心臟病發(fā)作（心肌梗塞）的病理

心肌細(xì)胞

心肌細(xì)胞通過閏盤（細(xì)胞膜凹凸相嵌）緊密連接，能高效協(xié)作確保心臟正常泵血映穗。冠狀動脈粥樣硬化患者運(yùn)動時(shí)血流加快窖张，沖擊斑塊，可能使斑塊斷裂形成血栓蚁滋，下游心肌血流量減少宿接，供氧不能滿足所需，造成心肌缺氧辕录，心肌向大腦發(fā)送疼痛信號告知此處缺氧睦霎，因?yàn)榇竽X之前沒收到過這種信號，會誤以為是消化不良引起的疼痛走诞，但實(shí)際上是心臟病發(fā)作引起的副女，疼痛區(qū)位于心臟下方、胃正上方蚣旱。
凝血塊持續(xù)增大碑幅，封鎖2/3動脈時(shí)，疼痛惡化塞绿，有些人手臂疼痛（多數(shù)為左上臂）沟涨，心臟病發(fā)作后首先手臂疼，是因?yàn)橛行┻B接心臟的神經(jīng)和連接手臂的神經(jīng)從一處出發(fā)位隶，其機(jī)制類似消化不良痛拷窜，也是由于大腦未適應(yīng)疼痛信號，將心臟發(fā)出的疼痛信號誤認(rèn)為是手臂發(fā)出的涧黄，稱為牽涉痛篮昧。牽涉痛機(jī)制甚至使部分患者感到疼痛放射至下巴。大腦不能處理這些新增的心臟疼痛信號笋妥，同時(shí)心肌細(xì)胞缺氧懊昨，心臟不能正常協(xié)同進(jìn)行心跳，大腦感知后向血液釋放大量腎上腺素（血液中的腎上腺素激增）到身體各處春宣，腎上腺素作用在心臟使心跳加快酵颁，但這一過程不能解決凝血塊增長問題，凝血塊持續(xù)變大月帝，幾乎快堵塞血管躏惋，此時(shí)心肌細(xì)胞幾乎得不到供血和供氧，必然降低心臟收縮速率：充足供氧是心肌細(xì)胞產(chǎn)生能量完成工作的關(guān)鍵嚷辅，缺氧心肌細(xì)胞不能制造所需能量簿姨，收縮減慢，無法協(xié)同完成心跳，又因?yàn)楣Ｈ男募⊥Ｖ固鴦颖馕唬瑸榱舜鷥斶@部分心肌准潭，心臟要加快心跳，瀕死的心肌細(xì)胞不能緊密結(jié)合域仇，細(xì)胞膜開始分解刑然，細(xì)胞破裂，因?yàn)榧?xì)胞失去供血暇务，其代謝垃圾也無法被血液代走泼掠，只能堆積在心肌細(xì)胞內(nèi)。心肌細(xì)胞破裂時(shí)將心肌細(xì)胞特有的蛋白質(zhì)（心肌肌鈣蛋白垦细，一種結(jié)構(gòu)蛋白武鲁，診斷心肌梗塞時(shí)重要）泄露到血液中。
現(xiàn)在心臟受損蝠检，心跳變?nèi)酰谌硪鸶喟Y狀挚瘟，比如難以呼吸叹谁。這是因?yàn)檠簭男呐K進(jìn)入肺氧合后回到心臟再泵入全身，當(dāng)心臟泵血不良時(shí)乘盖，血液會在心臟甚至肺中堆積焰檩，血液壓迫肺部會使患者呼吸困難，呼吸急促订框。
現(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)牽涉痛析苫、呼吸短促、心跳加快穿扳，因?yàn)楸醚式档婉媒模竽X可能出現(xiàn)供血不足，引起頭暈矛物、暈頭轉(zhuǎn)向茫死，這些癥狀均發(fā)生于心臟病發(fā)作起15-18分鐘內(nèi)，缺氧的心肌細(xì)胞破裂死亡（從泄露蛋白質(zhì)到真正死亡）履羞。若20分鐘內(nèi)得不到治療峦萎，則心臟受損，再也不能恢復(fù)正常工作忆首。心臟病發(fā)作20分鐘后每秒約死亡500個(gè)心肌細(xì)胞爱榔，且心肌細(xì)胞不像皮膚或頭發(fā)可再生，一旦死亡就無法修復(fù)糙及，因此必須防止心肌梗塞發(fā)生详幽。

