯試驗(yàn)及餐后2h血清膽汁酸測(cè)定可較靈敏地反映肝臟病變。中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低咏瑟，球蛋白(G)增高拂到，A/G比值倒置，γ球蛋白和IgG亦升高码泞。凝血酶原的半壽期較短兄旬，能及時(shí)反應(yīng)肝損害的嚴(yán)重程度，凝血因子V余寥、Ⅶ常減少领铐。部分病人可出現(xiàn)自身抗體，如抗核抗體宋舷、抗平滑肌抗體绪撵，抗線粒體抗體，類風(fēng)濕因子及狼瘡細(xì)胞等陽(yáng)性肥缔。

肝外系統(tǒng)表現(xiàn)可發(fā)生于病毒性肝炎的任何病期莲兢，以慢性肝炎為多見。消化系統(tǒng)可有膽囊炎续膳、膽管炎改艇、胃炎、胰腺炎等坟岔；呼吸系統(tǒng)可有胸膜炎谒兄、肺炎；腎臟可有腎小球腎炎社付、腎小管酸中毒等承疲；循環(huán)系統(tǒng)可有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、心肌炎鸥咖、心包炎等燕鸽；血液系統(tǒng)可有血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥啼辣、再生障礙性貧血和溶血性貧血等啊研；皮膚可見痤瘡、嬰兒丘疹性皮炎(Gianotti病)、過敏性紫癜党远、面部蝶形紅斑等削解；神經(jīng)系統(tǒng)可有腦膜炎、脊髓炎沟娱、多發(fā)性神經(jīng)炎氛驮、格林-巴利綜合征等；還可有關(guān)節(jié)炎济似、關(guān)節(jié)痛等癥矫废。病毒性肝炎時(shí)肝外系統(tǒng)表現(xiàn)的發(fā)生與下列因素有關(guān)：①病毒的侵犯及機(jī)體對(duì)病毒感染的反應(yīng)。②免疫復(fù)合物的形成和沉積碱屁。③機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)引起的病變磷脯。④繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的影響。

3.重型乙型肝炎

(1)急性重型肝炎：又稱暴發(fā)型肝炎娩脾。初起類似急性黃疸型肝炎赵誓，但病情發(fā)展迅猛。起病10天內(nèi)出現(xiàn)精神癥狀柿赊，如興奮俩功、性格行為反常、答非所問碰声、日夜倒錯(cuò)诡蜓、步履不穩(wěn)、視物不清胰挑、昏迷等癥狀蔓罚。黃疸迅速加深，肝濁音界迅速縮小瞻颂，有撲擊樣震顫及病理反射豺谈。病程中出現(xiàn)明顯出血傾向、低血糖贡这、高熱茬末、腹水。發(fā)生腦水腫概率高盖矫，部分病人發(fā)生腦病丽惭。晚期發(fā)生頑固性低血壓、急性腎功衰竭辈双。病人周圍血白細(xì)胞總數(shù)升高责掏，血清膽紅素＞171μmol/L，或平均每日以17.1～34.2μmol/L的速度迅速增長(zhǎng)湃望。多數(shù)病人出現(xiàn)酶疸分離現(xiàn)象换衬。病情危重局义、預(yù)后甚差，病程常不超過3周冗疮。

(2)亞急性重型肝炎：又稱亞急性重型肝炎。發(fā)病時(shí)常類似急性黃疸型肝炎檩帐。癥狀較嚴(yán)重术幔，病人極度乏力，明顯食欲缺乏湃密，頻繁惡心嘔吐诅挑，腹脹難忍，出現(xiàn)腹水泛源。肝界進(jìn)行性縮小拔妥，黃疸迅速上升，血清膽紅素大于171μmol/L达箍，明顯出血傾向没龙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、活動(dòng)度小于40%缎玫。血清蛋白降低硬纤，A/G比值倒置，早期ALT上升赃磨，隨后出現(xiàn)酶疸分離筝家，AST/ALT比值＞1。肝性腦病常出現(xiàn)在病程后期邻辉，后期還可出現(xiàn)嚴(yán)重出血溪王、電解質(zhì)紊亂，肝-腎綜合征值骇，嚴(yán)重感染莹菱，發(fā)生多臟器衰竭。病程較長(zhǎng)雷客，可達(dá)數(shù)月芒珠。部分病人可恢復(fù)，但多發(fā)展為壞死后肝硬化搅裙。

(3)慢性重型肝炎：臨床表現(xiàn)酷似亞急性重型肝炎皱卓。但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒攜帶狀態(tài)的基礎(chǔ)上部逮，發(fā)生了嚴(yán)重肝功能損害娜汁。可由慢性肝炎反復(fù)發(fā)作兄朋，漸進(jìn)性加重而成為慢性重型肝炎掐禁，亦可起病如同急性或亞急性重型肝炎，死后尸解證實(shí)診斷。主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深傅事，凝血酶原活動(dòng)度進(jìn)行性下降缕允，出現(xiàn)難以消退的大量腹水、反復(fù)嚴(yán)重感染蹭越，難以糾正的電解質(zhì)紊亂障本。此型病人常有低氧血癥，存在通氣換氣障礙响鹃。近年由于治療的加強(qiáng)驾霜，半數(shù)以上病人不出現(xiàn)肝性腦病，或僅在臨終前出現(xiàn)买置，常因上消化道出血粪糙、肝-腎綜合征及嚴(yán)重感染而死亡。

4.淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎忿项，但自覺癥狀較輕蓉冈，黃疸進(jìn)行性加重并持續(xù)3周以上，病人皮膚瘙癢倦卖，大便色變淺洒擦，短期內(nèi)可呈灰白色。肝大怕膛，血清膽紅素明顯升高熟嫩，以直接膽紅素為主。R-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶褐捻、堿性磷酸酶掸茅、膽固醇及血清膽汁酸均升高。疾病初起柠逞，ALT明顯升高昧狮，但很快下降，出現(xiàn)酶疸分離板壮。部分病人入院時(shí)凝血酶原活動(dòng)度下降逗鸣，但經(jīng)補(bǔ)充維生素K1，3～7天后即迅速得到糾正绰精。B超檢查無肝外梗阻表現(xiàn)撒璧。

折疊編輯本段用藥治療

乙肝疫苗漫畫1.急性肝炎的治療急性病毒性肝炎一般具有自限過程，注意適當(dāng)休息笨使。癥狀較重卿樱，有黃疸者應(yīng)臥床休息。給予清淡硫椰、富含營(yíng)養(yǎng)且易消化吸收的飲食繁调，注意蛋白質(zhì)及維生素的攝入萨蚕。惡心嘔吐致影響進(jìn)食、熱量不足者應(yīng)每日輸液補(bǔ)充蹄胰。根據(jù)病人不同征象采用相應(yīng)的中藥成方或辨證施治岳遥，對(duì)于緩解癥狀、縮短病程裕寨、減少并發(fā)癥是有利的寒随。絕大多數(shù)急性肝炎不需要抗病毒治療。但對(duì)于病程遷延超過8周帮坚，頻繁復(fù)發(fā)者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素互艾，并避免應(yīng)用對(duì)肝臟有損害的飲食和藥物试和。

2.慢性肝炎的治療

(1)抗病毒藥物：

①干擾素(IFN)：IFN是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復(fù)制具有廣譜性纫普、間接性阅悍、種屬特異性及受性依賴性。α-IFN的常用劑量為3～5MU/次昨稼，每周3次节视，療程4～6個(gè)月。也可采用3～5MU/d假栓，1次/d寻行，1個(gè)月后改為每周3次，療程同上匾荆“柚可酌情應(yīng)用1～2個(gè)療程。較小劑量(如1Mu/次)達(dá)不到治療效果牙丽，更大劑量(如＞10MU/次)简卧，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)治療不能耐受的病例增加烤芦。適當(dāng)延長(zhǎng)療程可以減少反跳举娩。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應(yīng)，即HBVDNA(斑點(diǎn)雜交法)消失构罗，HBeAg轉(zhuǎn)陰铜涉，ALT降至正承凉荩或基本正常属铁，大部分病人抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)，隨訪1年掏膏，仍保持穩(wěn)定不變蠢箩。經(jīng)α-IFN治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰病人約占10%左右链蕊，一般發(fā)生在治療中或治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)事甜。持久治療效應(yīng)病人在治療結(jié)束后一年，肝活檢顯示較治療前有明顯好轉(zhuǎn)滔韵。獲持久治療效應(yīng)的病人逻谦，約有20%～30%可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多數(shù)為治療不夠充分陪蜻，如重復(fù)治療邦马，一般仍有良好反應(yīng)。

