【寫在世界“帕金森病”日】
自從1997年開始霜大，將每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”(World Parkinson's Disease Day)。
這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者——英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯·帕金森博士的生日蝇率。
帕金森病（PD）是一種常見的神經(jīng)功能障礙疾病祭阀，主要影響中老年人惦界，多在60歲以后發(fā)病。
其癥狀表現(xiàn)為靜止時(shí)手霞溪、頭或嘴不自主地震顫童番，肌肉僵直、運(yùn)動(dòng)緩慢以及姿勢(shì)平衡障礙等威鹿，導(dǎo)致生活不能自理剃斧。
全球400萬(wàn)患者中有170萬(wàn)人在中國(guó)，帕金森已成中老年人“第三殺手”忽你。
帕金森患者趨于年輕化幼东，“青少年型帕金森病”患者占據(jù)總?cè)藬?shù)的10%。
專家表示：該病與年齡老化、遺傳根蟹、環(huán)境毒素（工農(nóng)業(yè)污染脓杉、室內(nèi)裝修污染、手機(jī)简逮、電腦輻射可能致睬蛏ⅰ）的接觸等綜合因素有關(guān)。
20%患者因環(huán)境污染或受化學(xué)毒素侵蝕“中招”散庶。
患帕金森的青少年往往有帕金森家族遺傳背景蕉堰，“他們之所以會(huì)早發(fā)病，是因?yàn)榛蛲蛔儽辏恢皇菃渭內(nèi)狈Χ喟桶范鴮?dǎo)致腦組織逐漸被破壞屋讶。”
一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)须教，知識(shí)分子患帕金森病的比例的確比其他人群要高皿渗。
目前我國(guó)60歲以上的老年人超過(guò)1%患有帕金森病，65歲以上的老年人口中大約有1.7%的人患有帕金森病轻腺，70歲以上患病率達(dá)3%-5%乐疆，是繼腫瘤、心腦血管病之后中老年的“第三殺手”贬养，而且每年新發(fā)病例近十萬(wàn)人诀拭。
世界衛(wèi)生組織專家預(yù)測(cè)，中國(guó)2030年的帕金森病患者將達(dá)到500萬(wàn)煤蚌。
認(rèn)識(shí)“帕金森病”
發(fā)病機(jī)制
帕金森病?的確切病因至今未明耕挨。遺傳因素、環(huán)境因素尉桩、年齡老化筒占、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過(guò)程。
年齡老化
PD的發(fā)病率和患病率均隨年齡的增高而增加蜘犁。PD多在60歲以上發(fā)病翰苫，這提示衰老與發(fā)病有關(guān)。資料表明隨年齡增長(zhǎng)这橙，正常成年人腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元會(huì)漸進(jìn)性減少奏窑。但65歲以上老年人中PD的患病率并不高，因此屈扎，年齡老化只是PD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一埃唯。
遺傳因素
遺傳因素在PD發(fā)病機(jī)制中的作用越來(lái)越受到學(xué)者們的重視。自90年代后期第一個(gè)帕金森病致病基因α-突觸核蛋白（α-synuclein鹰晨，PARK1）的發(fā)現(xiàn)以來(lái)墨叛，目前至少有6個(gè)致病基因與家族性帕金森病相關(guān)止毕。但帕金森病中僅5～10%有家族史，大部分還是散發(fā)病例漠趁。遺傳因素也只是PD發(fā)病的因素之一扁凛。
環(huán)境因素
20世紀(jì)80年代美國(guó)學(xué)者Langston等發(fā)現(xiàn)一些吸毒者會(huì)快速出現(xiàn)典型的帕金森病樣癥狀，且對(duì)左旋多巴制劑有效闯传。研究發(fā)現(xiàn)谨朝，吸毒者吸食的合成海洛因中含有一種1-甲基-4苯基-1，2甥绿，3字币，6-四氫吡啶（MPTP）的嗜神經(jīng)毒性物質(zhì)。該物質(zhì)在腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為高毒性的1-甲基-4苯基-吡啶離子MPP+妹窖，并選擇性的進(jìn)入黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)，抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性收叶，促發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)骄呼，從而導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡。由此學(xué)者們提出判没，線粒體功能障礙可能是PD的致病因素之一蜓萄。在后續(xù)的研究中人們也證實(shí)了原發(fā)性PD患者線粒體呼吸鏈復(fù)合物I活性在黑質(zhì)內(nèi)有選擇性的下降。一些除草劑澄峰、殺蟲劑的化學(xué)結(jié)構(gòu)與MPTP相似嫉沽。隨著MPTP的發(fā)現(xiàn)，人們意識(shí)到環(huán)境中一些類似MPTP的化學(xué)物質(zhì)有可能是PD的致病因素之一俏竞。但是在眾多暴露于MPTP的吸毒者中僅少數(shù)發(fā)病绸硕，提示PD可能是多種因素共同作用下的結(jié)果。
