應用喉罩通氣期間并發(fā)癥
自1991年，喉罩通過美國藥物管理局認可進入臨床以來,經(jīng)過不斷發(fā)展,目前已成為可靠的氣道處理方法之一荤西。喉罩充氣后在咽腔喉頭之上周圍形成一低壓的氣囊密封圈,既能讓病人自主呼吸,又可實施正壓通氣,屬介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具湘今。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)已將其列為“無法通氣,無法插管”,即困難性氣道管理的急救方法哩牍。但再可靠囱怕、再實用的任何器具也必須依靠人的正確應用與管理,否則仍可發(fā)生問題。
(一)喉罩使用中的注意事項
用喉罩時,須注意以下幾個方面：
1.嚴格掌握禁忌證,喉罩對上消化道返流谒撼、嘔吐無防止誤吸作用,因此腸麻痹和插胃管者及飽食病人禁止使用。嚴重肥胖病人應用喉罩通氣時,氣體入胃有嘔吐誤吸危險,也應列為禁忌使用者雾狈。
2.使用前應常規(guī)檢查氣囊是否漏氣,有無疝囊形成以及老化現(xiàn)象廓潜。消毒要嚴格,但不可用戊乙醛或甲醛消毒。（現(xiàn)在基本都是一次性的）
3.放喉罩前麻醉誘導要有足夠深度,操作要準確善榛、輕柔,到位后自始至終使用牙墊,以固定喉罩管端并防止咬管,不能將常規(guī)口咽通氣道當作牙墊使用,以致喉罩失去中心位置,造成密封不嚴辩蛋。
4.有時在喉罩通氣過程中，發(fā)生罩囊周圍漏氣,往往不能進行大通氣量輔助呼吸移盆，只要胸廓起伏良好即可,盡量避免不必要的高壓力通氣悼院。
5.喉罩安置好后,不得做托下頜等操作,否則可使喉罩壓向喉頭;導致位置不良或喉痙攣。同時要時刻關(guān)注病人有無氣道梗阻現(xiàn)象,有條件者可監(jiān)測呼氣末二氧化碳和脈搏氧飽和度的變化,有利于及時調(diào)整味滞。
6·麻醉喉鏡直視下安置喉罩較常規(guī)法為佳樱蛤。即喉鏡將會厭挑起顯露聲門,然后將喉罩置入,其喉罩尖端插入食管上口處,充足氣體后緩慢退出喉鏡,此目的使會厭不能回位(下垂),即會厭喉面(內(nèi)面)平對喉罩凹面,輔助呼吸或機械通氣時會厭不會扇動,氣體可直接進入肺內(nèi)。
7.病人口腔內(nèi)腫瘤或扁桃體肥大者,喉罩插入準確度常較困難,應予注意剑鞍。
8.在病人的保護性反射恢復之前昨凡，不宜移動喉罩,氣囊也不宜放氣。
9.用于小兒的喉罩蚁署，大多是按比例將成人喉罩縮小制成,由于小兒,尤其是嬰幼兒在咽喉局部解剖結(jié)構(gòu)上便脊，具有不同于成人的特點,因此有必要提醒臨床麻醉醫(yī)師的是:通常市售的喉罩不一定適用于小兒,同時小兒喉罩插入和拔除過程中遇到困難的比例較成人高。另外,不論是哪種類型的喉罩,任何頭頸部位置的變動如墊肩光戈、抬頭哪痰、翻身等,都可導致其移位,而這些變動在氣管內(nèi)插管完成后是完全可以允許的。因此喉罩的使用仍需有經(jīng)驗的醫(yī)師來管理,同時注意監(jiān)測呼吸參數(shù)久妆。
(二)喉罩使用中的缺點與并發(fā)癥
與帶氣囊的氣管導管比較,喉罩氣道密閉性較差晌杰。應用喉罩實施人工通氣時,若壓力過高可將大量氣體壓入胃內(nèi),引起胃脹氣,同時喉罩不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸入氣管內(nèi)。對使用喉罩的禁食時間尚未確定,因此,對可能有殘余胃內(nèi)容物伴有昏迷的病人筷弦、氣道處理困難病人,必須權(quán)衡利弊,決定是否應用喉罩肋演。
1.呼吸道梗阻當喉罩處于理想位置時,會厭和食管上口位于喉罩邊緣,而聲門口則完全處于喉罩邊緣之內(nèi)抑诸。但是,這種理想狀態(tài)只占50%-60%,會厭下垂部分遮蓋聲門的發(fā)生率為50%~90%,但不一定會引起明顯的呼吸道梗阻,95%—99%的病人經(jīng)臨床評價,氣道仍是通暢的。
喉罩安置不良的常見原因有：
①麻醉深度或松弛不夠：喉罩在咽后壁處遇阻不能進入咽喉部,以及喉罩型號選擇不當?shù)鹊狻＜s有8%-33%的病人需重新放置蜕乡。若在小嘴、大舌梗夸、扁桃體层玲、增殖體肥大等則很難安置到正確位置。
②喉痙攣:喉罩插入時要求達到意識消失反症、下頜松弛以及咳嗽反射消失的麻醉深度,否則可能誘發(fā)喉痙攣造成插入困難辛块。按正確的方法使用喉罩,喉痙攣的發(fā)生率是極低的、但應對淺麻醉下常見的屏氣現(xiàn)象與喉痙攣加以區(qū)別惰帽。若不再施加刺激,在插入喉罩20~30秒后,屏氣則會自行消失憨降。分泌物或潤滑油進入喉頭也會誘發(fā)喉痙攣,一旦發(fā)生喉痙攣,應充分供氧，待麻醉加深后方能移動喉罩该酗。
2.返流與誤吸：喉罩在喉部的密閉性并不完全,分離氣道與食管不夠充分或當發(fā)生胃內(nèi)容物返流后,返流物進入到喉罩內(nèi)有誤吸可能性授药。同時經(jīng)喉罩向氣管內(nèi)吸引也較為困難。因此,喉罩不能阻止胃內(nèi)容物的返流和發(fā)生誤吸,有返流和誤吸危險的病人,不能釆用喉罩通氣,一旦發(fā)生返流和誤吸,應緊急處理并拔除喉罩,清理呼吸道,改用其它通氣方式呜魄。
3.喉罩周圍漏氣：由于喉罩的大小悔叽、位置、罩內(nèi)充氣不合適或病人咽喉腔解剖異常等,均可引起喉罩周圍漏氣爵嗅。通過改變喉罩的位置娇澎、型號以及喉罩內(nèi)氣體容積,可以糾正部分病人的漏氣現(xiàn)象,正壓通氣過高將導致漏氣在所難免。
(三)禁忌證? ?
