在機械通氣的患者中硬鞍，常會遇到部分患者出現(xiàn)不能解釋的心動過速慧瘤、低血壓或者明明患者每次呼吸都非常費力然而又不能每一次都觸發(fā)呼吸機，造成這種狀態(tài)的原因有很多固该，其中內(nèi)源性呼氣正壓是比較常見的因素之一锅减，本文就內(nèi)源性呼氣正壓（PEEPi）的相關(guān)內(nèi)容進行簡單的梳理。
?· 一伐坏、定義 ·?
正常人在呼氣末怔匣，肺組織恢復(fù)到正常的功能殘氣位，作用力方向相反的肺的彈性回縮力和胸廓的彈性回縮力達到平衡桦沉，此時呼吸系統(tǒng)的靜態(tài)回縮力為零每瞒，即肺泡內(nèi)壓力與外界大氣壓力相等，呼氣氣流停止纯露。當(dāng)各種原因出現(xiàn)導(dǎo)致患者呼氣不暢或沒有足夠的呼氣時間剿骨，呼氣不完全，呼氣末時肺泡內(nèi)殘留的氣體相對過多埠褪，肺泡內(nèi)壓力高于大氣壓浓利，呈正壓狀態(tài)挤庇，此即為PEEPi。
在英文中與PEEPi相關(guān)的描述有：
※內(nèi)源性PEEP(intrinsic PEEP荞膘，PEEPi)罚随；
※自動PEEP(auto-PEEP，AP)羽资；
※外源性PEEP(extrinsic PEEP淘菩，PEEPe)；
※總的呼氣末肺泡壓(total PEEP)屠升。
?· 二潮改、發(fā)生機制及原因 ·?
i）氣道阻力增加，呼出氣流受阻腹暖，肺內(nèi)氣體呼吸時不能完全呼出汇在；
ii）過高的潮氣量，當(dāng)潮氣量過高又有嚴(yán)重氣流阻塞時脏答，更容易引起呼氣不完全糕殉；
iii）呼吸頻率過快，呼氣時間相對縮短殖告，加重氣道的陷閉阿蝶；
iv）慢阻肺患者存在肺彈性纖維的破壞，氣道易陷閉黄绩。
?· 三羡洁、PEEPi對機體的影響 ·?
PEEPi對ARDS和急性肺損傷(ALI)等EELV減少性疾病有一定積極作用,在某種程度上可阻止肺泡進一步陷閉，從而改善肺泡內(nèi)氣體的氧合爽丹。但大多數(shù)情況下以其不利影響為主筑煮。
ⅰ）胸內(nèi)壓增高粤蝎，影響血流動力學(xué)真仲，使靜脈回心血量降低，容易造成低血壓和肺氣壓傷初澎；
PEEPi→肺泡內(nèi)壓↑/胸腔內(nèi)壓↑→肺內(nèi)血管床/胸內(nèi)大血管/心臟受壓→肺血管阻力↑/中心靜脈壓↑/右心后負荷↑→心排量↓袒餐。
ⅱ）增加呼吸功與氧耗量，導(dǎo)致呼吸窘迫谤狡，患者在觸發(fā)機械通氣時必須先克服PEEPi后才能產(chǎn)生吸氣負壓灸眼；
PEEPi(吸氣閾值負荷)/膈肌初長度（機械劣勢）→膈肌做功效率低→膈肌疲勞。
ⅲ）破壞人機協(xié)調(diào)性墓懂，干擾呼吸機觸發(fā)焰宣，影響血流動力學(xué)及呼吸系統(tǒng)力學(xué)監(jiān)測。
?· 四捕仔、PEEPi的測定 ·?