②單磷酸阿糖腺苷(AraAMP)：能選擇性抑制DNA多聚酶宴卖，從而抑制病毒DNA合成滋将。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注症昏，6天后減半量随闽，療程1個(gè)月。停藥后易復(fù)發(fā)肝谭。

③阿昔洛韋(ACV)：屬于核苷類似物掘宪，對(duì)病毒DNA多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg攘烛，靜脈滴注魏滚，30天為1療程，根據(jù)情況可重復(fù)療程坟漱。

④其他核苷類似物鼠次，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)為胞嘧啶核苷類似物芋齿，抑制病毒反轉(zhuǎn)錄酶须眷，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用沟突。成人用量為每日100mg花颗，口服，經(jīng)1～2個(gè)月治療后多數(shù)病人HBVDNA可轉(zhuǎn)陰惠拭，ALT也隨之下降但停止治療后易反跳扩劝。泛昔洛韋(Famciclovir)為鳥嘌呤核苷類似物，經(jīng)歐洲职辅、澳大利亞多中心研究棒呛，認(rèn)為抗HBV復(fù)制效果與3TC相似。

⑤利巴韋林(Ribavirin)：為單磷酸肌苷(IMP)脫氫酶抑制劑域携，抑制IMP簇秒，從而阻止病毒核酸合成。與α－IFN合用治療丙型肝炎可增強(qiáng)療效秀鞭。也可單獨(dú)用于IFN有抗藥性病例趋观。成人劑量10～15mg/(kgd)扛禽，肌注或靜脈滴注或0.8～1.2g/d，分次口服皱坛，療程3～6個(gè)月编曼。個(gè)別病人用藥后發(fā)生輕度溶血性貧血，適當(dāng)減量可恢復(fù)剩辟，個(gè)別有血中尿酸水平升高掐场，無需停藥。

⑥膦甲酸鈉(PFA)：為焦磷酸類似物贩猎，當(dāng)病毒RNA或DNA合成時(shí)熊户，作用于反轉(zhuǎn)錄酶，抑制DNA多聚酶活性吭服。成人應(yīng)用60mg/(kgd)敏弃，緩慢滴注，可用2～3周噪馏。可引起多系統(tǒng)不良反應(yīng)绿饵，腎功能不足需減量用藥欠肾。

⑦苦味葉下珠：屬大戟科油柑屬中藥，味苦拟赊、性涼刺桃，對(duì)四氯化碳和氨基半乳糖誘導(dǎo)的肝細(xì)胞毒性具有保護(hù)作用，其抗HBV效能吸祟，實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異較大瑟慈，此類藥有600多種，產(chǎn)地不同屋匕、采集時(shí)間不同可能效果也不同葛碧。有報(bào)告廣西產(chǎn)葉下珠加環(huán)丙沙星可增強(qiáng)抗病毒作用。

目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復(fù)制过吻，從而緩解炎癥活動(dòng)性进泼，對(duì)整合病毒無作用，對(duì)肝細(xì)胞核內(nèi)HBV的超螺旋共HBeAg纤虽、HBVD

折疊編輯本段飲食保健

(一)急性乙肝肝炎的飲食

在急性肝炎早期乳绕，病人常有明顯的惡心、嘔吐和食欲差逼纸，此時(shí)病人所吃的食物往往不能滿足身體的需要洋措。因此這個(gè)階段可進(jìn)食以碳水化合物如面條和粥等易消化、清淡的食品為主杰刽，適量蔬菜和水果菠发，少量多餐王滤。飲食應(yīng)以病人感到舒適的量和頻次為原則，不可強(qiáng)求病人多進(jìn)食雷酪。

在急性肝炎恢復(fù)期淑仆，病人惡心、嘔吐癥狀消失哥力、食欲明顯改善蔗怠，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的攝入。蛋白質(zhì)來源可選擇大豆制品吩跋、奶寞射、雞肉、淡水鮮魚等脂肪含量少的優(yōu)質(zhì)蛋白锌钮，不飽和脂肪酸主要來源于植物油桥温，飲食量要逐漸增加、循序漸進(jìn)梁丘。這里特別強(qiáng)調(diào)的是侵浸，在急性肝炎、尤其是恢復(fù)期氛谜，大量攝入蔗糖掏觉、葡萄糖容易造成肝細(xì)胞脂肪變性，反而對(duì)肝炎恢復(fù)不利值漫。

(二)慢性乙肝肝炎的飲食

慢性肝炎的特點(diǎn)就是反復(fù)出現(xiàn)肝臟炎癥的加重和緩解澳腹，因此要根據(jù)肝臟功能的狀況來調(diào)整飲食方案。慢性肝炎的緩解期肝功能檢查接近正常杨何，沒有明顯的消化道癥狀酱塔，此時(shí)強(qiáng)調(diào)均衡飲食。

1危虱、提供適當(dāng)?shù)臒崃?/h1>

2羊娃、足量的蛋白質(zhì)供給可以維持氮平衡，改善肝臟功能埃跷，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與再生迁沫。

3、供給適量的碳水化物：碳水化物應(yīng)提供總熱量的50-70%捌蚊，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給集畅，而且能減少身體組織蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)肝臟對(duì)氨基酸的利用缅糟、增加肝糖原儲(chǔ)備挺智、增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力。

4窗宦、適當(dāng)限制脂肪飲食：脂肪是三大營(yíng)養(yǎng)要素之一赦颇，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營(yíng)養(yǎng)素二鳄，其他食物無法代替，所以不必過分地限制媒怯。另外订讼，攝入適量的脂肪有利于脂溶性維生素(如維生素A、E扇苞、K等)等的吸收欺殿。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經(jīng)常合并膽囊疾病鳖敷，脂肪性食物常常攝入不足脖苏，慢性肝炎病人需要進(jìn)食適當(dāng)量的脂肪食物，但過度限制脂肪是不合適的定踱。全日脂肪供給量一般在40-60g棍潘，或占全日總能量的25%左右為宜。對(duì)伴有脂肪肝崖媚、高脂血癥者亦歉、膽囊炎急性發(fā)作期的慢性肝炎病人則應(yīng)限制脂肪。

5畅哑、補(bǔ)充適量的維生素和礦物質(zhì)：維生素對(duì)肝細(xì)胞的解毒肴楷、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎的輔助治療藥物敢课。補(bǔ)充維生素主要以食物補(bǔ)充為主，在攝入不足的情況下適量補(bǔ)充維生素制劑還是有益的绷杜。慢性肝炎患者容易發(fā)生缺鈣和骨質(zhì)疏松直秆，堅(jiān)持飲用牛奶或適當(dāng)服用補(bǔ)鈣藥物是有必要的。

6鞭盟、戒酒圾结、避免損害肝臟的物質(zhì)攝入：乙醇能造成肝細(xì)胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對(duì)乙醇的解毒能力下降齿诉。即使少量飲酒也會(huì)使加重肝細(xì)胞損害筝野，導(dǎo)致肝病加重，因此肝炎病人應(yīng)戒酒粤剧。

折疊編輯本段預(yù)防護(hù)理

乙肝漫畫?1.管理傳染源對(duì)于乙型肝炎病人可不定隔離日期歇竟，對(duì)于住院病例，只要肝功穩(wěn)定就可以出院抵恋，對(duì)恢復(fù)期HBsAg攜帶者應(yīng)定期隨訪焕议。對(duì)直接接觸入口食品的人員及保育人員，應(yīng)每年定期作健康體檢弧关，急性期患者痊愈后半年內(nèi)持續(xù)正常盅安，HBsAg轉(zhuǎn)陰者唤锉，可恢復(fù)原工作。慢性患者應(yīng)調(diào)離直接接觸入口食品和保育工作别瞭。疑似病例未確診前窿祥，應(yīng)暫停原工作。按國(guó)家規(guī)定要求蝙寨，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員晒衩。