其他
除了年齡老化魂毁、遺傳因素外玻佩，腦外傷、吸煙席楚、飲咖啡等因素也可能增加或降低罹患PD的危險(xiǎn)性咬崔。吸煙與PD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，這在多項(xiàng)研究中均得到了一致的結(jié)論烦秩】逅梗咖啡因也具有類似的保護(hù)作用。嚴(yán)重的腦外傷則可能增加患PD的風(fēng)險(xiǎn)只祠。
總之兜蠕，帕金森病?可能是多個(gè)基因和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。
病理生理
帕金森病?突出的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine, DA）能神經(jīng)元的變性死亡抛寝、紋狀體DA含量顯著性減少以及黑質(zhì)殘存神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體牺氨，即路易小體（Lewy body）狡耻。出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上，紋狀體DA含量減少在80%以上猴凹。除多巴胺能系統(tǒng)外夷狰，帕金森病患者的非多巴胺能系統(tǒng)也有明顯的受損。如Meynert基底核的膽堿能神經(jīng)元郊霎，藍(lán)斑的去甲腎上腺素能神經(jīng)元沼头，腦干中縫核的5-羥色胺能神經(jīng)元，以及大腦皮質(zhì)书劝、腦干进倍、脊髓、以及外周自主神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元购对。紋狀體多巴胺含量顯著下降與帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)密切相關(guān)猾昆。中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質(zhì)系統(tǒng)多巴胺濃度的顯著降低與帕金森病患者出現(xiàn)智能減退、情感障礙等密切相關(guān)骡苞。
臨床表現(xiàn)
帕金森病?起病隱襲垂蜗，進(jìn)展緩慢。首發(fā)癥狀通常是一側(cè)肢體的震顫或活動(dòng)笨拙解幽，進(jìn)而累及對(duì)側(cè)肢體贴见。臨床上主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩躲株、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙片部。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越多的注意到抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也是帕金森病患者常見的主訴霜定，它們對(duì)患者生活質(zhì)量的影響甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)癥狀档悠。
靜止性震顫（static tremor）
約70%的患者以震顫為首發(fā)癥狀，多始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端望浩，靜止時(shí)出現(xiàn)或明顯站粟，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，精神緊張時(shí)加劇曾雕，入睡后消失奴烙。手部靜止性震顫在行走時(shí)加重。典型的表現(xiàn)是頻率為4～6Hz的“搓丸樣”震顫剖张。部分患者可合并姿勢(shì)性震顫切诀。患者典型的主訴為：“我的一只手經(jīng)常抖動(dòng)搔弄，越是放著不動(dòng)越抖得厲害幅虑，干活拿東西的時(shí)候反倒不抖了。遇到生人或激動(dòng)的時(shí)候也抖得厲害顾犹，睡著了就不抖了倒庵“”
肌強(qiáng)直（rigidity）
