中國是剖宮產(chǎn)大國膛腐，居高不下的剖宮產(chǎn)率加上國策二胎的開放睛约，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠亦會成為一個常見及多發(fā)性疾病，故剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠管理十分的重要哲身。

2012 年中華醫(yī)學(xué)會計劃生育學(xué)分會制定的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP） 診治共識之后辩涝，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組再一次在中華婦產(chǎn)科雜志 2016 年 8 月第 51 卷第 8 期上適時的刊登了剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治的專家共識。以指導(dǎo)臨床工作勘天，規(guī)范臨床診療行為怔揩。特別說明的是，本共識僅針對的是孕 12 周內(nèi)的早孕期 CSP脯丝。

作為我國專家自主發(fā)布的診療共識和規(guī)范商膊，中國版 CSP 共識的制定和修訂，是中國醫(yī)學(xué)實踐的積極嘗試和有力展現(xiàn)巾钉。但由于很多方面尚缺乏有效的翘狱、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要在將來的臨床實踐中不斷完善本共識∨椴裕現(xiàn)將本共識內(nèi)容進行簡要解讀潦匈。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠與正常部位的先兆流產(chǎn)等異常妊娠無明顯區(qū)別，不能從臨床表現(xiàn)上加以區(qū)分赚导。所以要做出臨床診斷茬缩，必須借助輔助檢查。

CSP 首選超聲次選 MRI

CSP 的診斷方法專家共識中首選超聲檢查吼旧，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用凰锡，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。關(guān)于典型的超聲表現(xiàn)共識中已經(jīng)給與了明確的答復(fù)掂为。次選 MRI裕膀，能夠比超聲更清晰地顯示妊娠物著床部位與子宮瘢痕及周圍臟器的關(guān)系，但因 MRI 費用問題勇哗，不作為首選的診斷昼扛。

CSP 雖為特殊的異位妊娠但其妊娠部位仍在宮內(nèi)部位，在指南中也指出血清 β-hCG 對于 CSP 的診斷并無特異性欲诺。在共識中同時也強調(diào)了對于異常升高的β-hCG 也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤抄谐。β-hCG 在治療后的隨診中評價治療效果時也是非常重要。

CSP 分 Ⅲ型

CSP 的分型與妊娠的危險程度扰法、終止妊娠的并發(fā)癥率有關(guān)蛹含，也是選擇治療方案的最重要依據(jù)。2016 年共識改變了 2000 年 Vial 等的兩分法（內(nèi)生型和外生型）塞颁，較 2012 年共識對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠分型更具有臨床的可操作浦箱。

在影像學(xué)提示胚胎著床于子宮瘢痕位置的前提條件下，對 CSP 分型的主要依據(jù)是疤痕部位子宮肌層的厚度殴边，以及妊娠囊外凸的程度憎茂。

妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)珍语，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄锤岸，如果厚度>3 mm，則為Ⅰ型板乙。我們認為該型風(fēng)險相對較低是偷，處理上多選擇超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮術(shù)。

妊娠囊部分或大部分位于宮腔內(nèi)募逞，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄蛋铆，如果厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅱ型放接。我們認為該型采取超聲引導(dǎo)（宮腔鏡指引）下清宮刺啦、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）+清宮、陰式手術(shù)纠脾、經(jīng)腹手術(shù)都有選擇玛瘸。

妊娠囊向膀胱方向外凸，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄苟蹈、甚或缺失糊渊，厚度 ≤ 3 mm，則為Ⅲ型慧脱。我們認為該型風(fēng)險高渺绒，傾向 UAE+甲氨喋呤（MTX）+清宮，或者切除病灶的方案。

其中宗兼，Ⅲ型中還有 1 種特殊的超聲表現(xiàn) CSP躏鱼，即包塊型，其聲像圖的特點是位于子宮下段瘢痕處的混合回聲包塊殷绍，向膀胱方向隆起挠他，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失篡帕。包塊型多見于 CSP 流產(chǎn)后妊娠物殘留并出血所致殖侵。

需要提醒大家的是，在少數(shù)情況下镰烧，對醫(yī)學(xué)實踐中的每一個患者都給予明確的型別劃分可能存在一定的困難拢军。在這種情況下，除了提高診斷的準(zhǔn)確性外和醫(yī)學(xué)討論外怔鳖，鑒于 CSP 的兇險程度茉唉，對分型有爭議的患者，原則上歸入更嚴(yán)重的分型结执。

CSP 鑒別診斷

2016 年共識中對臨床常見的與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠容易混淆的妊娠進行了鑒別且較 2012 年共識有所減少度陆，將子宮峽部妊娠及宮內(nèi)妊娠不全流產(chǎn)刪除。

1. 子宮頸妊娠：因其妊娠囊位于宮頸與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠囊位于子宮下段瘢痕處相鄰献幔，診斷起來還是十分困難懂傀，故共識指出：鑒別時主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進一步明確診斷蜡感。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時蹬蚁，區(qū)分起來可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史郑兴，應(yīng)高度懷疑 CSP犀斋。