HBsAg攜帶者是指HBsAg陽(yáng)性，無肝炎癥狀體征籽慢，各項(xiàng)肝功能檢查正常浸遗，經(jīng)半年觀察無變化者。此類人員不應(yīng)按現(xiàn)癥肝炎病人處理箱亿，除不能獻(xiàn)血及從事直接接觸入口食品和保育工作外跛锌，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨訪届惋。攜帶者要注意個(gè)人衛(wèi)生和行業(yè)衛(wèi)生髓帽，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境脑豹。所用食具郑藏、修面用具、牙刷瘩欺、盥洗用具應(yīng)與健康人分開必盖。

2.切斷傳播途徑加強(qiáng)衛(wèi)生教育和管理工作。防止醫(yī)源性傳播俱饿，確保一人一針一管一消毒歌粥，提倡一次性注射器，對(duì)帶血污染物品徹底消毒處理拍埠。加強(qiáng)血液制品管理失驶。

3.易感人群保護(hù)乙肝疫苗高效安全，可按0枣购、1嬉探、6月程序，三角肌肌注棉圈。血源疫苗每次10～30μg涩堤，重組疫苗5～10μg。產(chǎn)生的抗-HBs效價(jià)與保護(hù)作用呈正相關(guān)關(guān)系分瘾，一般認(rèn)為＞10U/L才具有保護(hù)作用定躏。對(duì)于血液透析病人和其他免疫損害者應(yīng)加大接種劑量或次數(shù)。乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)主要用于HBeAg陽(yáng)性母親的新生兒，可與乙肝疫苗聯(lián)合使用痊远，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的HBIg多數(shù)為U/ml垮抗，用量應(yīng)為0.075～0.2ml/kg。

折疊編輯本段病理病因

乙型肝炎病毒(HBV)為直徑42～47nm的球形顆粒(Dane顆粒)碧聪，由外殼與核心兩部分組成冒版。外殼有許多小球狀顆粒，只含病毒表面抗原(HBsAg)逞姿。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸(DNA)辞嗡、DNA多聚酶、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)滞造。雙股DNA的正鏈短且不完整续室，長(zhǎng)度僅為負(fù)鏈的50%，不含開放讀碼區(qū)谒养，不能編碼蛋白挺狰。負(fù)鏈完整，長(zhǎng)度恒定买窟，約含3200個(gè)核苷酸丰泊，有4個(gè)大開放讀碼區(qū)，可編碼全部病毒蛋白：①S區(qū)基因始绍。編碼病毒外殼蛋白(HBsAg)瞳购，分為S、前S1亏推、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段学赛，即主蛋白由S基因編碼，中蛋白由前S2和S基因編碼吞杭，大蛋白由前S1盏浇、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同篇亭；②C基因缠捌。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原锄贷，前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用译蒂；③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶谊却；④X基因柔昼。編碼HBxAg，存在于HBsAg或HBcAg陽(yáng)性病例的肝細(xì)胞核內(nèi)炎辨，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白捕透。

在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒，即小球形顆粒(直徑22nm)、管狀顆粒(直徑22nm乙嘀、長(zhǎng)度100～1000nm)末购、Dane顆粒(直徑42nm)。前二者分別為過剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒虎谢，無傳染性盟榴，僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制，具有傳染性婴噩。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物擎场。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng)几莽，可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg迅办，并引起細(xì)胞病變。

HBV抵抗力強(qiáng)章蚣，煮沸30min121℃高壓蒸汽15min160℃干熱2h站欺、環(huán)氧乙烷1.6g/L45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min究驴、0.5%碘附10min镊绪、2%堿性戊二醛、0.5%過氧乙酸7min可滅活洒忧。醇類蝴韭、季銨鹽類、氯己定不易滅活熙侍。紫外線照射30min可殺滅HBV榄鉴。

HBsAg的亞型及其意義：HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的，亞型d和y蛉抓，w和r互為等位基因庆尘，因而分為4個(gè)主要亞型：adw、adr巷送、ayw和ayr驶忌。W亞型又可分為Wl、W2笑跛、W3和W4付魔。HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異飞蹂。我國(guó)漢族以adr為主几苍，adw次之；少數(shù)民族以ayw居多陈哑、ayr罕見妻坝。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明伸眶，d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上刽宪，形成adwr厘贼、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型圣拄。HBsAg各亞型間涂臣，雖然由于有組抗原決定簇“a”，存在一定的交叉免疫售担，但這種交叉免疫是不完全的赁遗。

折疊編輯本段疾病診斷

具有消化道癥狀、黃疸族铆、肝脾大及ALT升高等肝炎表現(xiàn)的疾病很多岩四，需認(rèn)真詢問病史、細(xì)致全面地進(jìn)行體格檢查哥攘，結(jié)合必要的化驗(yàn)檢查及影像學(xué)檢測(cè)剖煌，進(jìn)行全面綜合分析，方可作出正確診斷逝淹。

1.其他病毒引起的肝炎較多見者為EB病毒引起的傳染性單核細(xì)胞增多癥耕姊，成人巨細(xì)胞病毒肝炎，單純皰疹病毒栅葡、腺病毒茉兰、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒欣簇、黃熱病毒规脸、人免疫缺陷病毒及柯薩奇病毒B群均可引起肝臟損害及類似肝炎的表現(xiàn)，但各有其相應(yīng)臨床特點(diǎn)熊咽，血清病原學(xué)檢查可資鑒別莫鸭。

2.其他肝膽疾病如脂肪肝、藥物性肝損害横殴、乙醇性肝病被因、自身免疫性肝炎、膽汁性肝硬化衫仑、硬化性膽管炎梨与、中毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃约澳懯Y等病均需鑒別惑畴。

3.能引起ALT升高及肝脾大的疾病及藥物如傷寒蛋欣、斑疹傷寒航徙、瘧疾如贷、中華支睪吸蟲病陷虎、布魯氏分枝桿菌病、慢性血吸蟲病杠袱、惡性組織細(xì)胞增生癥尚猿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病楣富、肝淀粉樣變性和原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌等及藥物性肝損害凿掂。

4.細(xì)菌感染引起的肝損害如敗血癥、中毒性休克纹蝴、大葉性肺炎庄萎、急性腎盂腎炎、肺結(jié)核塘安、胸膜炎糠涛、肝結(jié)核及肝膿腫等。

5.各種因素引起的淤血肝如心肌梗死兼犯、心肌炎忍捡、馬方綜合征、心力衰竭及布-加綜合征所致之淤血肝切黔。

6.消化系統(tǒng)疾病如急慢性胃炎砸脊、胃及十二指腸潰瘍、胰腺炎纬霞、膽囊炎及一些腸寄生蟲可引起ALT輕度升高凌埂，亦應(yīng)注意鑒別。

7.重型肝炎需與妊娠急性脂肪肝诗芜、四環(huán)素急性脂肪肝侨舆、重癥黃疸出血型

折疊編輯本段檢查方法

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.血象白細(xì)胞總數(shù)正常或稍低绢陌，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞可減少挨下，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。

2.尿急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽(yáng)性脐湾。

3.肝功能試驗(yàn)

(1)血清膽紅素：病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高臭笆，多在1～2周內(nèi)達(dá)高峰。

(2)血清酶測(cè)定：血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升秤掌，在病極期達(dá)峰值愁铺，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降闻鉴。慢性肝炎時(shí)ALT可反復(fù)波動(dòng)茵乱，重型肝炎在膽紅素急劇上升時(shí)ALT反而下降，稱為“酶疸分離”孟岛，這是病情重篤之征象瓶竭。

天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)：AST約4/5存在于細(xì)胞線粒體(ASTm)督勺、1/5在細(xì)胞液(ASTs)中，線粒體損傷時(shí)斤贰，血清AST明顯升高智哀，反映肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性。

在病毒性肝炎時(shí)荧恍，ALT值高于AST值瓷叫，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT送巡。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動(dòng)時(shí)ALT/AST比例接近1摹菠，肝硬化時(shí)AST、增高常較ALT顯著骗爆。

ALT辨嗽、AST除在病毒性肝炎活動(dòng)期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌淮腾、毒物糟需、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患谷朝、胰腺炎洲押、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時(shí)亦可升高圆凰，應(yīng)注意鑒別杈帐。

血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(CHE)专钉、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時(shí)都可有改變挑童，但靈敏度及改變幅度均遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻跃须、肝占位性病變時(shí)可明顯升高站叼。r-GT在膽汁淤積和肝細(xì)胞損害時(shí)可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關(guān)菇民。酗酒也可引起r-GT增高尽楔。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT增高表示病變?nèi)曰顒?dòng)第练，肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞微粒體嚴(yán)重?fù)p壞阔馋，r-GT合成減少，血r-GT也下降娇掏。