檢查者活動(dòng)患者的肢體、頸部或軀干時(shí)可覺察到有明顯的阻力擎宝，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點(diǎn)郁妈，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強(qiáng)直”（lead-pipe rigidity）绍申∝洌患者合并有肢體震顫時(shí)，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓极阅，如轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪胃碾，故稱“齒輪樣強(qiáng)直” (cogwheel rigidity)〗畈患者典型的主訴為“我的肢體發(fā)僵發(fā)硬仆百。”在疾病的早期奔脐，有時(shí)肌強(qiáng)直不易察覺到俄周，此時(shí)可讓患者主動(dòng)活動(dòng)一側(cè)肢體，被動(dòng)活動(dòng)的患側(cè)肢體肌張力會(huì)增加帖族。
運(yùn)動(dòng)遲緩（bradykinesia）
運(yùn)動(dòng)遲緩指動(dòng)作變慢栈源，始動(dòng)困難挡爵，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失竖般。患者的運(yùn)動(dòng)幅度會(huì)減少茶鹃，尤其是重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)涣雕。根據(jù)受累部位的不同運(yùn)動(dòng)遲緩可表現(xiàn)在多個(gè)方面。面部表情動(dòng)作減少闭翩，瞬目減少稱為面具臉（masked face）挣郭。說(shuō)話聲音單調(diào)低沉、吐字欠清疗韵。寫字可變慢變小兑障，稱為“小寫征”（micrographia）。洗漱蕉汪、穿衣和其他精細(xì)動(dòng)作可變的笨拙流译、不靈活。行走的速度變慢者疤，常曳行福澡，手臂擺動(dòng)幅度會(huì)逐漸減少甚至消失。步距變小驹马。因不能主動(dòng)吞咽至唾液不能咽下而出現(xiàn)流涎革砸。夜間可出現(xiàn)翻身困難除秀。在疾病的早期，患者常常將運(yùn)動(dòng)遲緩誤認(rèn)為是無(wú)力算利，且常因一側(cè)肢體的酸脹無(wú)力而誤診為腦血管疾病或頸椎病册踩。因此，當(dāng)患者緩慢出現(xiàn)一側(cè)肢體的無(wú)力笔时，且伴有肌張力的增高時(shí)應(yīng)警惕帕金森病的可能棍好。早期患者的典型主訴為：“我最近發(fā)現(xiàn)自己的右手（或左手）不得勁，不如以前利落允耿，寫字不像以前那么漂亮了借笙，打雞蛋的時(shí)候覺得右手不聽使喚，不如另一只手靈活较锡。走路的時(shí)候覺得右腿（或左腿）發(fā)沉业稼，似乎有點(diǎn)拖拉÷煸蹋”
姿勢(shì)步態(tài)障礙
姿勢(shì)反射消失往往在疾病的中晚期出現(xiàn)低散，患者不易維持身體的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒骡楼∪酆牛患者典型的主訴為 “我很怕自己一個(gè)人走路，別人稍一碰我或路上有個(gè)小石子都能把我絆倒鸟整，最近我摔了好幾次了引镊，以至于我現(xiàn)在走路很小心±禾酰”姿勢(shì)反射可通過(guò)后拉試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)弟头。檢查者站在患者的背后，囑患者做好準(zhǔn)備后牽拉其雙肩涉茧。正常人能在后退一步之內(nèi)恢復(fù)正常直立赴恨。而姿勢(shì)反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人攙扶才能直立。PD患者行走時(shí)常常會(huì)越走越快伴栓，不易至步伦连，稱為慌張步態(tài)（festinating gait）∏澹患者典型的主訴為：“我經(jīng)常越走越快惑淳，止不住步∪臃悖”晚期帕金森病患者可出現(xiàn)凍結(jié)現(xiàn)象汛聚，表現(xiàn)為行走時(shí)突然出現(xiàn)短暫的不能邁步，雙足似乎粘在地上短荐，須停頓數(shù)秒鐘后才能再繼續(xù)前行或無(wú)法再次啟動(dòng)倚舀。凍結(jié)現(xiàn)象常見于開始行走時(shí)（始動(dòng)困難）叹哭，轉(zhuǎn)身，接近目標(biāo)時(shí)痕貌，或擔(dān)心不能越過(guò)已知的障礙物時(shí)风罩，如穿過(guò)旋轉(zhuǎn)門《娉恚患者典型的主訴為：“起身剛要走路時(shí)常要停頓幾秒才能走的起來(lái)超升，有時(shí)候走著走著突然就邁不開步了，尤其是在轉(zhuǎn)彎或是看見前面有東西擋著路的時(shí)候哺徊∈易粒”
