先認(rèn)識一下"雙腔支氣管導(dǎo)管"
雙腔支氣管導(dǎo)管插管優(yōu)點(diǎn)是:
①左右總支氣管可分別通氣;
②通過雙腔支氣管導(dǎo)管吸入麻醉氣體;
③單肺麻醉和通氣;
④兩肺可采用不同通氣方式;
⑤術(shù)中氣管內(nèi)吸引時,另一側(cè)肺可繼續(xù)通氣歪架。
其主要目的是為了將病側(cè)肺與健側(cè)肺分開,以防止分泌物和病原菌播散或發(fā)生急性呼吸道梗阻的危險款咖。然而,在使用過程中屢有失誤發(fā)生,故應(yīng)引起注意。
(一)何謂單肺通氣
單肺通氣：指氣道隔離后二鳄，使每側(cè)肺能單獨(dú)工作。雙腔氣管插管分別有一彼此隔離的腔衰腌，通到每側(cè)肺葱峡；當(dāng)一側(cè)肺萎陷時，可進(jìn)行另一側(cè)單肺通氣或兩肺分別進(jìn)行機(jī)械呼吸饰及。
采用單肺通氣作呼吸支持的典型例子是,胸部手術(shù)需要部分或完全肺萎陷蔗坯、收縮,或行患側(cè)肺切除時。也偶爾見于因疾病情況需一側(cè)肺與另一側(cè)肺隔離時燎含。
(二)雙腔管或單肺通氣的絕對指征
保護(hù)健側(cè)肺宾濒，避免與損傷肺相通,如嚴(yán)重的單肺感染、一側(cè)肺大咯血屏箍、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^多,以及單側(cè)肺內(nèi)肺泡蛋白沉淀的灌洗需要將該感染肺隔離绘梦。
其他絕對指征包括:支氣管胸膜漏、大氣道的開放手術(shù)赴魁、氣管或支氣管系統(tǒng)的斷裂,以及巨大的單肺囊腫或肺大泡卸奉。這些疾病狀態(tài)常需要通氣轉(zhuǎn)換,以避免氣流量從漏口丟失或使易損部位的氣道或肺臟受損傷,另外,保障健側(cè)肺有足夠通氣量 。
(三)雙腔管或單肺通氣的相對指征
肺隔離和單肺通氣的相對指征是當(dāng)手術(shù)野需要單肺塌陷時尚粘。
最常見于胸主動脈手術(shù)择卦、上肺葉或全肺切除術(shù)。其次是中葉和下葉肺切除郎嫁、肺段切除秉继、食管切除、胸腔鏡以及胸段脊柱手術(shù)泽铛。當(dāng)清除單側(cè)的慢性完全閉塞性肺栓塞時,也需要隔離肺尚辑。
(四)右側(cè)和左側(cè)雙腔管有何不同
右側(cè)和左側(cè)雙腔管的差別在于其主支氣管的長度不同。右上葉支氣管從右主支氣管的2.1~2.3cm處發(fā)出盔腔。右側(cè)雙腔管的支氣管腔必須越過隆突,進(jìn)入右側(cè)支氣管,而雙腔管的左側(cè)開口則應(yīng)對準(zhǔn)左支氣管口,讓套囊能將支氣管與氣管腔隔離杠茬，而又不阻塞右上葉分支開口月褥。
實(shí)際上,右側(cè)支氣管上葉開口存在著個體差異,右上葉支氣管有時短于2.1cm,甚至直接從氣管分出,這使右側(cè)雙腔管插入后不阻塞右上葉支氣管開口出現(xiàn)困難。左主支氣管長約5.0cm,這樣允許有更長的空間放置支氣管導(dǎo)管及套囊,故插入到位率較右側(cè)為高瓢喉。
(五)何時使用右側(cè)雙腔管
因右側(cè)主支氣管短,右肺又分三葉,致使放置右側(cè)雙腔管困難,支氣管套囊可在lcm范圍內(nèi)移動并易阻塞右上葉開口,由于存在這一危險而常選用左側(cè)雙腔管宁赤。
因右側(cè)和左側(cè)雙腔管均各有一腔分別進(jìn)入每側(cè)肺,除左側(cè)支氣管本身有病變或手術(shù)操作在左支氣管外,左側(cè)雙腔管均能很好地行使對每側(cè)肺的隔離功能。當(dāng)不能采用左側(cè)雙腔管或手術(shù)操作在左支氣管時,右側(cè)雙腔管才是最佳的選擇栓票。
(六)雙腔管插管位置的選擇
一般推薦雙腔管决左，應(yīng)放入非手術(shù)側(cè)的主支氣管,即右側(cè)肺手術(shù)時應(yīng)放左側(cè)雙腔管,左側(cè)肺手術(shù)時應(yīng)放右側(cè)雙腔管。但右肺上葉開口常有變異,故右側(cè)雙腔管的位置常難以準(zhǔn)確到位走贪。
因此對需單側(cè)肺通氣的病人,大都偏愛使用左側(cè)雙腔管佛猛。如果術(shù)中需要夾閉左.支氣管時,只要將雙腔管退回總氣管即可,把支氣管腔的套囊放氣,用雙腔對右肺通氣。
(七)雙腔管插管位置的確定
將一側(cè)支氣管腔阻斷及排氣口打開,阻斷側(cè)呼吸音和胸壁起伏消失,而另一側(cè)則正常,反之也然坠狡。聽診是確定導(dǎo)管位置恰當(dāng)與否的一種常規(guī)方法,但在研究中發(fā)現(xiàn),聽診確定雙腔管位置正確的病人有48%被纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)不到位继找。放置位置正確與否的判斷是開胸后觀察肺。
