得到大學的各位老師垫言，同學們，大家下午好倾剿。

今天筷频，我們組給大家?guī)淼姆窒韮?nèi)容是：如何在不確定性中做決策。

首先前痘，我們來定義一下問題的邊界：

1. 不管情況多復雜凛捏，你必須做出決策；

2. 你面臨的問題當中許多都沒有100%確保正確的現(xiàn)成方案芹缔；

3. 如果決策失誤坯癣，損失是巨大的；

接下來最欠，我介紹一下自己示罗，我叫李宛霖蓬网，是一名全科醫(yī)生，目前在一家社區(qū)醫(yī)院工作鹉勒，響應國家分級診療的號召----有病先到社區(qū)醫(yī)院看帆锋，作為全科醫(yī)生的我，無法選擇病人禽额，不管你是哪個年齡階段锯厢，上到年邁的老人，下到稚嫩的嬰兒脯倒，也不管你是什么病实辑，輕如感冒發(fā)燒，重如癌癥腫瘤藻丢，或者急診外傷的病人剪撬，我都會作為首診醫(yī)生接診。從業(yè)七年多悠反，接診的病人超過30000人以上残黑。在實際工作中，我們?nèi)漆t(yī)生會面臨如下挑戰(zhàn)：

1. 社區(qū)醫(yī)院設備不完善斋否，藥物不全梨水，很多時候，要在這種信息不完備的情況下對病人做出診斷和治療

2. 由于人體的復雜性茵臭，現(xiàn)在有很多病因是任然無法通過儀器直接檢查出來的疫诽，但是我們必須對其進行基本的判斷；

3. 病人同樣的癥狀旦委，有可能是完全不同的病因奇徒；同一個病因，不同的人有可能是完全不同的癥狀缨硝；

4. 社區(qū)醫(yī)院有很大一部分病人是老年人清酥。老年人身體多器官功能衰竭萝衩，一個小病會牽一發(fā)而動全身，或者本身就是多種疾病同時發(fā)病。

5. 病人因為各種原因五鲫，有時不愿告知我們真實情況嚎货。

不難發(fā)現(xiàn)吟温，我們?nèi)漆t(yī)生面臨的工作常態(tài)就是面對復雜而不確定的情況侦啸，又必須做決策。

接下來谬返，我將分享四條不確定中做決策的四個心法：

這四條心法之斯，是從四個問題總結(jié)而來：

1、 【降維排查】——從重到輕

第一個問題：常見病癥是小病嗎遣铝？ 順序是否需要提到上一句話上面

我先給大家講一個我親身經(jīng)歷的故事佑刷，一個關(guān)于老大爺?shù)墓适隆?/p>

有一個70歲的大爺莉擒，他來就診時，是這種情況：因陣發(fā)性腹痛瘫絮，伴有低熱涨冀，嘔吐腹瀉半天來就診。既往有10年的高血壓麦萤，糖尿病史鹿鳖，病人感乏力、精神狀態(tài)欠佳壮莹，查體腹部無明顯壓痛翅帜。

不容易懂吧，翻譯成人話就是：肚子痛命满，又吐又拉涝滴。

他是家屬陪同著來的。一家人挺著急胶台，找到了我歼疮。我根據(jù)以上情況，綜合各種情況概作，想了一下腋妙，建議大爺去做一個心電圖檢查，遺憾的是讯榕，讓患者去做心電圖時，病人和家屬強烈反對這種處理方式匙睹，一致認為患者只是吃了冰箱里面過期的食物愚屁，肯定是胃腸炎，醫(yī)生只需要給患者輸一點消炎藥就可以了痕檬。因為我們堅持要給病人做心電圖等相關(guān)檢查霎槐，病人最后離開了社區(qū)醫(yī)院，去了街邊的一個小診所治療梦谜。不久后丘跌，傳來了老人去世的消息。