非運(yùn)動(dòng)癥狀
帕金森病?患者除了震顫和行動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀外，還可出現(xiàn)情緒低落落追、焦慮盈滴、睡眠障礙、認(rèn)知障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀轿钠。疲勞感也是帕金森病常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀巢钓。患者典型的主訴為：“我感覺身體很疲乏疗垛，無(wú)力症汹；睡眠差，經(jīng)常睡不著贷腕；大便費(fèi)勁背镇，好幾天一次；情緒不好花履，總是高興不起來(lái)芽世；記性差挚赊，腦子反應(yīng)慢诡壁。”
診斷
帕金森病?的診斷主要依靠病史荠割、臨床癥狀及體征妹卿。根據(jù)隱襲起病、逐漸進(jìn)展的特點(diǎn)蔑鹦，單側(cè)受累進(jìn)而發(fā)展至對(duì)側(cè)夺克，表現(xiàn)為靜止性震顫和行動(dòng)遲緩，排除非典型帕金森病樣癥狀即可作出臨床診斷嚎朽。對(duì)左旋多巴制劑治療有效則更加支持診斷铺纽。常規(guī)血、腦脊液檢查多無(wú)異常哟忍。頭CT狡门、MRI也無(wú)特征性改變陷寝。嗅覺檢查多可發(fā)現(xiàn)PD患者存在嗅覺減退。以18F-多巴作為示蹤劑行多巴攝取功能PET顯像可顯示多巴胺遞質(zhì)合成減少其馏。以125I-β-CIT凤跑、99mTc-TRODAT-1作為示蹤劑行多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體（DAT）功能顯像可顯示DAT數(shù)量減少，在疾病早期甚至亞臨床期即可顯示降低叛复，可支持診斷仔引。但此項(xiàng)檢查費(fèi)用較貴，尚未常規(guī)開展褐奥。
疾病治療
治療原則
1咖耘、 綜合治療：藥物治療是帕金森病最主要的治療手段。左旋多巴制劑仍是最有效的藥物撬码。手術(shù)治療是藥物治療的一種有效補(bǔ)充鲤看。康復(fù)治療耍群、心理治療及良好的護(hù)理也能在一定程度上改善癥狀义桂。目前應(yīng)用的治療手段主要是改善癥狀，但尚不能阻止病情的進(jìn)展蹈垢。
2慷吊、 用藥原則：用藥宜從小劑量開始逐漸加量。以較小劑量達(dá)到較滿意療效曹抬，不求全效溉瓶。用藥在遵循一般原則的同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。根據(jù)患者的病情谤民、年齡堰酿、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)條件等因素采用最佳的治療方案。藥物治療時(shí)不僅要控制癥狀张足，也應(yīng)盡量避免藥物副作用的發(fā)生触创，并從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)盡量使患者的臨床癥狀能得到較長(zhǎng)期的控制。
藥物治療
1为牍、保護(hù)性治療：原則上哼绑，帕金森病一旦確診就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療。目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑碉咆。近年來(lái)研究表明抖韩，MAO-B抑制劑有可能延緩疾病的進(jìn)展，但目前尚無(wú)定論疫铜。
2茂浮、 癥狀性治療
早期治療
(1) 何時(shí)開始用藥：疾病早期病情較輕，對(duì)日常生活或工作尚無(wú)明顯影響時(shí)可暫緩用藥。若疾病影響患者的日常生活或工作能力席揽，或患者要求盡早控制癥狀時(shí)即應(yīng)開始癥狀性治療佃乘。
(2) 首選藥物原則： <65歲的患者且不伴智能減退可選擇：①非麥角類多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑；②MAO-B抑制劑驹尼；③金剛烷胺趣避，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥；④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑新翎；⑤復(fù)方左旋多巴程帕；④和⑤一般在①、②地啰、③方案治療效果不佳時(shí)加用愁拭。但若因工作需要力求顯著改善運(yùn)動(dòng)癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退則可首選④或⑤方案亏吝，或可小劑量應(yīng)用①岭埠、②或③方案，同時(shí)小劑量合用⑤方案蔚鸥∠郏≥65歲的患者或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑止喷、MAO-B或COMT抑制劑馆类。苯海索因有較多副作用盡可能不用，尤其老年男性患者弹谁，除非有嚴(yán)重震顫且對(duì)其它藥物療效不佳時(shí)乾巧。