(3)蛋白代謝功能試驗(yàn)：低白蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)呕寝，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低Alb血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特征性血清學(xué)指標(biāo)婴梧。血清前Alb因其半衰期僅1.9天下梢，故在肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)客蹋，變化更為敏感，下降幅度與肝細(xì)胞損害程度相一致怔球，其變化機(jī)制與Alb相似。

甲胎蛋白(AFP)：在急性病毒性肝炎浮还、慢性肝炎和肝硬化(活動(dòng)性)時(shí)可有短期低竟坛、中度升高，AFP的增高標(biāo)志肝細(xì)胞的再生活躍钧舌，在有廣泛肝細(xì)胞壞死的病人中担汤，AFP增高可能預(yù)后較好。病人出現(xiàn)極高的血清AFP水平洼冻，以肝細(xì)胞性肝癌可能性最大崭歧。

血氨測(cè)定：重型肝炎肝衰竭時(shí)不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門-體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高撞牢。氨抑制腦血流率碾、糖代謝及能量供應(yīng)，并且直接作用于神經(jīng)元膜屋彪。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一所宰，但血氨水平與腦病的發(fā)生和重度也可不一致。

血漿氨基酸譜分析對(duì)肝性腦病的診斷及預(yù)后有重要意義畜挥，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正匙兄啵或減少，芳香族氨基酸明顯升高蟹但，致使支/芳比值下降(正常3.0～3.5)躯泰，肝性腦病時(shí)甚至可倒置。

(4)凝血酶原時(shí)間(PT)及活動(dòng)度(PTA)：肝病時(shí)相關(guān)凝血因子合成減少华糖，可引起PT延長(zhǎng)麦向，PT延長(zhǎng)程度標(biāo)志著肝細(xì)胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關(guān)凝血因子半壽期很短客叉，如Ⅶ(4～6h)磕蛇、Ⅹ(48～60h)、Ⅱ(72～96h)十办，因而能較迅速反映肝衰竭情況秀撇。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下向族，常常預(yù)示預(yù)后不良呵燕。PT延長(zhǎng)也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)及維生素K缺乏者等情況件相，應(yīng)注意鑒別再扭。

(5)脂質(zhì)代謝有關(guān)試驗(yàn)：血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時(shí)明顯降低氧苍，有人認(rèn)為TC＜2.6mmol/L時(shí)預(yù)后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時(shí)TC可明顯增高泛范。血清三酰甘油(TG)在肝細(xì)胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時(shí)可增高让虐。

4.肝纖維化的血清學(xué)診斷慢性肝病時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化罢荡。檢測(cè)血清中的基質(zhì)成分座每、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶富寿，可作為診斷肝纖維化的血清標(biāo)志物挨措。

5.HBV病毒標(biāo)志物的檢測(cè)HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義：

(1)HBsAg與抗－HBs：HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2～8周珠漂，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原笼才，一般持續(xù)2～6個(gè)月轉(zhuǎn)陰漱受。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)并持續(xù)半年以上骡送。HBsAg陽(yáng)性是HBV感染的標(biāo)志之一昂羡，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后摔踱。

抗－HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后紧憾，是中和抗體，反映機(jī)體對(duì)HBV具有保護(hù)性免疫力昌渤「八耄抗－HBs的效價(jià)與保護(hù)能力呈平行關(guān)系，滴度低于1萬U/L時(shí)膀息，不能防止HBV再感染般眉。少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗－HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹潜支、關(guān)節(jié)炎甸赃、腎炎等。一過性HBsAg陽(yáng)性的患者冗酿，血清中可能檢測(cè)不出抗-HBs埠对。慢性HBV攜帶者由于免疫耐受，B細(xì)胞形成抗體能力缺陷裁替，難以產(chǎn)生抗-HBs项玛。患急性重型肝炎時(shí)弱判，機(jī)體的免疫反應(yīng)亢進(jìn)襟沮，可產(chǎn)生高滴度的抗-HBs。

另外，用合成肽分析已證實(shí)HBV前S1是吸附于靶細(xì)胞的配體开伏，前S2在吸附中起輔助作用膀跌。HBV對(duì)末梢血單核細(xì)胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于：①作為病毒復(fù)制的指標(biāo)固灵；②可作為對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)之一捅伤。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除巫玻，預(yù)后好丛忆。在HBsAg攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)大审，意味預(yù)后較差蘸际。

(2)HBeAg與抗-HBe：血清HBeAg陽(yáng)性可見于急座哩、慢性肝炎和無癥狀攜帶者徒扶。自HBV感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn)10周，在血清中可以測(cè)到根穷。以后逐漸減弱至消失姜骡。急性乙型肝炎發(fā)病后3～4個(gè)月后HBeAg轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。HBeAg持續(xù)陽(yáng)性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展屿良。HBeAg與HBVDNA圈澈、DNA聚合酶活性及Dane顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志尘惧，表明患者具有傳染性康栈。

抗-HBe出現(xiàn)于HBeAg消失后，抗-HBe陽(yáng)性表明傳染性減弱或消失喷橙，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中啥么，雖抗-HBe陽(yáng)性，血循環(huán)中仍可檢出HBVDNA贰逾，表明抗-HBe陽(yáng)性并不一定無傳染性悬荣。慢性肝炎、肝硬化及肝

其他輔助檢查：

肝超聲波檢查和心電圖有異常改變疙剑。

折疊編輯本段并發(fā)癥

1.肝性腦病由嚴(yán)重肝病引起氯迂，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以意識(shí)改變和昏迷為主要表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合征言缤。肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明嚼蚀，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①氨及多種毒性物質(zhì)的蓄積，嚴(yán)重肝病時(shí)管挟，肝臟解毒功能減低驰坊，腸源性及代謝產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)(氨、硫醇、短鏈脂肪酸拳芙、酚及中分子物質(zhì)等等)在體內(nèi)潴積察藐，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒。②氨基酸代謝紊亂和偽性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)的產(chǎn)生：芳香族氨基酸(苯舟扎、丙分飞、酪、色氨酸)在肝衰竭時(shí)血漿含量升高睹限，支鏈氨基酸(纈譬猫、異亮、亮氨酸)在肌肉和脂肪組織內(nèi)降解羡疗，肝衰竭時(shí)因繼發(fā)性高胰島素血癥的影響而降解加速染服，其血漿水平降低。大量芳香族氨基酸(AAA)入腦抑制神經(jīng)遞質(zhì)的合成叨恨，從而影響腦組織正常生理活動(dòng)柳刮。③γ-氨基丁酸(GABA)增多：GABA是很強(qiáng)的一種抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)，主要來源于腸道痒钝，經(jīng)肝臟代謝秉颗，肝衰竭時(shí)，降解減少送矩，血蚕甥、腦中濃度明顯增高，GABA受體數(shù)量增多栋荸、活性增強(qiáng)菇怀。④發(fā)生Ⅲ-Ⅳ度肝性腦病時(shí)，約86%可伴有腦水腫晌块，慢性肝衰竭尸檢病例65.8%有顯著腦水腫爱沟，腦部病變程度與昏迷持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度有相關(guān)性。各種毒性物質(zhì)可抑制腦組織Na-K-ATP酶活性摸袁，導(dǎo)致Na钥顽、K進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，重型肝炎病人腦氨及谷氨酰胺增加靠汁，后者隨Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)蜂大，帶進(jìn)一定量水，促進(jìn)腦細(xì)胞水腫蝶怔，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)可見給予谷氨酰胺合成抑制劑則腦水腫不發(fā)生奶浦。腦缺血、缺氧踢星、能量代謝異常等均可促使腦水腫的發(fā)生澳叉。

從臨床表現(xiàn)看，肝性腦病大致可分為急性型和慢性型，前者見于急性重型肝炎成洗，除有嚴(yán)重肝損害的臨床表現(xiàn)外五督，常出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀和體征瓶殃，少數(shù)病人可誤診為精神病充包。慢性肝性腦病常見于肝硬化病人，特別是門-體靜脈分流者遥椿，腦病可反復(fù)發(fā)作基矮。常見誘發(fā)因素有消化道出血、感染冠场、高蛋白飲食家浇、低鉀、大量利尿碴裙、放腹水及便秘等等钢悲。根據(jù)精神、神經(jīng)癥狀青团、體征譬巫，常將肝性腦病的程度分為4度或4級(jí)咖楣。