在相關(guān)研究中匕积，大部分機械通氣的患者都容易產(chǎn)生PEEPi,或高或低盈罐。
如何相對精準(zhǔn)的測定內(nèi)源性的呼氣正壓呢？目前臨床上常用的方法有以下幾類：
⑸了簟）呼氣末阻斷氣流法（EEO法）盅粪。即測定零流速壓力，通過呼氣末將氣道阻斷悄蕾，待氣流停止票顾、肺內(nèi)壓力重新達到平衡時所測的氣道壓力即為總PEEP。
操作：在呼氣相最后0.5s帆调，按呼吸機的呼氣末暫停鈕關(guān)閉氣道奠骄，閉合時間約為1-2s，觀察氣壓表上的壓力讀數(shù)或從呼吸力學(xué)曲線上獲得相應(yīng)的數(shù)值番刊。
ⅱ）食管球囊法：自主呼吸時采用食管球囊含鳞，通過測定吸氣氣流開始出現(xiàn)時食管壓(反映胸內(nèi)壓的變化)下降幅度即反映PEEPi的大小。原理為當(dāng)膈肌開始收縮時在需先克服PEEPi, PEEPi直至降為0時芹务，才產(chǎn)生吸氣氣流蝉绷，但此過程中食管壓力是變化的；食管內(nèi)壓測定雖能反映出PEEPi的嚴(yán)重程度枣抱，但臨床上難以常規(guī)開展熔吗。
ⅲ）吸氣末肺容積的測定：測定吸氣末肺容積(end-inspiratory lung volume，VEI)的方法為使患者徹底放松沃但，經(jīng)過30-60s的呼吸暫停后測量此段時間內(nèi)呼出的氣體量。如保持VEI低于18-20ml/kg則發(fā)生并發(fā)癥的幾率將大大減少佛吓。VEI測定需要肌松和容量測量裝置宵晚，難以常規(guī)進行。
ⅳ）電磁阻抗法(EIT)動態(tài)監(jiān)測法：最近有學(xué)者探索用EIT技術(shù)監(jiān)測慢阻肺患者的PEEPi水平维雇，不但能反映PEEPi的水平淤刃，還能動態(tài)觀察動態(tài)過度充氣的形態(tài)分布，具有很好的應(yīng)用前景吱型，值得進一步研究逸贾。
除此之外，臨床還有續(xù)斷技術(shù)法津滞、靜態(tài)壓力-容量曲線法铝侵、PEEP代替法、陷閉氣體釋放法触徐、氣道開口處連續(xù)記錄流量和壓力法等咪鲜。
但要注意的是，無論是呼氣末阻斷法還是食管球囊法撞鹉，測出的PEEPi都會較實際的PEEPi大疟丙。
?· 五颖侄、PEEPi的處理 ·?
ⅰ）降低通氣需求：如過度喂養(yǎng)和/或過量攝入碳水化合物會過度增加二氧化碳的產(chǎn)量享郊。因此正確的營養(yǎng)支持將減少二氧化碳览祖，從而促進通氣。此外炊琉，緩解患者緊張情緒以及盡可能減少無效死腔也很重要展蒂。
ⅱ）降低氣道阻力：清除痰液保持呼吸道通暢;適當(dāng)增加氣管插管和呼吸管道的口徑;擴張支氣管，如應(yīng)用β2受體激動劑温自、茶堿玄货、激素等藥物;
ⅲ）PEEP對抗PEEPi：常規(guī)有三種方法來設(shè)定最佳的PEEP。
(1)根據(jù)所測PEEPi的大小加用PEEPe, PEEPe最大可加至所測PEEPi的75%~85%;
(2)從低水平開始逐漸增加PEEPe的水平悼泌，同時監(jiān)測吸氣峰壓和吸氣平臺壓松捉，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺壓升高的最大PEEPe較為恰當(dāng);
(3)也可從低水平逐漸加大PEEPe的水平，同時觀察人-機協(xié)調(diào)性馆里，人-機協(xié)調(diào)性最佳時的PEEPe水平比較合適隘世。
除此之外，通氣模式的改變也可能降低PEEPi鸠踪；如Conti等人通過將通氣模式從SIMV切換到PSV丙者，將COPD患者的PEEPi從17cmH20降低到7cmH20：呼吸頻率從31次/分降低到13次/分。
?· 參考文獻·?
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