中期治療
早期首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺/抗膽堿能藥物治療的患者预愤，發(fā)展至中期階段沟于，原有的藥物不能很好的控制癥狀時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療；早期即選用低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者植康，至中期階段癥狀控制不理想時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑旷太、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑向图。
晚期治療
晚期患者由于疾病本身的進(jìn)展及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)治療相對(duì)復(fù)雜泳秀，處理也較困難标沪。因此榄攀，在治療之初即應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況制定合理的治療方案，以期盡量延緩運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)金句，延長(zhǎng)患者有效治療的時(shí)間窗檩赢。
常用治療藥物
1、抗膽堿能藥物：主要是通過(guò)抑制腦內(nèi)乙酰膽堿的活性，相應(yīng)提高多巴胺效應(yīng)贞瞒。臨床常用的是鹽酸苯海索偶房。此外有開馬君、苯甲托品军浆、東莨菪堿等棕洋。主要適用于震顫明顯且年齡較輕的患者。老年患者慎用乒融，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用掰盘。
2、金剛烷胺：可促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的合成和釋放赞季，阻止其重吸收愧捕。對(duì)少動(dòng)、僵直申钩、震顫均有輕度改善作用次绘，對(duì)異動(dòng)癥可能有效。腎功能不全撒遣、癲癇邮偎、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用义黎。
3钢猛、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：通過(guò)不可逆地抑制腦內(nèi)MAO-B，阻斷多巴胺的降解轩缤，相對(duì)增加多巴胺含量而達(dá)到治療的目的命迈。MAO-B抑制劑可單藥治療新發(fā)、年輕的帕金森病患者火的，也可輔助復(fù)方左旋多巴治療中晚期患者壶愤。它可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，因此原則上推薦早期使用馏鹤。MAO-B抑制劑包括司來(lái)吉蘭和雷沙吉蘭征椒。晚上使用易引起失眠，故建議早湃累、中服用勃救。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用治力。
4蒙秒、 DR激動(dòng)劑：可直接刺激多巴胺受體而發(fā)揮作用。目前臨床常用的是非麥角類DR激動(dòng)劑宵统。適用于早期帕金森病患者晕讲，也可與復(fù)方左旋多巴聯(lián)用治療中晚期患者。年輕患者病程初期首選MAO-B抑制劑或DR激動(dòng)劑。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始瓢省，逐漸加量弄息。使用激動(dòng)劑癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥的發(fā)生率低，但體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高勤婚。常見的副作用包括胃腸道癥狀摹量，嗜睡，幻覺等馒胆。非麥角類DR激動(dòng)劑有普拉克索荆永、羅匹尼羅、吡貝地爾国章、羅替戈汀和阿樸嗎啡具钥。
5、復(fù)方左旋多巴(包括左旋多巴/芐絲肼和左旋多巴/卡比多巴)：左旋多巴是多巴胺的前體液兽。外周補(bǔ)充的左旋多巴可通過(guò)血腦屏障骂删，在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶罚瑥亩l(fā)揮替代治療的作用四啰。芐絲肼和卡比多巴是外周脫羧酶抑制劑宁玫，可減少左旋多巴在外周的脫羧，增加左旋多巴進(jìn)入腦內(nèi)的含量以及減少其外周的副作用柑晒。