肚子痛怎么會有這么嚴重的后果唁桩，到底發(fā)生了什么闭树？

現(xiàn)在，我們將這個案例復盤一下荒澡。大爺就診過程中报辱，從了解基本情況到讓他去做心電圖檢查，我用了1分鐘時間单山。這60秒中，我是怎么思考的呢爽篷？

這個老人70歲逐工，有十年高血壓、糖尿病病史窘俺，那么他腹痛瘤泪，冠心病發(fā)作（或者心肌梗死）的可能性極大对途。為什么呢实檀？這是因為這種病史的老年人膳犹，他冠狀動脈粥樣硬化的可能性極大须床，而冠狀動脈粥樣硬化是冠心病、心梗發(fā)生的一個特別重要的病理基礎族阅。所以此案例中的老大爺耘分，有冠心病的概率非常大央渣。

普通人芽丹，甚至許多沒有經(jīng)驗的醫(yī)生，都可能直接將他考慮為胃腸炎蚊俺。但是，腹痛得封，發(fā)熱忙上，嘔吐拉肚子疫粥，并非胃腸炎的專屬癥狀，許多疾病都有可能引起，如闌尾炎涮毫，胰腺炎罢防，消化道穿孔，心梗的不典型癥狀恬叹，如果是年輕女性唯鸭，還有可能是宮外孕目溉，在如此之多的可能性之下，醫(yī)生必須要進行鑒別診斷陷猫，唯有鑒別診斷之后，才能將其診斷為常見的胃腸炎河咽，

人的生命只有一次忘蟹，如果醫(yī)生判斷錯誤，病人將可能失去整個生命褥芒。

作為一名合格的醫(yī)生，我們是如何來進行鑒別診斷的坷牛？——降維排查颜及！

在進行了詳細的問診和查體后，不能排除的疾病乾翔，按照危及生命的嚴重程度排序，從重到輕，逐一進行排除月劈。

老人的離去坛梁，讓我非常痛心拴念，也很惋惜。

當然，在我的實際工作中俐载，我們還有許多聽取了醫(yī)生建議揽浙，真的檢查出了嚴重問題，經(jīng)過積極治療，康復回家的病人账月。

面對一個極其嚴重又不確定的事情抓歼，按照可能造成后果的嚴重程度谣妻，進行降維篩查，能確保事態(tài)不會往最壞的情況去發(fā)展卒稳，這就是我們?nèi)漆t(yī)生的尋求決策的方式蹋半。

2、 【優(yōu)先對因展哭，其次對癥】——從外到內(nèi)

第二個問題：我們常說的“對癥下藥”是對的嗎湃窍？

我們再聽一個發(fā)生在我身邊的真事吧。

我同事她老公去長沙出差匪傍，突然肚子痛您市，就立馬去了當?shù)匾粋€醫(yī)院的急診科就診，由于醫(yī)生當時病人太多役衡，就直接讓他先去做彩超茵休，結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸尿管中有一個小結(jié)石，經(jīng)歷過結(jié)石的人一定知道那種疼痛是十分難以忍受的手蝎，她老公就要求醫(yī)生幫他止痛榕莺，于是醫(yī)生就順理成章的給他開了解痙藥止痛（大多數(shù)腹部疼痛，是因為各種原因棵介，引起腹部臟器的痙攣钉鸯，或者相對狹窄后坎墩引起疼痛，所以解痙藥物邮辽，可以使腹部的腸腔唠雕，管道松弛贸营，而讓患者腹痛明顯減輕）。用了解痙藥止痛藥以后岩睁，腹痛有明顯緩解 钞脂。可故事沒有完捕儒，

出差3天后回家冰啃，腹痛比之前更嚴重，最后他到醫(yī)院復查刘莹，闌尾已經(jīng)壞死穿孔阎毅。

不是小小的結(jié)石嗎？怎么就闌尾穿孔了栋猖。到底發(fā)生了什么净薛？

其實，導致這種結(jié)果的正是案例中的“止痛”用藥蒲拉。（大多數(shù)腹部疼痛肃拜，是因為各種原因，引起腹部臟器的痙攣雌团，或者相對狹窄后坎墩引起疼痛燃领，所以解痙藥物，可以使腹部的腸腔锦援，管道松弛猛蔽，而讓患者腹痛明顯減輕）。止痛后灵寺，讓醫(yī)生無法發(fā)現(xiàn)闌尾部位的疼痛曼库。