【案例回顧】
例1:病人,女,55歲,68kg逃沿。
因患“左上葉肺癌”,限期全身麻醉下行“左上肺葉切除術(shù)”婴渡。
入手術(shù)室后，開放靜脈通路,經(jīng)快速麻醉誘導(dǎo)完善,插入左側(cè)37F雙腔支氣管導(dǎo)管,插入長度距上切齒28.5cm,通氣良好,兩肺分隔滿意凯亮。術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織擴(kuò)散,需行左全肺切除術(shù),手術(shù)期間病人生命體征平穩(wěn),無其他異常情況缩搅。手術(shù)完畢，病人呼吸恢復(fù)滿意,但意識尚未完全清醒,觀察片刻并給予氣管內(nèi)吸引,病人出現(xiàn)不耐管現(xiàn)象,意識基本恢復(fù),故給予拔管,但拔管阻力大,出現(xiàn)拔管困難触幼。從導(dǎo)管外套囊觀察氣體已放盡,可每次外拔均有回縮力,考慮導(dǎo)管在支氣管內(nèi)扭曲,因此用力將其拔出,但病人刺激反應(yīng)嚴(yán)重,細(xì)觀察導(dǎo)管前端,發(fā)現(xiàn)距導(dǎo)管尖端邊緣0.2cm處有縫線撕裂痕跡,分析導(dǎo)管被縫于氣管壁上硼瓣。為避免拔管后氣管內(nèi)出血,繼續(xù)留在手術(shù)室觀察,其血壓、心率一小時內(nèi)基本平穩(wěn),無明顯異常,尚護(hù)送回病房置谦。
? ? 例2:病人,男,50歲,60kg,ASAⅡ級堂鲤。
因患“右肺下葉肺大泡”,擇期氣管內(nèi)插管全麻下行開胸手術(shù)。術(shù)前病人痰量不多,自主呼吸平穩(wěn),呼吸道通暢,心電圖無明顯異常,查血?dú)馄渲笜?biāo)大致在正常范圍媒峡。入手術(shù)室后,麻醉前心率68次/分瘟栖、血壓18/11kPa(135/82.5mmHg)、SpO297%谅阿。開放靜脈通路快速麻醉誘導(dǎo),插入右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管(39F)順利,呼氣末二氧化碳( PETCO2)顯示雙腔導(dǎo)管在氣管內(nèi),雙肺聽診雙腔管插入正確半哟，且兩肺分隔良好,行機(jī)械通氣呼吸,以靜吸復(fù)合麻醇維持......此時：心率90次/分,血壓21/12kPa(158/90mmHg)、SpO2為100%签餐、氣道壓力2.0kPa(15mmHg),PETCO2為4.6kPa(35mmHg)寓涨。
手術(shù)前安置病人為左側(cè)臥位,體位安置好后約兩分鐘,SpO2降至90%,氣道壓升至5kPa(37mmHg)、心率90次/分氯檐、血 壓22/13kPa(165/97.5mmHg)戒良、 PETCO2為5.8kPa(43.5mmHg)。即刻改用手控呼吸通氣,但手感氣道阻力明顯增高,考慮雙腔管發(fā)生移動,此時SpO2已下降至 83%冠摄、心率120次/分糯崎、血壓26/16kPa(195/120mmHg)几缭、PECO2為6.0kPa(45mmHg),手感氣道阻力仍高,迅速將雙腔管退回總氣管內(nèi),然而氣道阻力有增無減無法進(jìn)行手控通氣呼吸。SpO2繼續(xù)降至60%沃呢、心率45次/分年栓、血壓10/5kPa(75/37.5mmHg)、PECO2無顯示,病人面部及四肢明顯發(fā)紺薄霜。
緊急將雙腔管拔出,換插單腔管(8.01D)手控通氣,氣道阻力有所減小,加壓呼吸兩分鐘,SpO2上升至85%韵洋、心率55次/分、血壓12/8kPa(90/60mmHg)黄锤、PECO2為7.0kPa(53mmHg),病情有所好轉(zhuǎn),緊急開胸后發(fā)現(xiàn)大量氣體自胸切口處逸出,氣道阻力即刻改善,且此時SpO2上升為99%、心率86次/分食拜、血壓16/12kPa(120/90mmHg)鸵熟、PCO2為4.8kPa(36mmHg),病人轉(zhuǎn)危為安。重新給予機(jī)械通氣呼吸,全麻下完成右肺下葉切除術(shù),術(shù)畢一周后康復(fù)出院负甸。
【分析與討論】
例1病人:原考慮行左肺上葉切除,但術(shù)中情況有變,故給予左全肺切除,手術(shù)者在縫合氣管斷端時,誤將導(dǎo)管與氣管一同縫合流强。有時術(shù)者在胸腔內(nèi)深部操作,難以觀察到特殊情況(如氣管導(dǎo)管呈透明狀),在縫合支氣管時,雖阻力較其他組織為大,但未能想到縫合于氣管導(dǎo)管壁上,因此當(dāng)縫合針穿透導(dǎo)管壁時,未能引起注意。術(shù)畢拔管遇有阻力,麻醉醫(yī)師也從未向這方面考慮,故采取蠻力將導(dǎo)管拔出呻待。但值得慶幸的是氣管縫合處無血管損傷,無氣管內(nèi)出血,一旦情況相反,不良后果必然發(fā)生......