應(yīng)從小劑量開始欧瘪，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意療效，不求全效匙赞。劑量增加不宜過(guò)快佛掖，用量不宜過(guò)大。餐前l(fā) h或餐后1個(gè)半小時(shí)服藥涌庭。老年患者可盡早使用芥被，年齡小于65歲，尤其是青年帕金森病患者應(yīng)首選單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑坐榆，當(dāng)上述藥物不能很好控制癥狀時(shí)再考慮加用復(fù)方左旋多巴拴魄。活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用席镀，狹角型青光眼匹中、精神病患者禁用。
6豪诲、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：通過(guò)抑制COMT酶減少左旋多巴在外周的代謝顶捷，從而增加腦內(nèi)左旋多巴的含量。COMT抑制劑包括恩他卡朋和托卡朋跛溉。帕金森病患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)時(shí)可加用COMT抑制劑以減少“關(guān)期”焊切。恩他卡朋需與左旋多巴同時(shí)服用才能發(fā)揮作用扮授。托卡朋第一劑與復(fù)方左旋多巴同服芳室，此后間隔6h服用专肪，可以單用。COMT抑制劑的副作用有腹瀉堪侯、頭痛嚎尤、多汗、口干伍宦、氨基轉(zhuǎn)移酶升高芽死、腹痛、尿色變黃等次洼。托卡朋有可能導(dǎo)致肝功能損害关贵，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥頭3個(gè)月卖毁。
手術(shù)治療
手術(shù)方法主要有兩種揖曾，神經(jīng)核毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)（DBS）。神經(jīng)核毀損術(shù)常用的靶點(diǎn)是丘腦腹中間核（Vim）和蒼白球腹后部（PVP）亥啦。以震顫為主的患者多選取丘腦腹中間核炭剪，以僵直為主的多選取蒼白球腹后部作為靶點(diǎn)。神經(jīng)核毀損術(shù)費(fèi)用低翔脱，且也有一定療效奴拦，因此在一些地方仍有應(yīng)用。腦深部電刺激術(shù)因其微創(chuàng)届吁、安全错妖、有效，已作為手術(shù)治療的首選疚沐。帕金森病患者出現(xiàn)明顯療效減退或異動(dòng)癥站玄，經(jīng)藥物調(diào)整不能很好的改善癥狀者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)對(duì)肢體震顫和肌強(qiáng)直的效果較好濒旦，而對(duì)中軸癥狀如姿勢(shì)步態(tài)異常株旷、吞咽困難等功能無(wú)明顯改善。手術(shù)與藥物治療一樣尔邓，僅能改善癥狀晾剖，而不能根治疾病，也不能阻止疾病的進(jìn)展梯嗽。術(shù)后仍需服用藥物齿尽，但可減少劑量。繼發(fā)性帕金森綜合征和帕金森疊加綜合征患者手術(shù)治療無(wú)效灯节。早期帕金森病患者循头，藥物治療效果好的患者不適宜過(guò)早手術(shù)绵估。
疾病預(yù)后
帕金森病?是一種慢性進(jìn)展性疾病，具有高度異質(zhì)性卡骂。不同病人疾病進(jìn)展的速度不同国裳。目前尚不能治愈。早期患者通過(guò)藥物治療多可很好的控制癥狀全跨，至疾病中期雖然藥物仍有一定的作用缝左，但常因運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。疾病晚期由于患者對(duì)藥物反應(yīng)差浓若，癥狀不能得到控制渺杉，患者可全身僵硬，生活不能自理挪钓，甚至長(zhǎng)期臥床是越，最終多死于肺炎等并發(fā)癥。
疾病預(yù)防
目前尚無(wú)有效的預(yù)防措施阻止疾病的發(fā)生和進(jìn)展碌上。當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡至少在50%以上倚评，紋狀體DA含量減少在80%以上。因此绍赛，早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者蔓纠，并采取有效的預(yù)防措施阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，才能阻止疾病的發(fā)生與進(jìn)展吗蚌。如何早期發(fā)現(xiàn)臨床前患者已成為帕金森病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)之一腿倚。