臨床治療疾病的藥物分兩種，對癥治療藥物略板，和對因治療藥物毁枯；對癥治療藥物可以迅速緩解患者癥狀，提高患者滿意度叮称，但不一定能從根本上治療疾仓致辍（這也是為什么你的腹痛在診所治療可以馬上緩解，而正規(guī)醫(yī)院治療卻需要一兩天才緩解瓤檐；喉嚨痛咳嗽赂韵，小診所可以讓你吃下藥馬上緩解，而正規(guī)卻治療卻需要一兩天）挠蛉。同時祭示，如果在治療的過程當中，即使醫(yī)生必須選擇對癥治療的藥物來緩解患者痛苦的谴古，也盡量不選擇可能干擾病因判斷的藥物绍移。

對于上述那個案例悄窃，醫(yī)生給的解痙藥，其實就是一個緩解患者癥狀的蹂窖，但是卻會干擾其他病因判斷的對癥藥物。

這個案例給我們這樣一個啟示：當我們在工作和生活當中遇到不確定時情況時恩敌，不要馬上處理表層現(xiàn)象瞬测，因為一旦處理，可能就會錯失查找原因的有力證據(jù)纠炮。

3月趟、 【診斷性治療】——從后到前

第三個問題：當醫(yī)生用藥時，他是在治療還是在診斷恢口？

雖然現(xiàn)在的醫(yī)療如此發(fā)達孝宗，檢查技術(shù)也非常的高精尖，

但在醫(yī)生的實際臨床工作中耕肩，仍有一小部分病因妇，是無法直接找到病因的。如肺結(jié)核病人猿诸。

有研究表明婚被，肺結(jié)核病人的診斷（數(shù)據(jù)）

這也是我親身經(jīng)歷過的許多案例中的一個：有一天，一個年輕小伙子因為咳嗽咳痰5天來找我看病梳虽，咳嗽咳痰址芯，首先第一步想到的肯定是感冒。因為年輕小伙子容易得結(jié)核窜觉，所以醫(yī)生肯定需要在問一問結(jié)核方面的癥狀有沒有谷炸，比如說，最近體重有沒有減輕禀挫，有沒有覺得自己最近下午晚上老出汗旬陡，經(jīng)詢問，病人除了咳嗽咳痰并無其他癥狀特咆。然后他吃了大概5天的感冒藥季惩，咳嗽咳痰任然沒有好轉(zhuǎn)。于是乎我就建議他去拍個片子腻格，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺上葉是有感染的画拾。

通過胸部CT考慮患者普通肺炎和肺結(jié)核感染可能性大，首先考慮常見病肺炎菜职，于是進行兩周正規(guī)的抗感染治療（大多數(shù)肺炎抗感染治療2周可痊愈）青抛，但是病人自覺癥狀和胸部CT并沒有多大的改變。

然后進行肺結(jié)核病的相關(guān)檢查酬核，這里需要補充一下蜜另，肺結(jié)核病人診斷的確切標準是在病人的痰液里面找到結(jié)核抗酸桿菌适室，而在臨床工作中，痰里面找到結(jié)核桿菌的可能性幾乎為零举瑰。所以現(xiàn)在結(jié)核病多數(shù)采取的是診斷性治療------即平衡藥物利弊和病情的發(fā)展捣辆，考慮病人最可能的診斷，先對病人用藥此迅。這個病人通過檢查汽畴，多方弱證據(jù)證明結(jié)核的可能性大非常大，然后屗市颍科醫(yī)生就給他采取4聯(lián)抗結(jié)核藥物來進行治療忍些。治療2個月，病人癥狀及胸部CT均好轉(zhuǎn)坎怪，最終診斷為肺結(jié)核罢坝，繼續(xù)4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療7個月后，病人痊愈搅窿。