例2病人:插入右側(cè)雙腔管后兩肺分隔滿意,無通氣阻力,但病人由仰臥位轉(zhuǎn)側(cè)臥位后,則出現(xiàn)氣道阻力增高,且逐漸加重打月。首先考慮雙腔管在氣管內(nèi)發(fā)生扭曲或移位,若雙腔管過多的移進(jìn)右支氣管,則雙腔管的左支氣管開口和右支氣管上葉開口必然貼在右支氣管壁上,致使左肺和右肺上葉無通氣,而僅僅依靠右肺中下葉通氣則必然出現(xiàn)氣道阻力增高(導(dǎo)管三開口均在右側(cè)支氣管)。而出現(xiàn)氣道壓力增高,麻醉者大都改手法控制通氣呼吸,以便査找原因,往往間斷性擠壓氣囊過重(右側(cè)肺通氣過量),易造成肺大泡內(nèi)壓過高破裂,形成張力性氣胸,進(jìn)而導(dǎo)致雙側(cè)肺不張及無有效通氣狀態(tài)蚕捉。因此,病人逐漸缺氧,則先出現(xiàn)心率增快,血壓升高,SpO2輕度下降, PetCO2輕度上升奏篙。當(dāng)病人缺氧嚴(yán)重,則心率、血壓迫淹、SpO2均下降迅速,出現(xiàn)低氧血癥與高碳酸血癥,病人面部及四肢發(fā)紺,發(fā)生麻醉危象秘通。由于判斷準(zhǔn)確,拔出雙腔管,改換單腔管,使左肺通氣,可緩解機(jī)體缺氧,因處理有效及時,病人轉(zhuǎn)危為安。
【防范與教訓(xùn)】
實(shí)施雙腔氣管內(nèi)插管,除注意確定準(zhǔn)確位置外,還必須掌握單肺通氣和雙腔管管理問題敛熬。
手術(shù)后遇到拔管困難病人,應(yīng)全方位分析原因,甚至包括手術(shù)因素,原因不明者,不可強(qiáng)行拔管肺稀。
在雙腔支氣管導(dǎo)管插管與單腔氣管插管有所不同,雙腔支氣管導(dǎo)管插管是將其插入一側(cè)支氣管,而平常所用的單腔氣管導(dǎo)管是插入總氣管。因此,在使用雙腔支氣管導(dǎo)管插管做全肺切除時,應(yīng)避免將其插入被切除側(cè)支氣管,而應(yīng)選擇插入健側(cè)的雙腔管,除情況特殊外应民。
若雙腔管插入患側(cè),尤其需做全肺切除者,一旦出現(xiàn)拔管困難,理應(yīng)想到是否存在導(dǎo)管與氣管一同縫合,當(dāng)然還應(yīng)綜合判斷,包括:
向手術(shù)者詢問縫合氣管斷端時有無阻力增大現(xiàn)象话原？
術(shù)中除做好麻醉工作外,還應(yīng)密切觀察手術(shù)情況,當(dāng)縫合氣管斷端時,麻醉者應(yīng)將雙腔管外拔2-3cm,以確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)活動是否受阻？
若手術(shù)后拔管受阻,懷疑導(dǎo)管與氣管縫合,禁忌強(qiáng)行拔管,應(yīng)讓術(shù)者重新打開胸腔,檢查是否有導(dǎo)管與氣管縫合現(xiàn)象,避免誤拔后出現(xiàn)危象及不良后果诲锹。
例2病人其病變在右肺,理應(yīng)選擇左側(cè)雙腔管插管為妥,因左支氣管較長,插入到位率高,其回旋余地又較右側(cè)充裕繁仁。因此,例2病人所出現(xiàn)的麻醉危象一般則能避免。
上述病例來源于：
2001年出版的《麻醉意外》一書归园，（麻醉藥物更新比較快……僅供參考）
主編為王世泉改备，王世端。