基因突變以及快速動(dòng)眼睡眠行為障礙蚯妇、嗅覺減退等PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀可出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前數(shù)年敷燎，它們可能是PD發(fā)生的早期生物學(xué)標(biāo)記物。多個(gè)生物標(biāo)記物的累加有可能增加罹患PD的風(fēng)險(xiǎn)箩言。有關(guān)多巴胺能神經(jīng)元的保護(hù)性藥物目前尚在研究之中硬贯。流行病學(xué)證據(jù)顯示每天喝3杯綠茶可以降低患帕金森病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素E陨收、輔酶Q10以及魚油等可能對(duì)神經(jīng)元有一定的保護(hù)作用饭豹。對(duì)于帕金森病，人們關(guān)注更多的往往是疾病的運(yùn)動(dòng)癥狀的影響务漩，而對(duì)于疾病本身所伴隨的精神癥狀往往關(guān)注不足拄衰，其實(shí)在疾病后期精神癥狀對(duì)生活質(zhì)量甚至比運(yùn)動(dòng)癥狀更嚴(yán)重。
PD與精神癥狀
PD精神癥狀的表現(xiàn)形式
1. 抑郁
PD的抑郁類型可分為三類：反應(yīng)性抑郁饵骨、內(nèi)源性抑郁翘悉、波動(dòng)性抑郁。反應(yīng)性抑郁是患者在得知病情時(shí)的一種反應(yīng)居触；內(nèi)源性抑郁是為PD本身的癥狀妖混，具有PD疾病本身所累及的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)病變的基礎(chǔ)老赤，這種類型抑郁可以出現(xiàn)在PD病程各期；波動(dòng)性抑郁易被忽視制市。對(duì)于PD患者而言抬旺，運(yùn)動(dòng)癥狀不僅可出現(xiàn)波動(dòng)，抑郁同樣可以出現(xiàn)波動(dòng)息堂，它是劑末現(xiàn)象的一部分嚷狞，采用針對(duì)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)的措施對(duì)波動(dòng)性抑郁同樣有效禀酱。
與普通抑郁癥相比邮绿，PD的抑郁并無(wú)本質(zhì)上的不同牛隅，但二者癥狀發(fā)生比例上存在差異，在情感淡漠振坚、妄想及自殺企圖方面，PD相關(guān)抑郁比普通抑郁癥發(fā)生率低斋扰，說(shuō)明PD患者的抑郁以輕中度為主渡八。另一點(diǎn)不同在于，PD患者的抑郁較為難治传货，使用抗抑郁藥的療效并不好屎鳍，難治性抑郁在PD抑郁患者占22%，而普通抑郁患者的難治患者比例只有10%问裕。
PD患者的抑郁對(duì)生活質(zhì)量影響很大逮壁，但是大家的重視程度并不夠，英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示粮宛，早期PD患者抑郁癥狀發(fā)生率很高窥淆，常是促使患者就診的重要因素，但往往很少受到關(guān)注巍杈，使得患者的生活質(zhì)量沒有得到更好地提高忧饭。
2. 焦慮
PD患者的焦慮和普通焦慮患者相比差異不大，主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮筷畦、驚恐障礙词裤、社交恐怖、廣場(chǎng)恐怖及非特異性焦慮等鳖宾，相比之下出現(xiàn)驚恐障礙的患者較多吼砂。廣泛性焦慮受到很多因素的影響，可能有情感淡漠表現(xiàn)攘滩、過(guò)度換氣帅刊、震顫、體溫調(diào)節(jié)障礙和自主神經(jīng)損害漂问。其中赖瞒，自主神經(jīng)損害及震顫的表現(xiàn)往往更加多見女揭，且易受到運(yùn)動(dòng)癥狀影響，而情感淡漠表現(xiàn)不受運(yùn)動(dòng)癥狀影響栏饮。
3. 情感淡漠
情感淡漠為情緒反應(yīng)降低的精神狀態(tài)吧兔，分為行為型、認(rèn)知型及情感型三類袍嬉，主要核心為動(dòng)機(jī)缺乏境蔼。其中認(rèn)知型表現(xiàn)為對(duì)新鮮事物缺乏興趣、對(duì)別人的問(wèn)題漠不關(guān)心伺通，占大部分箍土；其次為行為型，主要表現(xiàn)為行為缺乏進(jìn)取及創(chuàng)造性罐监、依賴他人活動(dòng)吴藻；情感型表現(xiàn)為平淡的情感和對(duì)客觀或負(fù)面事件缺乏情緒反應(yīng)。情感淡漠可獨(dú)立存在弓柱，也常與抑郁同時(shí)出現(xiàn)沟堡。
4. 精神病性癥狀