所以嘁酿，很多時候，當我們的工作或者生活中遇到不確定性情況的時候戈钢，只要問題的結(jié)果不是特別壞的痹仙，可以大膽的向前邁進一步，這未嘗不可殉了。

4开仰、 【等待是為了更好的決策】——從快到慢

第四個問題：醫(yī)生說“你回去觀察”一下，這是靠譜的回答么薪铜？

隨著檢查技術(shù)的發(fā)達众弓，隨著預防大于治療的倡導，人民對健康的重視隔箍，許多身體的“異澄酵蓿”在“體檢的”時候，被發(fā)現(xiàn)了

一個無任何癥狀的蜒滩，抽煙的滨达，中年病人，體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)有一約2cm大小毛玻璃狀結(jié)節(jié)俯艰？這時候醫(yī)生該怎么辦捡遍，CT機給醫(yī)生除了一個難題。

這時候醫(yī)生可能不會對患者做任何處理竹握。等待疾病本身發(fā)展過程可以讓醫(yī)生更好做決策：所以醫(yī)生囑咐病人分辨于3個月画株，6個月，9個月，12個月后復查谓传，觀察病變是否長大蜈项，如果結(jié)節(jié)在短期內(nèi)迅速長大，那么腫瘤的可能性極大续挟。如果短期內(nèi)變化不大紧卒，那么可能只是一個陳舊性病變。

同樣的情況還有诗祸，做過父母的人常侦，可能都會遇到孩子發(fā)燒的問題。那許多孩子除了發(fā)燒贬媒，并沒有任何其他的癥狀。這個時候去看醫(yī)生肘习，醫(yī)生只是給開了一個退燒藥际乘，囑咐家屬，孩子可能還會反復發(fā)燒幾天漂佩，如果孩子燒到了38.5°以上脖含，就給吃一點退燒藥，沒有燒到38.5°投蝉，你就觀察著多喝水就行了养葵。做家長的你，遇到醫(yī)生這樣的病情交代是不是會很焦慮瘩缆？不理解关拒？

其實遇到孩子只是發(fā)燒，沒有其他癥狀庸娱，醫(yī)生也是無法判斷的着绊，只能根據(jù)臨床經(jīng)驗猜測是病毒感染，而病毒感染熟尉，目前是沒有特效藥的嗎归露，在這種情況下，有的孩子燒1-2天斤儿，自己就好了剧包；有的孩子燒3天，出疹子了往果，只有出了疹子后疆液，醫(yī)生才知道是幼兒急疹。而有的可能過一兩天棚放，會出現(xiàn)其他癥狀枚粘。

根據(jù)病人目前的情況，暫時不做任何處理飘蚯，對于這樣一種方法我們叫觀察法馍迄。觀察法通常用在一些病情相對比較輕福也，又不會危及生命的一些情況。

同樣的啟發(fā)攀圈，當我們的工作或者生活中遇到不確定性情況的時候暴凑，不一定都要處理，反而我們需要掌握判斷事態(tài)嚴重程度的能力赘来。當我們有了這樣一個能力现喳，碰到任何事情的時候，都可以胸有成竹犬辰。

這個四個問題的回答嗦篱，也正是我們?nèi)漆t(yī)生思考問題的方式。

總結(jié)一下幌缝，當我們在資源信息極其有限的情況下灸促，要對不確定的問題，進行決策涵卵，常用的有四個心法：

1降緯排查浴栽，先排除最嚴重的可能性；

2先因后癥轿偎，不立即處理表象以避免破壞尋找真正原因的依據(jù)典鸡；

3診斷性治療，用治療的方法尋找更多決策的依據(jù)坏晦；

4等待而決萝玷，適時等待是為了更精準的做決策。

這四條心法英遭，對于大家來說间护，有什么妙用呢？

【關(guān)于遷移的闡述挖诸，待補充】

最后汁尺，用一句話與大家共勉！

金句收尾：（備選）

A：不確定性中找確定多律，就是決策的最好方式痴突！

B：迷霧漫野，光來的方向就是出口狼荞！

C：那些所謂的不確定辽装，只是確定性的入口而已。