2023年11月21日

任何的心理咨詢幾乎都是一樣的，評(píng)估性會(huì)談就像是去看病糊余，醫(yī)生在給患者開(kāi)藥秀又、打針或手術(shù)前单寂，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面了解以做出病情診斷。這里談?wù)劇霸u(píng)估性會(huì)談”的任務(wù)（五項(xiàng)）和會(huì)談結(jié)構(gòu)（三個(gè)環(huán)節(jié)）吐辙，并重點(diǎn)介紹“中間環(huán)節(jié)”的“搜集資料”宣决、“心理診斷”和“個(gè)案概念化”。

評(píng)估性會(huì)談的任務(wù)有五項(xiàng)：1）建立咨詢關(guān)系昏苏；2）會(huì)談結(jié)構(gòu)化尊沸；3）搜集資料，做出診斷捷雕；4）個(gè)案概念化椒丧；5）明確咨詢目標(biāo)壹甥。咨訪關(guān)系是影響咨詢效果最重要的因素救巷，無(wú)論什么流派都非常強(qiáng)調(diào)咨詢關(guān)系的重要性。第一步句柠，“建立咨詢關(guān)系”浦译，咨詢師應(yīng)當(dāng)本著人本主義的態(tài)度。同樣的溯职，劉發(fā)輝課程中介紹主要的CBT技術(shù)精盅，最初的兩個(gè)技術(shù)就是“傾聽(tīng)”和“共情”。第二步谜酒，“會(huì)談結(jié)構(gòu)化”叹俏，一是今天會(huì)談的主題和任務(wù)，二是整個(gè)心理咨詢會(huì)談的安排僻族。具體來(lái)說(shuō)粘驰，咨詢師需要告訴來(lái)訪者，“第一述么，今天的主要任務(wù)是搜集資料和做出診斷蝌数，會(huì)了解相關(guān)的許多問(wèn)題，會(huì)談結(jié)束以后做出結(jié)論度秘。第二顶伞，本次會(huì)談屬于評(píng)估性會(huì)談，后續(xù)會(huì)進(jìn)入咨詢性會(huì)談階段剑梳，如果咨詢目標(biāo)達(dá)成唆貌，最后還需要進(jìn)行鞏固性會(huì)談”。第三步垢乙，“搜集資料和做出診斷”挠锥，是評(píng)估性會(huì)談的最重要的任務(wù)，根據(jù)來(lái)訪者的主訴侨赡，了解問(wèn)題的起因蓖租、癥狀粱侣、嚴(yán)重程度等相關(guān)內(nèi)容，并據(jù)此對(duì)問(wèn)題做出判斷蓖宦。第四步齐婴，“個(gè)案概念化”也是評(píng)估性會(huì)談中的重要任務(wù)，就是應(yīng)用認(rèn)知行為療法的模型去理解來(lái)訪者問(wèn)題的過(guò)程稠茂。通過(guò)概念化柠偶，了解病因和心理問(wèn)題發(fā)病機(jī)理，可以應(yīng)用適合的技術(shù)去解決來(lái)訪者的心理問(wèn)題睬关。第五步诱担，“明確咨詢目標(biāo)”，就是心理咨詢最終努力的方向和結(jié)果是什么电爹。此外蔫仙，還應(yīng)當(dāng)告知心理咨詢大致需要多少次，咨詢多久進(jìn)行一次等內(nèi)容丐箩，方便來(lái)訪者做出是否繼續(xù)咨詢的決策摇邦。來(lái)訪者一旦決定繼續(xù)咨詢，心理咨詢才正式開(kāi)始屎勘，也就進(jìn)入到咨詢性會(huì)談階段施籍。

CBT療法與其他流派最大的不同在于它的結(jié)構(gòu)化，整個(gè)治療過(guò)程和每一次的咨詢會(huì)談都是結(jié)構(gòu)化的概漱。CBT的會(huì)談結(jié)構(gòu)包括開(kāi)始環(huán)節(jié)丑慎、中間環(huán)節(jié)和結(jié)束環(huán)節(jié)三部分，評(píng)估性會(huì)談的三個(gè)環(huán)節(jié)與一般會(huì)談略有不同瓤摧。對(duì)照上面講到的評(píng)估性會(huì)談的五項(xiàng)任務(wù)竿裂，“開(kāi)始環(huán)節(jié)”包含前兩項(xiàng)任務(wù)，即“建立咨詢關(guān)系”和“會(huì)談機(jī)構(gòu)化”姻灶，還有“知情同意”铛绰，比如咨詢師要做筆記，保密原則等产喉∥骊“中間環(huán)節(jié)”要完成第三和四項(xiàng)任務(wù)，即“搜集資料做出診斷”曾沈，以及“個(gè)案概念化”这嚣。“結(jié)束環(huán)節(jié)”對(duì)應(yīng)最后一項(xiàng)任務(wù)塞俱，即“明確咨詢目標(biāo)”姐帚。但在此之前，需要先“反饋會(huì)談結(jié)果”障涯，即求助者的問(wèn)題是否屬于心理咨詢范圍內(nèi)罐旗，是否是咨詢師所擅長(zhǎng)的膳汪。如果都“是”，才進(jìn)入咨詢目標(biāo)規(guī)劃九秀。

