減少錯誤的瑞士奶酪模型
錯誤可以分為幾種。
1.真正的錯誤：執(zhí)行錯誤的流程時發(fā)生的
2.中斷：忘記部分流程時發(fā)生的錯誤
3.疏忽：雖然流程正確無誤喧兄，但執(zhí)行不當(dāng)?shù)脑捨夼希蜁高@樣的錯誤。
組織活動可以分為不同層面吠冤，每個層面都有漏洞浑彰，當(dāng)不安全因素像一個不間斷的光源，剛好能透過所有這些漏洞時拯辙，事故就會發(fā)生郭变。這些層面疊在一起，猶如有孔奶酪疊放在一起，所以被稱為瑞士奶酪模型诉濒。
如果這個錯誤造成的洞穿透多層的防衛(wèi)機(jī)制周伦，就會造成大災(zāi)難。這個模型適用于所有會因為錯誤造成致命后果的領(lǐng)域循诉。
瑞森的理念核心是將維修差錯因素進(jìn)行分級管理，認(rèn)為事故的發(fā)生是由非安全的組織因素撇他、非安全的監(jiān)管因素茄猫、非安全的預(yù)先處理導(dǎo)致的，這個人為事故分析模型后來成為了工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)困肩。
奶酪中孔洞的來源無非是兩種：主動失效和潛伏失效划纽。主動失效是人所做的不安全行為，潛伏失效是系統(tǒng)內(nèi)不可見的原因锌畸，來自設(shè)計師勇劣、程序員或者高層人員的決策。
瑞士奶酪模型告訴我們潭枣，我們犯的大部分錯誤并不必然導(dǎo)致最壞的結(jié)果發(fā)生比默，除非我們犯了一連串的錯誤。所以在我們犯下一個錯誤的時候盆犁，冷靜下來命咐，也許就能避免更多的連鎖錯誤。