除了上述之外，幻覺矢空、妄想航罗、錯(cuò)覺及存在的錯(cuò)誤知覺等精神病學(xué)癥狀也較為常見。另外屁药，沖動(dòng)控制障礙雖然發(fā)生率較低粥血，但隨著病情進(jìn)展，老年期患者的沖動(dòng)控制障礙發(fā)生率逐漸升高者祖，主要表現(xiàn)為暴飲暴食立莉、性功能亢進(jìn)、強(qiáng)迫性購(gòu)物及賭博七问，除此之外還有沖動(dòng)-強(qiáng)迫行為蜓耻，如Punding（刻板、重復(fù)的無(wú)目的行為）及多巴胺失調(diào)綜合征械巡，主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫性過(guò)度服用抗PD藥物刹淌。
沖動(dòng)控制障礙存在一定機(jī)制，影像學(xué)上可以看到多巴胺系統(tǒng)讥耗、腹側(cè)紋狀體及皮質(zhì)產(chǎn)生改變有勾，性別及年齡也會(huì)對(duì)沖動(dòng)控制障礙的具體表現(xiàn)產(chǎn)生影響。臨床藥物與其亦存在相關(guān)性古程，多巴胺受體激動(dòng)劑可能誘發(fā)沖動(dòng)控制障礙蔼卡，同時(shí)吸煙史、生活習(xí)慣及家族史也對(duì)其有一定影響挣磨。
二雇逞、PD精神癥狀的發(fā)生機(jī)制
與抑郁關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)是5-羥色胺（5-HT）荤懂，它產(chǎn)生于腦干的中縫核。研究發(fā)現(xiàn)塘砸，存在抑郁的PD患者腦脊液中节仿，5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HTAA）多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）和去甲腎上腺素（NE）代謝產(chǎn)物3-甲氧基4-羥基苯乙二醇（MHPG）減少。另一些經(jīng)典研究表明掉蔬，中縫核氨基酸脫羧作用減低廊宪，額葉眶面及尾狀核（DA，5-HT向新皮層投射徑路）代謝下降女轿。
華西醫(yī)院靜息態(tài)fMRI研究表明箭启，PD抑郁患者在眶額區(qū)局部自發(fā)性神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，而在前額葉-邊緣葉網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)功能整合減少谈喳。另外一些病理研究發(fā)現(xiàn)册烈，與對(duì)照組相比戈泼，丘腦不同部位的去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)水平均降低婿禽。
三、PD精神癥狀的治療
當(dāng)前指南推薦治療PD抑郁的藥物共有三種大猛。首先是治療PD本身的藥物普拉克索扭倾，其具有確切的抗PD抑郁作用，可用于PD抑郁治療挽绩√乓迹抗抑郁藥帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊與安慰劑對(duì)比療效有顯著差異，可以用于PD抑郁治療唉堪。
除此之外模聋，SSRI類抗抑郁藥，包括艾司西酞普蘭等唠亚，尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效链方，但由于SSRI類抗抑郁藥副作用較輕，可考慮用于PD伴發(fā)抑郁癥狀的治療灶搜；司來(lái)吉蘭在PD患者中也有潛在的抗抑郁療效祟蚀。
PD伴焦慮的治療尚缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，PD患者焦慮一般與抑郁伴發(fā)割卖，故抗抑郁治療可以改善患者焦慮癥狀前酿，對(duì)于中度焦慮可以使用苯二氮卓類藥物，如勞拉西泮或地西泮鹏溯。另外罢维，與普通人群相似，SSRI類藥品也可用于PD驚恐發(fā)作丙挽、社交恐懼及強(qiáng)迫癥狀的治療肺孵。
在PD伴情感淡漠的治療方面攻人，國(guó)外近期的一項(xiàng)試驗(yàn)使用吡貝地爾300mg/d治療，結(jié)果顯示其可以明顯降低PD淡漠評(píng)分悬槽。需要注意的是怀吻，吡貝地爾說(shuō)明書最大劑量為250mg/d，這一研究使用的藥物劑量是超出國(guó)內(nèi)的說(shuō)明書劑量的初婆。
PD精神病性癥狀的治療推薦使用氯氮平蓬坡，對(duì)PD患者視幻覺、譫妄等精神病性癥狀有效磅叛，且不加重PD癥狀屑咳，甚至有試驗(yàn)證明其可對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀產(chǎn)生一定程度的改善，但其有粒細(xì)胞減少的副作用弊琴，因此需定期檢查兆龙；此外喹硫平也可用于精神病性癥狀治療。需要注意敲董，精神科常用藥物奧氮平由于會(huì)明顯加重錐體外系癥狀紫皇，且并無(wú)改善PD患者精神病性癥狀的作用，因此不推薦使用腋寨。
最后聪铺，祈愿能夠更好的提高帕金森病患者的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)！
丁俊貴
2018年4月11日