中間環(huán)節(jié)中的“收集資料”遗嗽，有咨詢會(huì)談、心理測(cè)評(píng)和監(jiān)測(cè)日志三種方式鼓蜒”曰唬“心理測(cè)評(píng)”常用來(lái)了解來(lái)訪者問(wèn)題的嚴(yán)重程度和相關(guān)因素，比如焦慮問(wèn)卷（SAS）都弹、抑郁問(wèn)卷（SDS）娇豫、人格問(wèn)卷（MMPI/16FP/EPQ）、生活事件量表（LES）畅厢、社會(huì)支持問(wèn)卷（SSRS）和壓力應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（CSQ）等冯痢。“監(jiān)測(cè)日志”是要求來(lái)訪者在日常生活中監(jiān)控自己的情緒或详、行為系羞、感受和想法郭计。例如焦慮障礙治療中所需的焦慮日志的撰寫(xiě)霸琴。“心理測(cè)評(píng)”和“監(jiān)測(cè)日志”只起到輔助作用昭伸，“咨詢會(huì)談”才是最主要的形式梧乘，包括：1）來(lái)訪者的相關(guān)個(gè)人信息，如年齡庐杨、性別选调、婚育、職業(yè)灵份、文化程度仁堪、宗教信仰、居住信息等填渠。2）主訴問(wèn)題的臨床表現(xiàn)弦聂、嚴(yán)重程度和對(duì)社會(huì)工作生活的影響程度。3）心理問(wèn)題的誘因事件氛什、持續(xù)時(shí)間莺葫、病程和期間的變化情況。4）全面搜集來(lái)訪者社會(huì)生活工作中各個(gè)方面的信息枪眉，確認(rèn)是否存在問(wèn)題捺檬。5）生理健康方面信息，確認(rèn)來(lái)訪者是否存在身體殘疾贸铜、慢性疾病和其他身體健康問(wèn)題堡纬。6）既往病史信息聂受，了解其過(guò)去是否曾經(jīng)罹患過(guò)精神疾病，是否有精神病醫(yī)院就醫(yī)歷史烤镐，是否有過(guò)心理疾病饺饭，是否有心理咨詢經(jīng)歷。7）了解來(lái)訪者早年教養(yǎng)經(jīng)歷职车、養(yǎng)育者方面的信息瘫俊、來(lái)訪者對(duì)養(yǎng)育者的印象以及和他們之間發(fā)生的記憶深刻的事件。8）了解來(lái)訪者的成長(zhǎng)歷史悴灵，從小到大按照年齡階段描述其印象深刻的事件扛芽。前面5項(xiàng)屬于現(xiàn)在的信息，后面3項(xiàng)屬于過(guò)去的信息积瞒。CBT“關(guān)注當(dāng)下川尖，聚焦問(wèn)題”的特點(diǎn)，咨詢師應(yīng)當(dāng)著力搜集前面5個(gè)方面的信息茫孔，并適當(dāng)了解來(lái)訪者的既往病史叮喳，對(duì)過(guò)去的信息可以簡(jiǎn)單了解，后續(xù)再詳細(xì)探討和搜集缰贝。

“搜集資料”后馍悟，就進(jìn)入中間環(huán)節(jié)的“心理診斷”了。在診斷比較嚴(yán)重的精神疾病時(shí)剩晴，專業(yè)人員有可依據(jù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)锣咒，例如，美國(guó)的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第5版）（簡(jiǎn)稱DSM5）赞弥、國(guó)際上的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（簡(jiǎn)稱ICD-11）等毅整。心理咨詢的來(lái)訪通常達(dá)不到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)心理咨詢界也沒(méi)有一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方案绽左，本書(shū)從CBT的角度進(jìn)行分類悼嫉。在“情境→認(rèn)知→情緒/行為”模型中，“認(rèn)知”是引發(fā)問(wèn)題的“原因”拼窥，“情緒”和“行為”表現(xiàn)及由此引發(fā)的社會(huì)功能受損的后果則是心理問(wèn)題的“癥狀”戏蔑，“情境”則是心理問(wèn)題發(fā)生的“背景”。故此闯团，CBT用“情境+癥狀”模式來(lái)描述心理問(wèn)題辛臊，如果問(wèn)題嚴(yán)重，就按照“情緒/行為”癥狀診斷心理問(wèn)題房交，比如恐慌發(fā)作問(wèn)題彻舰；如果問(wèn)題不太嚴(yán)重，就從“情境”角度診斷問(wèn)題，比如職業(yè)規(guī)劃問(wèn)題刃唤。