2.出血出血是重型肝炎常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥督笆，是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。重型肝炎發(fā)生出血的機(jī)制是多方面的诱贿，嚴(yán)重肝臟功能受損時(shí)娃肿，凝血因子減少，如凝血因子Ⅰ降低珠十，Ⅱ料扰、V、Ⅶ焙蹭、Ⅸ晒杈、X因子合成減少；血小板數(shù)量減少孔厉、形態(tài)改變(體積變小拯钻、出現(xiàn)偽足、空泡形成及漿膜模糊)撰豺；毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷粪般、脆性增加；血清過高的污桦。TNF及內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致多系統(tǒng)損害亩歹、腎衰竭、DIC及急性胃粘膜改變；門脈高壓癥致內(nèi)臟毛細(xì)血管充血小作、血管擴(kuò)張亭姥、通透性增高、血漿外滲顾稀、黏膜水腫致份、糜爛、潰瘍等改變础拨；食管胃底靜脈曲張破裂也是慢性重型肝炎出血的原因之一氮块。

3.肝腎綜合征(HRS)HRS是重型肝炎晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者的腎臟組織學(xué)完全正彻钭冢或僅有輕微損害滔蝉，如果肝病能逆轉(zhuǎn)，腎功能可改善塔沃，若把死于HRS患者的腎臟移植給慢性尿毒癥患者蝠引，或把正常肝移植給HRS患者，可使不同患者的腎功能迅速恢復(fù)蛀柴。重型肝炎時(shí)HRS的發(fā)生率約為30%～50%螃概，病死率極高，多在少尿或無尿發(fā)生后一周內(nèi)死于消化道出血鸽疾、肝性腦病或直接死于HRS吊洼。HRS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變制肮、腎血管痙攣冒窍、廣泛的腎皮質(zhì)缺血是發(fā)生HRS的基本因素。

臨床表現(xiàn)：HRS常發(fā)生在強(qiáng)力利尿豺鼻、大量放腹水综液、上消化道出血、感染或手術(shù)后儒飒，也有30%病人無明顯誘因谬莹。臨床除嚴(yán)重肝病征象外，氮質(zhì)血癥前期可有尿量減少桩了，尿鈉降低附帽；氮質(zhì)血癥期血鈉降低，血尿素氮圣猎、肌酐明顯增高士葫，氮質(zhì)血癥晚期可出現(xiàn)惡心、嘔吐送悔、表情淡漠慢显、昏睡爪模，尿量進(jìn)一步減少，血鈉小于120mmol/L荚藻，尿鈉低屋灌；終末期有嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、無尿应狱，可出現(xiàn)消化道出血共郭、昏迷等表現(xiàn)。診斷要點(diǎn)：①少尿或無尿疾呻。②緩慢發(fā)生的氮質(zhì)血癥除嘹，血肌酐＞133μmol/L。③初期腎小管功能良好：尿/血漿滲透壓比例＞1.0岸蜗、尿/血漿肌酐比例＞30尉咕、尿鈉＜10mmol/L。④擴(kuò)容效果不明顯璃岳。診斷時(shí)注意與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別年缎，后者經(jīng)擴(kuò)容后可迅速糾正；肝病伴有慢性腎炎患者應(yīng)有顯著尿蛋白铃慷、管型等改變单芜；急性腎小管壞死時(shí)尿比重低而固定，尿常規(guī)改變明顯犁柜，尿鈉＞20～30mmol/L洲鸠、尿/血漿肌酐比例＜20，尿β2微球蛋白含量可高達(dá)(32018±8369)μg/L赁温，而HRS者僅為(155±42.9)μg/L坛怪。

4.感染重型肝炎時(shí)免疫功能低下淤齐，合并感染的機(jī)會(huì)增加股囊，嚴(yán)重感染又可加重肝臟損害，促進(jìn)肝衰竭的發(fā)生更啄。

(1)肺是常見的感染部位稚疹，可由革蘭陰性菌(如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等)祭务、陽(yáng)性菌(如肺炎球菌内狗、流感桿菌等)或真菌引起。

臨床癥狀多不典型义锥，發(fā)熱或不發(fā)熱柳沙，脈率與體溫不相吻合，只有半數(shù)病人出現(xiàn)咳嗽拌倍、咳痰及肺部啰音赂鲤，常伴全身狀況惡化噪径，如呼吸加快、缺氧征象数初、黃疸加深找爱、凝血酶原活動(dòng)度下降。

折疊編輯本段預(yù)后情況

急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝渍吖烙?jì)有5%～10%泡孩。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡车摄、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性仑鸥，應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物的病人吮播、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現(xiàn)眼俊，病情遷延薄料。病毒復(fù)制標(biāo)志(HBeAg、HBVDNA)的血清水平很高的病人泵琳，較易發(fā)展為慢性肝炎摄职。慢性乙型肝炎的預(yù)后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎获列，約80%在5年內(nèi)可發(fā)展為肝硬化谷市。靜止的肝硬化，亦可長(zhǎng)期代償击孩；有廣泛炎癥壞死者迫悠，病情可迅速惡化。HBeAg()者由免疫耐受進(jìn)展為免疫活動(dòng)巩梢，肝臟炎癥活動(dòng)可由輕度發(fā)展為重度创泄。抗－HBe(－)期多數(shù)病人經(jīng)免疫清除而病變恢復(fù)括蝠，但也可重疊感染其他病毒或HBV發(fā)生變異鞠抑，持續(xù)的病毒復(fù)制使炎癥持續(xù)，持續(xù)的炎癥可進(jìn)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞性肝癌忌警。

折疊編輯本段發(fā)病機(jī)制

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變搁拙；在異常免疫功能者則發(fā)生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細(xì)胞病變性(cytopathogenic)病毒法绵，HBV感染后須經(jīng)宿主的免疫應(yīng)答引起病變箕速，并使疾病進(jìn)展。

折疊發(fā)病機(jī)制

(1)免疫因素：肝炎病毒感染時(shí)對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和發(fā)病機(jī)制相關(guān)朋譬。HBV感染時(shí)盐茎，對(duì)外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒；對(duì)核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答清除病毒徙赢，也損害肝細(xì)胞字柠。

①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對(duì)在肝細(xì)胞表面的病毒抗原所引起宿主的細(xì)胞免疫應(yīng)答滑进，一般認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的決定因素。細(xì)胞免疫應(yīng)答表現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞在肝組織中的浸潤(rùn)募谎，繼以不同程度的組織破壞扶关；組織破壞也與體液免疫相關(guān)，可由于反應(yīng)抗體数冬、抗體和補(bǔ)體节槐、或免疫復(fù)合物的形成和在組織內(nèi)的沉積。

肝炎病毒感染持續(xù)的原因是對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答低下拐纱，常由于病毒變異后的免疫逃逸铜异；新生兒免疫耐受在HBV感染持續(xù)中起重要作用。

肝內(nèi)T細(xì)胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝內(nèi)秸架，外周血僅能部分反映發(fā)生在肝內(nèi)的免疫過程揍庄，有復(fù)制的比無復(fù)制的病人，肝內(nèi)CD4/CD8細(xì)胞比率顯著較高东抹，提示原位的輔助-誘導(dǎo)性CD4T細(xì)胞蚂子，可能經(jīng)HBcAg激活，正調(diào)節(jié)CD8CTL的細(xì)胞毒活性缭黔∈尘ィ活動(dòng)性病變中分離的Th細(xì)胞克隆，近70%是Th1細(xì)胞馏谨；而PBMC中的僅4%别渔。肝內(nèi)隔室的CD4細(xì)胞群中的Th1密度越大，所產(chǎn)生IFNγ的水平越高惧互，細(xì)胞毒活性也越強(qiáng)哎媚。肝內(nèi)的炎癥環(huán)境中的抗原刺激可能有利于這些細(xì)胞的擴(kuò)增。Th1細(xì)胞參與CHB的肝細(xì)胞損傷機(jī)制喊儡。