1.絕對禁忌證:飽胃睹晒、未禁食的病人是使用喉罩的禁忌證趟庄。廣泛的重度外傷、急腹癥伪很、腹部外傷戚啥、藥物中毒以及胃內(nèi)容物排空延遲的病人,均應列為使用喉罩的禁忌證
2.喉罩不能防止氣管受壓和軟化的病人麻醉后發(fā)生的氣道梗阻,應列為喉罩的禁忌證。
3.相對禁忌證:病人肺纖維化常導致氣道順應性低或氣道阻力增高,常需要高于5~3kPa(18.8~22.5mmHg)正壓通氣,因此可發(fā)生漏氣或麻醉氣體進入胃內(nèi),實施正壓通氣較為困難锉试。
4.特殊體位(如俯臥位)手術(shù),因為當發(fā)生喉罩位置不良或返流嘔吐時,不能立即有效進行氣管內(nèi)插管猫十。
【案例回顧】
病人,男,36歲,60kg,因患“胃癌”，擬在全身麻醉下行“胃大部切除術(shù)”ASAI級呆盖。術(shù)前肌注阿托品0.5mg拖云、苯巴比妥鈉0.1g。
入手術(shù)室后測心率应又、血壓均在正常范圍,開放靜脈通路后,采用
咪達唑侖2mg宙项、芬太尼0.3mg、維庫溴銨8mg靜脈快速麻醉誘導,插入適宜喉罩,進行機械通氣控制呼吸,聽診雙側(cè)呼吸音并觀察胸廓起伏動度滿意株扛。術(shù)中監(jiān)測心率尤筐、血壓及SpO2均在正常范圍,但在手術(shù)后期邑贴，氣道阻力逐漸增大,為28~36cmH2O,改手控氣囊輔助呼吸后,手感氣道阻力較手術(shù)前明顯增高。經(jīng)分析考慮：呼吸道分泌物阻塞所致,因此將吸引導管通過喉罩進行吸引,根據(jù)吸引導管進入的深度叔磷，無法再繼續(xù)延伸時,判斷吸引導管前端在喉罩隔柵處受阻,同時無分泌物吸出,故先放棄吸引,繼續(xù)給予機械通氣,觀察SpO2在93%~96%之間,與手術(shù)者協(xié)商加快手術(shù)操作,異丙酚40mg/次間斷緩慢靜注維持麻醉,同時停用其他麻醉藥。手術(shù)完畢即刻拔除喉罩,改換面罩輔助呼吸,氣道阻力明顯降低,SpO2上升至99%,再觀察喉罩隔柵處,發(fā)現(xiàn)被黃色粘稠性分泌物阻塞奖磁。十分鐘后病人完全清醒,觀察片刻無異常情況,將病人護送回病房改基。
【分析與討論】
病人五天前曾患上呼吸道感染,雖經(jīng)抗生素治療痊愈,但呼吸道內(nèi)炎性分泌物未必完全清除,加之病人常年吸煙,呼吸道分泌物或多或少存在,尤其在使用抗膽堿藥阿托品后,抑制腺體分泌,氣道內(nèi)原有的分泌物干燥濃縮,外排時在喉罩隔柵處受阻堆積,導致喉罩隔柵阻塞。一般情況下咖为，吸引導管難以通過喉罩隔柵處,尤其粘稠分泌物在喉罩隔柵處干燥結(jié)痂,吸引導管通過更加困難,因此,分泌物不宜吸岀秕狰。隨手術(shù)時間延長,喉罩隔柵處阻塞漸加重,氣道阻力倍增,造成通氣不良,故SpO2呈進行性下降。
【防范與教訓】有關(guān)插入喉罩被粘稠分泌物阻塞者較罕見,一旦插入喉罩躁染，術(shù)中岀現(xiàn)阻塞情況,則應采取對癥處理,難以奏效者,可考慮拔除喉罩,另換喉罩或行氣管內(nèi)插管鸣哀。但拔除喉罩前,必須作好各項準備工作,同時充分供氧,使病人得到充裕的氧儲備,然后拔除喉罩,再插入時需經(jīng)檢驗過的喉罩或氣管導管,以避免盲目、倉促及無把握性操作吞彤。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書我衬，主編為王世泉，王世端饰恕。
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