一旦對(duì)心理問(wèn)題進(jìn)行診斷隔心，接下來(lái)就是確定咨詢目標(biāo)∩邪“目標(biāo)就是問(wèn)題的對(duì)立面”硬霍。一旦確定求助問(wèn)題，其實(shí)咨詢目標(biāo)也就確定了笼裳。咨詢師需要和來(lái)訪者確定有哪些問(wèn)題需要解決唯卖，每個(gè)需要解決的問(wèn)題的最終結(jié)局如何。這也是評(píng)估性會(huì)談的“結(jié)束環(huán)節(jié)”的內(nèi)容躬柬。

這里重點(diǎn)談一談“個(gè)案概念化”拜轨，屬于評(píng)估性會(huì)談“中間環(huán)節(jié)”的一部分，與“搜集資料”同時(shí)進(jìn)行允青。在“扎根工程”中有關(guān)于個(gè)案概念化的課程橄碾，學(xué)習(xí)了兩遍也無(wú)法準(zhǔn)確理解。郭召良博士清晰而結(jié)構(gòu)化的介紹了CBT“個(gè)案概念化”颠锉，就是用CBT的觀點(diǎn)去理解來(lái)訪者的問(wèn)題法牲，將CBT的理論概念在個(gè)案中找到對(duì)應(yīng)的具體內(nèi)容，也可以理解為理論概念的具體化琼掠。CBT概念化包括橫向概念化和縱向概念化兩個(gè)方面拒垃。

“橫向概念化”就是理解來(lái)訪者當(dāng)下存在的問(wèn)題、癥狀及其原因的過(guò)程眉枕。在搜集當(dāng)前存在的問(wèn)題和癥狀的過(guò)程中恶复，應(yīng)用橫向概念化的模型（情境→認(rèn)知→情緒/行為）怜森，獲取有關(guān)方面的內(nèi)容（特別是認(rèn)知方面的內(nèi)容）速挑。操作流程如下：第一步，確定來(lái)訪者存在的癥狀副硅，即“情緒/行為”問(wèn)題姥宝；第二步，確定存在這些情緒和行為問(wèn)題的具體“情境”恐疲；第三步腊满，通過(guò)提問(wèn)，挖掘其間“情境”和“情緒/行為”之間的“認(rèn)知”內(nèi)容培己√嫉埃“情境”是引發(fā)“情緒/行為”后果的環(huán)境因素，“認(rèn)知”是直接原因省咨∷嗟埽“情境”是客觀存在的，但“認(rèn)知”是可以調(diào)整的。橫向概念化的最重要的工作笤受，就是找到情境和情緒之間的“認(rèn)知”穷缤。

在相同的情境下，不同的人會(huì)有不同的認(rèn)識(shí)箩兽，認(rèn)知不同的他們其情緒體驗(yàn)也不一樣津肛。在認(rèn)知行為療法看來(lái)，個(gè)體的表層的具體認(rèn)知實(shí)際上是由更深層的認(rèn)知信念所決定的（中間信念和核心信念）汗贫∩碜縱向概念化的模型：自動(dòng)思維→中間信念→補(bǔ)償策略→核心信念→童年經(jīng)歷÷浒“縱向概念化”就是從自動(dòng)思維開(kāi)始掀亥，通過(guò)逆向回溯的方式，找到其決定自動(dòng)思維的核心信念妥色，找到?jīng)Q定其核心信念的童年經(jīng)歷以及其應(yīng)對(duì)策略的一個(gè)過(guò)程搪花。這里用到的是“箭頭向下”的技術(shù)，也就是蘇格拉底式提問(wèn)技術(shù)嘹害。操作流程如下：第一步撮竿，以自動(dòng)思維（即認(rèn)知）為起點(diǎn)，通過(guò)箭頭向下技術(shù)笔呀，確認(rèn)來(lái)訪者核心信念內(nèi)容幢踏；第二步，通過(guò)搜集早年父母養(yǎng)育等方面的童年經(jīng)歷许师，取得決定核心信念相關(guān)的童年資料房蝉；第三步，通過(guò)了解其個(gè)人成長(zhǎng)史方面的素材微渠，確定其補(bǔ)償策略類型搭幻；第四步，根據(jù)其補(bǔ)償策略和當(dāng)下的問(wèn)題情境逞盆，確認(rèn)其中間信念內(nèi)容檀蹋。

在這里回看貝克創(chuàng)造的T字CBT模型，橫向概念化就是T字的一橫云芦，縱向概念化就是T字的一豎俯逾。如何使用箭頭向下技術(shù)挖掘核心信念，應(yīng)該是后面的重點(diǎn)內(nèi)容舅逸。