抗原特異性識(shí)別：一種特異免疫反應(yīng)的起始是T細(xì)胞受體復(fù)合體對(duì)靶抗原的識(shí)別拨与。T細(xì)胞受體復(fù)合物(淋巴細(xì)胞膜上的TCR與CD3結(jié)合物)還包括抗原提呈細(xì)胞或靶細(xì)胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經(jīng)細(xì)胞內(nèi)處理的管宵、8～16個(gè)氨基酸的一小段寡肽(表位肽)截珍。CD4T細(xì)胞的識(shí)別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8CTL識(shí)別的序列區(qū)未充分界定箩朴，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細(xì)胞秋度，在核殼抗原氨基酸序列上的識(shí)別表位有差別炸庞。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達(dá)，抗HBc抑制CTL對(duì)HBV靶抗原的識(shí)別荚斯，是使HBV感染持續(xù)的因素之一埠居〔榕疲抗HBc可抑制對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)，由母親被動(dòng)輸入的抗HBc亦可發(fā)生同樣的作用滥壕。

HLA(白細(xì)胞抗原)限制：由APC(抗原提呈細(xì)胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ復(fù)合體可直接與CD4T細(xì)胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-結(jié)構(gòu)區(qū)相結(jié)合纸颜，從而限定效應(yīng)與靶細(xì)胞之間相互作用的特異性∫镩伲活動(dòng)性肝病的病人的肝細(xì)胞膜有較強(qiáng)的HLA-I表達(dá)胁孙，可更有效的向T細(xì)胞提供核殼寡肽。

同樣称鳞，APC中抗原肽與HLA-Ⅱ結(jié)合形成復(fù)合體涮较，提呈于細(xì)胞表面。Th細(xì)胞用其表面的CD4分子去探測(cè)APC表面的HLA-Ⅱ冈止，用其TCR去探測(cè)溝中的互補(bǔ)抗原肽狂票，這是CD4Th細(xì)胞的識(shí)別過程。

TCR與肽/HLA復(fù)合體之間的結(jié)合不穩(wěn)定熙暴，須CD4分子與HLA-Ⅱ的β2區(qū)段結(jié)合闺属、CD8分子與HLA-I的α3區(qū)段結(jié)合，形成立體結(jié)構(gòu)才能保持周霉。TCR與復(fù)合體之間必要的接觸時(shí)間屋剑。此外，這些細(xì)胞都產(chǎn)生細(xì)胞黏附分子诗眨，細(xì)胞間的粘連加強(qiáng)了細(xì)胞間的反應(yīng)唉匾。

以MHC(主要組織相容性復(fù)合體)表達(dá)的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)是限定HBV感染發(fā)展的重要因素，可以解釋對(duì)HBV易感的種族差異匠楚。HBV感染者中HLA定型與臨床經(jīng)過的相關(guān)性已有不少報(bào)告巍膘，但尚無一致的意見。與HBV感染病變慢性活動(dòng)正相關(guān)的HLA定型有A3-B35芋簿、A29峡懈、A2、B8与斤、B35肪康、DR3、DR7撩穿，負(fù)相關(guān)的有B5磷支、B8、DQwl食寡、DR2和DR5雾狈。

細(xì)胞因子：細(xì)胞因子在細(xì)胞間傳遞免疫信息，相互間形成一個(gè)免疫調(diào)節(jié)的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)抵皱，通過這一網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行細(xì)胞免疫應(yīng)答善榛。急性肝炎時(shí)在感染局部有IFN誘生辩蛋，感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)移盆。慢性肝炎時(shí)由浸潤(rùn)的單個(gè)核細(xì)胞或其他非實(shí)質(zhì)細(xì)胞原位釋放的細(xì)胞因子悼院，在免疫應(yīng)答、細(xì)胞增殖和纖維化中起作用咒循。

IL-2：Th產(chǎn)生IL-2和表達(dá)IL-2R据途，是調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫的中心環(huán)節(jié)。在慢性肝炎和慢性肝病剑鞍，IL-2產(chǎn)生減少昨凡，加入外源性IL-2亦不能糾正，提示IL-2R的表達(dá)亦降低蚁署，對(duì)已減少的IL-2也不能充分利用便脊，因而不能充分激活T細(xì)胞增殖，在CHB和肝衰竭尤其顯著光戈。IL-2誘導(dǎo)產(chǎn)生淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)功能也降低哪痰。

干擾素：急性肝炎時(shí)感染肝細(xì)胞釋放IFN至周圍介質(zhì)，造成相鄰肝細(xì)胞的抗病毒狀態(tài)久妆。慢性HBV感染時(shí)產(chǎn)生IFN的能力降低晌杰，肝衰竭病人的最低，病人血清中存在誘生IFN的抑制因子筷弦。

腫瘤壞死因子α：主要由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生肋演，TNF-α可能增強(qiáng)多種黏附分子的表達(dá)，引起炎癥和細(xì)胞毒效應(yīng)烂琴。TNF-α可能毒害細(xì)胞自身爹殊、尤其可能激活細(xì)胞毒性免疫細(xì)胞。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α：因能使正常的成纖維細(xì)胞的表型發(fā)生轉(zhuǎn)化而命名奸绷，活化的T梗夸、B細(xì)胞可產(chǎn)生較大量的TGFβ。一般而言号醉，TGFβ對(duì)來自間質(zhì)的細(xì)胞起刺激作用反症；而對(duì)上皮來源的細(xì)胞起抑制作用。

在CHB病人的PBMC(周圍血單核細(xì)胞)中加入TGF-β1：對(duì)HBcAg刺激產(chǎn)生的IFN-γ和抗HBc有明顯抑制作用畔派；降低HBcAg刺激的PBMC增殖铅碍。TGF-β對(duì)抗原特異或非特異、細(xì)胞或體液免疫父虑，其抑制作用并無明顯區(qū)別该酗；對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞和單核細(xì)胞都能抑制士嚎；也能抑制HLA-I限制的CTL呜魄，對(duì)HBV感染肝細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。

TGF-β1激活肝臟貯脂細(xì)胞產(chǎn)生基質(zhì)蛋白莱衩，誘導(dǎo)膠原和其他細(xì)胞外基質(zhì)成分的合成爵嗅。肝內(nèi)細(xì)胞因子譜：Th1型細(xì)胞因子包括IL-2、IFN-γ和TNF-β笨蚁，主要涉及細(xì)胞免疫睹晒；Th2型細(xì)胞因子如IL-4和IL-5，主要調(diào)節(jié)體液免疫應(yīng)答括细。

CHB和CHC(慢性丙型肝炎)肝內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞中有不同的細(xì)胞因子類型伪很，顯示不同的抗病毒免疫應(yīng)答行為。在CHC以Th1應(yīng)答占優(yōu)勢(shì)奋单，抑制HCV(丙型肝炎病毒)復(fù)制锉试，但不足以完全清除，故HCV感染總是處于低負(fù)荷的病毒水平览濒。在CHB較強(qiáng)的Th2和較弱的Th1應(yīng)答呆盖，只能保持低效率的抗病毒效應(yīng)，故感染傾向于長(zhǎng)期持續(xù)贷笛。

如上所述应又，HBV感染的肝組織損害始于特異抗原-T細(xì)胞反應(yīng)，繼以非特異炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子相互作用乏苦。炎癥的一個(gè)重要介質(zhì)是TNF株扛，活動(dòng)性CHB時(shí)IFN-γ刺激TNF-α產(chǎn)生增加，而在AsC時(shí)幾乎無TNF-α產(chǎn)生汇荐。另外洞就，CLD中IL-1產(chǎn)生增加與肝活檢纖維化的量明顯相關(guān)。干擾素治療完全應(yīng)答的病人拢驾，在治療開始后的8～10周炎癥激活奖磁，常同時(shí)PBMC產(chǎn)生TNF-α和IL-1增加；對(duì)治療無應(yīng)答的病人這些因子不增加繁疤。在此咖为，T淋巴細(xì)胞通過淋巴因子IFN-γ、單核Mφ通過單核因子TNF-α和IL-1將兩個(gè)系統(tǒng)連接起來稠腊。

②抗病毒免疫和病毒持續(xù)感染：參與免疫防護(hù)的主要是病毒的外膜抗原躁染。外膜抗體應(yīng)答：抗HBs易在病毒清除后的恢復(fù)期檢出，而不在慢性感染中出現(xiàn)架忌，故是中和性抗體吞彤；并可能防止病毒附著而侵入敏感細(xì)胞。然而，抗HBs通過形成抗原-抗體復(fù)合物饰恕，也參與一些與HBV感染有關(guān)的肝外綜合征的發(fā)生機(jī)制挠羔。

