在上文《遵循規(guī)則 盡職盡責》一文中逢倍,文章中采用了風險管理理論、“最優(yōu)原則”竿刁、事故鏈理論以及人機環(huán)理論黄锤,同時提出了相應(yīng)的解決措施。
當出現(xiàn)不安全事件食拜,我們?nèi)ノ〗逃柾沂欤岢鼋鉀Q方案,這樣的思考問題的方式负甸,在一定程度上是對的流强。然而環(huán)境在變化(比如航班量的增加、系統(tǒng)的不穩(wěn)定呻待、人為因素)打月,風險因素的未知性,如果僅僅是通過事后諸葛的思維方式蚕捉,去完善控制風險僵控,那么依然會有新的不安全事件的出現(xiàn)。
下面本文的目的簡析風險理論的知識鱼冀,分析簽派放行時的不安全事件在偶然性中的必然性报破,同時提出解決方案。
1千绪、風險因素是什么
FAA中解釋到:
危險源是一個現(xiàn)實存在或者預計存在的情況充易、事件或簽派員可能遭遇的境況。當面對危險源時荸型,簽派員基于各種因素進行評估盹靴,評估的結(jié)果會設(shè)定一個數(shù)值,這個數(shù)量化評估即為風險。
某公司的《航空安全嚴重差錯》中列出了與運行控制相關(guān)的風險因素稿静,下文簡列幾條與放行簽派員相關(guān):
5.34因人為責任原因造成飛機返航或備降梭冠。????
5.45低于公司特殊運行標準放行飛機。 ??????
5.46低于機場改备、機長控漠、機型的天氣標準放行飛機。???
5.47未正確提供飛行計劃或油量數(shù)據(jù)悬钳,簽派放行飛機盐捷。 ?
5.48未正確選擇備降機場(含起飛備降場、航路備降場默勾、目的地備降場)碉渡,簽派放行飛機。
FAA和航空公司的安全管理中母剥,明確寫出了風險因素的定義和內(nèi)容滞诺,做為簽派員應(yīng)當銘記于心,明確風險是什么环疼,從而在放行簽派中习霹,明確樹立風險紅線。
2秦爆、風險是如何產(chǎn)生的
對于分析這個問題序愚,有助于我們發(fā)現(xiàn)未知的風險因素有一定的幫助憔披。筆者經(jīng)自己的思考等限,利用SHEL模型分析風險的產(chǎn)生:
SHEL模型由Edwards教授于1972年提出,該模型由Software(軟件)芬膝、Hardware(硬件)望门、Environment(環(huán)境)和Liveware(人)4類模塊構(gòu)成,其中锰霜,人是該模型的中心筹误。
L-S人-軟件:指的是民航局的規(guī)章、公司的運行規(guī)范和運行手冊癣缅,以及規(guī)范化厨剪、標準化的簽派放行流程。
L-H人-硬件:簽派員放行所需要使用的放行操作系統(tǒng)友存、氣象網(wǎng)站祷膳、監(jiān)控系統(tǒng)軟件等,以及衛(wèi)星電話屡立、甚高頻直晨、ACARS等硬件設(shè)備。
L-E L-L人-環(huán)境 人-人:這里的環(huán)境和人分為內(nèi)部和外部。內(nèi)部包括科室的文化理念勇皇、同事之間的溝通交流罩句、各個席位之間流程的銜接等;外部指的是總簽與其他部門在流程的無縫銜接敛摘,包括機組门烂、延伸、配載着撩、管制诅福、監(jiān)控、情報拖叙、氣象氓润。
L 人:簽派員是航空運行中最靈活、最具適應(yīng)性和最有價值的部分薯鳍,無論設(shè)備技術(shù)水平多高咖气,始終是運行系統(tǒng)中最重要的主導因素。但由于簽派員受心理挖滤、生理崩溪、業(yè)務(wù)能力等自身條件的局限,也是最易受不利因素的影響斩松。
筆者提出的SHEL模型不是為了使得文章高大上伶唯,而是上面列出的情況指出了風險因素是從哪些方面產(chǎn)生的,對于發(fā)現(xiàn)未知風險因素提出了自己的思考惧盹。
3乳幸、風險因素的管控
ADM(航行決策)提出了風險管理流程分為三個部分:
第一部分:識別風險和風險評估:
識別風險在本文的SHEL模型中清晰列舉出,同時簽派員也應(yīng)當主動思考未知風險的出現(xiàn)的地方钧椰。風險評估就是簽派員應(yīng)當對風險進行量化評估粹断。比如飛機油量、重量嫡霞、飛行航路瓶埋、天氣標準即為重要的風險因素。
第二部分:分析控制和管控決策:
放行席位曾經(jīng)經(jīng)歷過按照機型劃分诊沪、按照情報區(qū)劃分养筒,以及現(xiàn)在實行的區(qū)域放行,最終的目的就是將繁雜的風險因素分類管控端姚。
按照區(qū)域放行模式晕粪,將風險因素按照區(qū)域劃分,主控席位更加熟悉本區(qū)域的風險因素寄锐,機場兵多,航路尖啡,天氣,通告剩膘,機型等衅斩。這就是一種很好的風險因素的管控。
那么對于自己席位發(fā)現(xiàn)的風險因素怠褐,結(jié)合自身情況和業(yè)務(wù)能力畏梆,可以通過本上標記、電腦標注奈懒、電話通知奠涌、各席位的協(xié)調(diào)等方式管控風險。
第三部分:控制實施和監(jiān)控結(jié)果:
放行席位對于明確的風險和未知的風險磷杏,在發(fā)送之前溜畅,應(yīng)該認真仔細檢查放行單和計劃頁的內(nèi)容,特別是量化級別較高的風險(上文提到的油量极祸、航路慈格、天氣因素)認真核對,然后進行發(fā)送遥金。
其他席位對于風險因素要實施監(jiān)控浴捆,例如機組超時、天氣邊緣稿械、機場宵禁选泻、航路禁航或禁高。筆者工作經(jīng)驗不足美莫,其他席位風險因素的風險管控措施仍待學習提高页眯。
筆者整篇文章站在風險管控的角度分析,淺析了一些風險理論茂嗓,并加入了自己的思考餐茵。然而實際簽派放行工作中的風險因素更加復雜科阎,筆者仍需多操作述吸,多學習,多請教锣笨,謝謝大家蝌矛。