2. 宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：共識中指出：鑒別時要注意病史，如有腹痛情连、陰道流血叽粹、子宮頸口張開，多是宮內(nèi)早孕却舀、難免流產(chǎn)虫几。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無高速低阻血流禁筏、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷持钉。臨床上還可以依據(jù)妊娠時間較長通過有無胎心和血孕酮結(jié)果綜合鑒別。

3. 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：共識中指出：根據(jù) CSP 有明確的剖宮產(chǎn)史篱昔，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史每强，包塊位于子宮前壁下段始腾、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血β-hCG 處于較低水平空执，應(yīng)首先考慮 CSP 的可能浪箭，主要目的是提醒臨床醫(yī)生不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤進行化療。

CSP 治療兩個首要關(guān)注點三種治療方式

CSP 治療的兩個首要關(guān)注點：近期避免嚴(yán)重并發(fā)癥辨绊，遠期關(guān)注生育力保護奶栖。共識中指出：早孕期 CSP 作為 1 種特殊類型的異位妊娠，診治原則是：早診斷门坷，早終止宣鄙，早清除。早診斷是指對有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時應(yīng)盡早行超聲檢查排除 CSP默蚌。

一旦診斷為 CSP 應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議冻晤，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅決要求繼續(xù)妊娠绸吸，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險和并發(fā)癥鼻弧，如前置胎盤、胎盤植入锦茁、子宮破裂等所致的產(chǎn)時或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除攘轩、危及生命等險惡結(jié)局，并簽署知情同意書码俩。終止妊娠時應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法度帮，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的握玛。治療方法有藥物治療够傍、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合甫菠。

UAE 是用于輔助治療 CSP 的重要手段挠铲，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理 CSP。

1. 藥物治療

共識中將甲氨蝶呤（methotrexate寂诱，MTX）作為唯一的基本的藥物治療提了出來拂苹，不僅給出了使用的適應(yīng)證并指出單純藥物治療不作為治療 CSP 的首選方案，且往往需要與其他方式聯(lián)合應(yīng)用痰洒。其基本的用藥方案及監(jiān)測指標(biāo)與輸卵管及宮頸妊娠相似瓢棒。

2. UAE

共識充分肯定了 UAE 在 CSP 治療中的作用，如用于 CSP 發(fā)生大出血需要緊急止血丘喻，以及Ⅱ型和Ⅲ型 CSP 清宮手術(shù)前預(yù)處理脯宿，從而簡化手術(shù)處理方案、提高手術(shù)療效并降低手術(shù)并發(fā)癥泉粉。UAE 一般不單獨使用连霉，也是常常與手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用榴芳。共識中將 UAE 的適應(yīng)證和注意事項交代的詳細，但仍需考慮 UAE 對卵巢儲備功能以及宮腔粘連的不利影響跺撼。

另一方面窟感，對于基層醫(yī)院及大多數(shù)無 UAE 的醫(yī)院來說，無實際意義歉井，加上其費用也不便宜柿祈，其實用價值應(yīng)有待商榷。對不具備子宮動脈栓塞條件的醫(yī)療機構(gòu)哩至，也可以在經(jīng)腹手術(shù)的過程中根據(jù)情況選擇性施行子宮動脈或者髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)躏嚎。

3. 手術(shù)治療

共識中詳細介紹了手術(shù)方法和選擇各種手術(shù)治療方法的依據(jù)，主要是 CSP 的分型菩貌、發(fā)生出血的危險因素以及患者的生育要求紧索。而且對有出血高風(fēng)險時可在手術(shù)前進行預(yù)處理，如 MTX? 治療或 UAE菜谣。但共識中對經(jīng)陰道途徑手術(shù)沒有提高到應(yīng)有的高度珠漂。

2016 年共識豐富了 2012 年共識中的 CSP 分型，并將 CSP 分型和臨床決策聯(lián)合起來尾膊，具有明顯的可操作性媳危，實用價值較高。其對超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)冈敛、宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)和妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)進行了重點講解待笑。需要提醒的是，不管臨床分型為哪一種抓谴，CSP 終止妊娠都建議在具備緊急阻斷子宮血供的預(yù)案暮蹂、具有充足備血的前提條件下施行。在危急情況下癌压，能夠果斷施行子宮切除術(shù)仰泻。

（1）超聲監(jiān)視下清宮手術(shù)

共識中對其手術(shù)適應(yīng)證進行了嚴(yán)格規(guī)定并對其注意事項進行了著重講解，原因為手術(shù)存在很大的危險滩届。其優(yōu)點：簡便集侯，費用低廉，損傷小帜消，恢復(fù)快棠枉。但是缺點也顯而易見，子宮瘢痕處的缺損仍然存在泡挺，而且極其容易發(fā)生殘留辈讶、出血和子宮破裂可能，需要有一定的搶救條件和團隊才能實施娄猫，同時清宮術(shù)不能很好的改善患者未孕時的異常子宮出血贱除。對超共識中的手術(shù)適應(yīng)證不應(yīng)進行清宮術(shù)咳促。