免疫耐受性：免疫耐受是免疫系統(tǒng)在接觸某種抗原后產(chǎn)生的、只對(duì)該種抗原呈特異的免疫無應(yīng)答狀態(tài)埋嵌。對(duì)HBV的免疫耐受在感染小兒中發(fā)生較普遍破加。是形成AsC的免疫基礎(chǔ)。

免疫耐受可能的機(jī)制：A.免疫細(xì)胞有大量不同特異性的細(xì)胞克隆雹嗦，新生兒期與HBsAg相應(yīng)的細(xì)胞克隆接觸HBsAg上的決定簇范舀，不是發(fā)生免疫應(yīng)答，而是被清除或抑制了罪；B.因CD8Ts功能增強(qiáng)缺乏抗HBs應(yīng)答锭环；C.母親的HBeAg對(duì)新生兒HBV感染起免疫耐受作用；D.血清中高濃度的抗原使特異克隆的B細(xì)胞耗竭泊藕，產(chǎn)生的少量抗體可被大量抗原耗費(fèi)辅辩；或者抗病毒的CTL被高負(fù)荷的病毒所耗竭。

持續(xù)感染：A.病毒變異：由于變異而免疫逃逸吱七；B.感染在免疫特赦部位保留：病毒感染的某些肝外組織淋巴細(xì)胞難以到達(dá)汽久，或某些類型的細(xì)胞不表達(dá)HLA分子，病毒如能在這些部位復(fù)制踊餐，就可能逃避免疫清除景醇，而成為肝臟持續(xù)感染的來源；C.免疫耐受：慢性HBV感染病人大都有不同程度的免疫耐受性吝岭。

(2)肝細(xì)胞凋亡病毒清除和組織損傷主要由CTL經(jīng)穿孔素途徑的細(xì)胞壞死或經(jīng)CD95L的細(xì)胞凋亡三痰；也可由單核巨噬細(xì)胞經(jīng)TNF-α途徑的細(xì)胞凋亡或壞死。兩者有獨(dú)立的機(jī)制窜管，不同的發(fā)生背景散劫。凋亡是細(xì)胞死亡的主動(dòng)形式，而壞死是被動(dòng)形式幕帆，凋亡是在許多形態(tài)和生化方面不同于細(xì)胞壞死的特定的細(xì)胞死亡形式获搏，但兩者有一些共同的作用路段，分開兩者的界線并不清楚失乾。

①細(xì)胞表面分子：CD95L和CD95或稱FasL和Fas常熙，是許多細(xì)胞的細(xì)胞表面分子，CD95L是配體碱茁，而CD95是其受體裸卫。CTL表達(dá)的CD95L結(jié)合靶細(xì)胞表達(dá)的CD95，可引起靶細(xì)胞的凋亡纽竣。

TNF-α和TNR-β：TNF-α主要由Mφ產(chǎn)生墓贿，是多向性或多效性的細(xì)胞因子茧泪，在炎癥和感染性休克中起重要作用。

②細(xì)胞毒效應(yīng)：CD95L：CTL上的CD95L與靶細(xì)胞上的CD95結(jié)合聋袋，從而激活靶細(xì)胞內(nèi)部的自殺程序队伟。

經(jīng)CD95的信號(hào)導(dǎo)致凋亡，激發(fā)這一途徑須CD95與其抗體或與其配體交聯(lián)舱馅。CD95激發(fā)的死亡途徑不依賴細(xì)胞外Ca2缰泡，也不必有大分子的合成刀荒。

CTL的細(xì)胞毒效應(yīng)是IL-2依賴的代嗤，因而，IL-2可抑制凋亡的發(fā)生缠借。

凋亡細(xì)胞的胞膜完整干毅，碎裂成凋亡小體被Mφ或相鄰肝細(xì)胞吞噬，病毒和其他內(nèi)容物不外泄泼返，是一種自衛(wèi)機(jī)制硝逢。DNA病毒拮抗細(xì)胞凋亡，轉(zhuǎn)染HBV的肝癌細(xì)胞系HepG2215細(xì)胞绅喉，比未轉(zhuǎn)染的HepG2細(xì)胞耐受凋亡因子的刺激渠鸽。

病毒性肝炎的肝細(xì)胞、HB相關(guān)HCC的肝癌細(xì)胞也表達(dá)CD95L肝細(xì)胞的“自殺”和“同胞相殺”是一種非免疫攻擊的清除病毒方式柴罐，可能是對(duì)HBV拮抗凋亡的補(bǔ)償機(jī)制徽缚。

TNF-α：主要由Mφ產(chǎn)生，其介導(dǎo)的細(xì)胞毒活性取決于靶細(xì)胞的敏感性革屠。當(dāng)轉(zhuǎn)譯抑制劑放線菌酮致敏細(xì)胞后凿试，TNF-α引起凋亡，有典型的凋亡特征似芝。

病毒性肝炎時(shí)的肝細(xì)胞也產(chǎn)生TNF-α那婉，HBx可轉(zhuǎn)化激活TNF-α啟動(dòng)子；TNF-α殺傷取決于HBV表達(dá)的水平党瓮，在高表達(dá)的細(xì)胞系TNF-α才引起細(xì)胞凋亡详炬。

③肝炎與肝細(xì)胞凋亡：

A.急性和急性重型肝炎：病毒引起的肝細(xì)胞死亡的病理生理中，凋亡和壞死常同時(shí)發(fā)生寞奸。

闡明急性重型肝炎的發(fā)展過程有一小鼠模型可供參考呛谜。HBsAg轉(zhuǎn)基因小鼠注射HBsAg特異的CTL懒豹，病變依次按階段性發(fā)展：4h內(nèi)CTL與肝細(xì)胞間直接相互作用笼沥，激發(fā)少數(shù)HBsAg陽(yáng)性肝細(xì)胞發(fā)生凋亡潘靖，出現(xiàn)廣泛散在的凋亡小體糙俗；4～12h中凋亡肝細(xì)胞繼續(xù)增加歇终，并出現(xiàn)許多炎癥病灶昆雀，摻雜大量非抗原特異的淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞甩苛，擴(kuò)大CTL的局部致細(xì)胞病變效應(yīng)会宪；注射后24～72h，多數(shù)肝細(xì)胞氣球樣變性元践，壞死廣泛分布于整個(gè)小葉韭脊，同時(shí)有許多凋亡細(xì)胞。CTL經(jīng)抗原刺激分泌IFN-γ单旁，激活非特異的炎性細(xì)胞沪羔，包括肝內(nèi)的Mφ，擴(kuò)大CTL致細(xì)胞病變效應(yīng)而發(fā)生大塊肝細(xì)胞壞死象浑。因而蔫饰，急性重型肝炎是HBsAg特異、MHC-I限制的CTL在識(shí)別抗原愉豺、分泌IFN-γ篓吁，激活Mφ后發(fā)生的。

TNF-α可經(jīng)壞死或凋亡(取決于實(shí)驗(yàn)系統(tǒng))殺死不同的腫瘤細(xì)胞系蚪拦，肝損害有2個(gè)時(shí)相杖剪，即以細(xì)胞凋亡為特征的初始期和凋亡和廣泛的細(xì)胞壞死為特征的較后期。

B.慢性肝炎和慢性肝渤鄞：多數(shù)慢性肝炎病人肝內(nèi)浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞可檢出CD95L盛嘿，可能表達(dá)CD95L的淋巴細(xì)胞對(duì)啟動(dòng)肝細(xì)胞凋亡是主要的效應(yīng)細(xì)胞。CD95L和CD95表達(dá)括袒、DNA損傷和凋亡都以界面性炎癥區(qū)最顯著次兆，符合病毒在肝內(nèi)的傳染過程；局部大量浸潤(rùn)的CTL表達(dá)CD95L箱熬，經(jīng)CD95介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡类垦，是病毒性肝炎區(qū)別于其他肝損害的特征。病毒性肝炎時(shí)肝細(xì)胞也同時(shí)表達(dá)CD95和CD95L城须，在凋亡發(fā)生過程中不僅是靶細(xì)胞蚤认，也是效應(yīng)細(xì)胞。

肝細(xì)胞中CD95L和CD95表達(dá)的程度與炎癥病變的活動(dòng)性一致糕伐。正常肝組織陰性砰琢。輕型CH(慢性肝炎)可無或弱表達(dá)，僅在界面性炎癥區(qū)有少數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞良瞧；中陪汽、重型CH常為中、強(qiáng)度表達(dá)褥蚯，在界面性炎癥區(qū)有多數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞挚冤，肝小葉中也有散在、甚至彌漫性分布赞庶。

CH合并早期LC和活動(dòng)性LC常有較重炎癥训挡，CD95L和CD95也常是中澳骤、強(qiáng)度表達(dá)；而HCC表達(dá)較弱澜薄，凋亡降低正是腫瘤發(fā)生的機(jī)制为肮。

(3)病毒變異：人體感染變異病毒或感染野生病毒后，所引起的免疫應(yīng)答不同肤京。變異病毒的生物學(xué)意義可有：逃避自然發(fā)生的或疫苗產(chǎn)生的免疫颊艳、對(duì)藥物引起抗性、改變發(fā)病機(jī)制忘分，甚至改變種屬和組織的嗜性棋枕。因而，病毒變異可能是病毒傳播饭庞、致病和轉(zhuǎn)歸的重要因素戒悠。

①HBV的前c/c基因區(qū)變異：前C區(qū)形成一個(gè)發(fā)夾結(jié)構(gòu)(包裝信號(hào)ε干-襻結(jié)構(gòu))，是包裹前基因組RNA所必需舟山，可能解釋密碼子28的TAG變異的極高流行率。G1896與T1858即是上述ε干-襻結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定堿基對(duì)卤恳，ntl896的G變異為A使干-襻結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定累盗。故前C/A83變異可能是HBV感染自然史的較普遍現(xiàn)象，多發(fā)生在HBe血清轉(zhuǎn)換過程中突琳，常預(yù)示病變緩解若债。

②HBV的C基因區(qū)段聚集變異：C基因變異的分布并非隨機(jī)，絕大部分集中在AA48-60拆融、AA84-101和AAl47-155的13蠢琳、18和9個(gè)氨基酸的3小段序列中，比其他部位有較高的替代率镜豹。

C基因表達(dá)區(qū)是宿主對(duì)免疫應(yīng)答的主要目標(biāo)傲须，與病變的發(fā)生和感染肝細(xì)胞的清除相關(guān)。C基因區(qū)變異可能是HBV在其慢性感染過程中趟脂，用以逃避免疫清除的策略泰讽，使感染持續(xù)、進(jìn)而使病變加重昔期。

③HBV的C基因啟動(dòng)子變異：C基因啟動(dòng)子(cp)的變異也使HBcAg缺失已卸，已發(fā)現(xiàn)ntl762的A→T和ntl764的G→A，與HBeAg(-)表現(xiàn)型和急性重型肝炎有關(guān)硼一。

cp區(qū)在ntl643-1849累澡，結(jié)構(gòu)和功能較復(fù)雜，與X基因和C基因的前C區(qū)有部分重疊般贼；DRl和增強(qiáng)子Ⅱ在其區(qū)域內(nèi)愧哟；前CmRNA和前基因組C/PmRNA都在此處開始惑申。cp由核心上游調(diào)節(jié)序列(CURS)和基本核心啟動(dòng)子(Bcp)兩部分構(gòu)成，Bcp是在ntl742-1849區(qū)段的108個(gè)核苷酸翅雏，所包含的DRl區(qū)和2種mRNA的起點(diǎn)區(qū)都很保守圈驼，提示這些區(qū)域的穩(wěn)定是病毒復(fù)制所必需。

僅感染cp變異株仍可有高滴度的HBVDNA望几，可與感染野生毒株者相比擬绩脆，提示這些變異并不明顯影響HBV前基因組的轉(zhuǎn)錄。

cp是異質(zhì)的橄抹，與HBe狀態(tài)或急性重型肝炎未必有相關(guān)的特定改變靴迫。ntl762和ntl764的替代偶見于急性重型肝炎，也見于慢性肝炎和其他慢性肝病楼誓，且未必是HBeAg表現(xiàn)型玉锌。

折疊病理變化

(1)病毒性肝炎的基本病理變化：

①肝實(shí)質(zhì)的退行性變和壞死：

A.肝細(xì)胞水樣變性，亦稱氣球樣變疟羹，嚴(yán)重時(shí)可類似植物細(xì)胞樣改變主守。

B.肝細(xì)胞壞死，包括凝固性壞死和溶解性壞死榄融，前者壞死后成為嗜酸性小體参淫。而溶解性壞死，根據(jù)其范圍和部位的不同可分為點(diǎn)狀壞死愧杯、灶性壞死涎才、多小葉壞死、大塊壞死及亞大塊壞死力九；還有碎屑樣壞死和橋性壞死耍铜。

C.肝細(xì)胞脂肪變性。

D.肝細(xì)胞淤膽跌前，毛細(xì)膽管和小膽管淤膽棕兼。

E.其他肝細(xì)胞退行性變還包括脂褐素沉積、嗜酸性顆粒變性舒萎、核空泡等程储。

F.小膽管上皮細(xì)胞變性、壞死臂寝、脫落章鲤，排列極性紊亂，上皮細(xì)胞間可有炎細(xì)胞浸潤(rùn)咆贬，在肝細(xì)胞大片壞死時(shí)可見小膽管大量增生败徊，膽管上皮細(xì)胞向肝細(xì)胞移行。

G.在肝細(xì)胞變性掏缎、壞死同時(shí)常伴有肝細(xì)胞的修復(fù)和增生皱蹦，甚至形成假小葉煤杀。

②肝間質(zhì)病變和炎性浸潤(rùn)：

A.肝組織的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為淋巴細(xì)胞沪哺、單個(gè)核細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)沈自。還可見淋巴細(xì)胞攻擊肝細(xì)胞現(xiàn)象。肝竇庫(kù)普弗細(xì)胞常增生辜妓、活躍枯途。

B.肝臟間質(zhì)增生、間隔形成及纖維化籍滴，特別是出現(xiàn)碎屑狀壞死時(shí)酪夷，纖維組織隨碎屑狀壞死之炎癥反應(yīng)伸入肝小葉。橋性壞死后常形成新的纖維隔孽惰。當(dāng)肝細(xì)胞大片壞死時(shí)晚岭，塌陷的網(wǎng)狀支架亦可轉(zhuǎn)化為膠原纖維，參與纖維隔形成勋功。慢性肝炎時(shí)坦报，肝臟貯脂細(xì)胞可增生并轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，有報(bào)道指出肝炎時(shí)甚至肝細(xì)胞亦可產(chǎn)生膠原纖維酝润。

(2)各型病毒性肝炎的病理變化

①急性輕型病毒性肝炎：表現(xiàn)為肝大充血燎竖，肝組織有輕度或中度炎癥浸潤(rùn)，肝實(shí)質(zhì)的病變主要是肝細(xì)胞水樣變性要销，伴肝細(xì)胞的嗜酸性壞死或點(diǎn)、灶狀壞死夏块∈韪溃可有肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽等。

②慢性病毒性肝炎：

A.輕度慢性肝炎脐供。包括原CPH浑塞、CLH及輕型CAH，G1～2政己，S0～2酌壕。肝實(shí)質(zhì)的損害程度較輕，部分細(xì)胞水樣變性歇由，點(diǎn)卵牍、灶狀壞死。匯管區(qū)輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)沦泌。部分病例有小葉周邊炎癥糊昙，可伴有輕微的碎屑狀壞死。肝小葉結(jié)構(gòu)保持完整谢谦。

B.中度慢性肝炎释牺。相當(dāng)于原中型CAH萝衩，G3，S2～3没咙。肝匯管區(qū)炎癥及肝小葉邊緣炎癥明顯猩谊。肝小葉邊緣出現(xiàn)明顯的碎屑狀壞死，為中度慢性肝炎的主要特征祭刚。肝小葉界板破壞可達(dá)到50%牌捷，纖維組織與炎細(xì)胞明顯伸入到肝小葉內(nèi)。但多數(shù)小葉結(jié)構(gòu)仍保持原有的基本輪廓袁梗。

C.重度慢性肝炎宜鸯。相當(dāng)于原重型CAH，G4遮怜，S3～4病變更為嚴(yán)重淋袖。匯管區(qū)炎癥及纖維組織增生嚴(yán)重，并伴有重度碎屑狀壞死锯梁。