（2）宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)

共識中指出：文獻報道，對Ⅰ型 CSP 采用宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)勘伺，取得了一定的效果跪腹，但缺乏更多的臨床數(shù)據(jù)，同時飞醉，宮腔鏡對施術(shù)者要求高冲茸，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險缅帘。

經(jīng)宮腔鏡下妊娠清除術(shù)轴术，效果尚可，較直接清宮術(shù)的盲刮下的操作有一定的優(yōu)勢钦无，出血不多逗栽，定位準(zhǔn)確，但需要有宮腔鏡的熟練操作經(jīng)驗和一定的搶救條件失暂，對病例的選擇要求高彼宠，如果能術(shù)前行 MTX 及 UAE 預(yù)處理效果更好。

但宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)無法修復(fù)薄弱的子宮前壁瘢痕處的肌層弟塞，而且有可能進一步導(dǎo)致子宮下段薄弱凭峡，對希望再妊娠的患者不作為一種選擇術(shù)式。

（3）妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)

恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)是共識中推薦此種手術(shù)的關(guān)鍵决记，并對該術(shù)式的適應(yīng)證和預(yù)處理進行了詳細的臨床操作指導(dǎo)摧冀。手術(shù)方式可以通過開腹、腹腔鏡系宫，2016 年共識手術(shù)處理中較 2012 年增加了經(jīng)陰式的手術(shù)索昂，但 2016 共識中仍然低估了手術(shù)經(jīng)陰道完成的作用，經(jīng)陰道手術(shù)費用低扩借，避免了對腹腔的干擾經(jīng)自然孔道完成椒惨，且能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。

隨著該共識的普及及臨床醫(yī)生對該疾病的重視往枷，CSP 能早期識別和發(fā)現(xiàn)框产，陰式手術(shù)將來應(yīng)該會作為一種重要的 CSP 手術(shù)方式，如果具備一定的陰式手術(shù)經(jīng)驗和技能應(yīng)該能在廣大基層醫(yī)院進行错洁，對希望再次妊娠的患者，在行 MTX 預(yù)處理充分的情況下戒突，如果對于有經(jīng)驗的陰式手術(shù)醫(yī)生屯碴，此種治療策略可作為首選。

CSP 術(shù)后隨診

基本與宮頸妊娠相似膊存，使用血 β-hCG 和超聲的進行監(jiān)測导而。共識中重點強調(diào)：部分患者在清宮手術(shù)后短期內(nèi)會出現(xiàn)子宮瘢痕處的小血腫忱叭，表現(xiàn)為超聲下的瘢痕處低回聲，但無血流信號今艺，如無活躍陰道出血可不予特殊處理韵丑，反之，建議使用止血藥物虚缎，而非再次手術(shù)治療撵彻。

但要注意血 β-hCG 和超聲的連續(xù)監(jiān)測，再次手術(shù)也不是絕對不能進行实牡；特別是對于需要再生育的患者陌僵，如清宮后血 HCG 下降不滿意，超聲提示有明顯殘留可能创坞，清宮后再行陰式手術(shù)碗短，在降低陰式手術(shù)難度的同時對恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)有很大的用處。

CSP 治療后生育管理

共識強調(diào)對有無再生育要求對患者進行不同的干預(yù)题涨。無再生育要求的患者所有的避孕方法均適用偎谁，但需要結(jié)合患者情況落實可行的高效避孕措施，以切實預(yù)防再次 CSP纲堵。重點強調(diào)瘢痕子宮是宮內(nèi)節(jié)育器放置時的高危情況搭盾，放置時較困難者，建議超聲引導(dǎo)下進行婉支，以避免宮內(nèi)節(jié)育器嵌入子宮瘢痕的缺損處鸯隅。

對于有生育要求的婦女，建議治愈半年后再妊娠向挖，并告知再次妊娠有發(fā)生 CSP蝌以、胎盤植入、晚孕期子宮破裂的風(fēng)險何之。對有再生育要求的患者應(yīng)密切隨訪跟畅，一旦妊娠應(yīng)盡快 B 超明確妊娠部位，早期識別 CSP 及其他疾病的高危因素溶推，以便早診斷徊件、早治療。

總之蒜危，2016 年共識較 2012 年將 CSP 的超聲分型進行細化虱痕，而且將經(jīng)陰道手術(shù)也提了出來，豐富了 CSP 的診治內(nèi)容辐赞，使共識更具有可操作性部翘，但仍有其不足之處，如沒有充分考慮基層醫(yī)院的基本條件响委，如將子宮動脈栓塞術(shù)及腹腔鏡手術(shù)作為了重點介紹新思，而對陰式手術(shù)一筆帶過窖梁，似乎不利于共識對廣大基層醫(yī)院的指導(dǎo)性作用。當(dāng)然夹囚，隨著共識的發(fā)布纵刘，臨床醫(yī)生有了一定的指導(dǎo)性治療方案，為將來的詢證醫(yī)學(xué)做了一個很好的鋪墊荸哟。