心內(nèi)膜下VS透壁性

心臟病發(fā)作（心肌梗塞）的診斷

心肌梗塞應(yīng)盡早診斷漠酿，心臟缺氧時(shí)間越長，越多心肌死亡谎亩，因此醫(yī)學(xué)界俗稱“時(shí)間就是心肌”炒嘲，越快診斷出心臟病發(fā)作，定位心肌梗塞位置匈庭，就能越快治療夫凸，越有機(jī)會治療成功。
心肌梗塞就醫(yī)要到急診或胸痛中心阱持。診斷主要基于：1夭拌、病史，通過患者自述獲知就診原因衷咽；2鸽扁、心電圖(ECG)，測量心臟電活動镶骗；3桶现、驗(yàn)血，取患者血樣檢查特定蛋白質(zhì)（表示心臟病發(fā)作的）鼎姊。
1骡和、病史。醫(yī)患問答相寇，目的是了解患者癥狀和癥狀持續(xù)時(shí)間慰于，對心肌梗塞患者或疑似患者，出現(xiàn)癥狀超20分鐘表示心肌損傷可能無法恢復(fù)裆赵。對疑似心苟簦患者詢問以下關(guān)鍵信息：①胸痛感受，有時(shí)患者表示疼痛像胸口上放磚頭战授，胸中央劇烈壓痛页藻；②胸痛是否放射到其它部位，有時(shí)患者表示疼痛放射到手臂植兰、下巴或肩尖份帐；③是否呼吸急促，因心臟不能正常泵血楣导，血液從肺流回心臟再流入全身時(shí)會堆積在心臟甚至肺部废境，壓迫肺部使患者不能正常呼吸；是否感到惡心、嘔吐噩凹，自主神經(jīng)系統(tǒng)將心臟發(fā)出的疼痛信號誤判為消化不良巴元，因此有想吐的感覺；④是否頭暈或失去意識驮宴，心臟泵血能力下降逮刨，大腦供血不足；⑤是否大量出汗堵泽，很多心肌梗塞患者突然大量出汗修己。
有兩個(gè)注意事項(xiàng)：男性、女性都會出現(xiàn)上述癥狀迎罗，但數(shù)據(jù)顯示女性比男性更常出現(xiàn)惡心睬愤、嘔吐、頭暈纹安、兩眼一黑的癥狀尤辱；對糖尿病患者，從心臟發(fā)出向大腦傳輸疼痛信號的神經(jīng)可能受損（糖尿病并發(fā)癥）厢岂，感受不到來自心臟的疼痛信號啥刻，因此有時(shí)糖尿病患者沒有胸痛。

STEMI和NSTEMI的心電圖

肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I

心臟病發(fā)作（心肌梗塞）的治療

治療心肌梗塞的主要目的是限制心臟損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生幾率瀑晒。首先要處理引起心肌梗塞的凝血塊绍坝，然后恢復(fù)心肌的供氧量、耗氧量平衡苔悦。有些治療適用于所有類型的急性冠狀動脈綜合征轩褐，但STEMI和NSTEMI/不穩(wěn)定心絞痛患者的治療上有一些差別，不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI的治療方式一般相同玖详，而STEMI更嚴(yán)重把介，所以治療略有不同。

心臟病發(fā)作（心肌梗塞）的藥物

任何疑似心肌梗塞患者首先送到重癥監(jiān)護(hù)病房蟋座，持續(xù)監(jiān)測心電圖拗踢，檢查心率失常，通過ECG判斷心臟病發(fā)作類型向臀〕彩患者躺在床上以避免心臟劇烈運(yùn)動，盡可能減少心肌耗氧券膀。如血液中氧氣不足需補(bǔ)充氧氣君纫，可能會使用嗎啡減輕胸痛并緩解患者焦慮情緒（減輕焦慮可降低心率，從而降低心臟耗氧量）芹彬，同時(shí)使用阿司匹林防止引起癥狀的凝血塊變大庵芭。阿司匹林是降低各類急性冠狀動脈綜合征患者死亡率最重要的干預(yù)手段之一。
下一個(gè)目標(biāo)是再灌注(reperfusion)：消除引起心臟病發(fā)作的凝血塊雀监，使含氧血重新流入缺血心肌双吆。如果患者的心電圖軌跡顯示是STEMI眨唬，且在癥狀出現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)入院，可用藥分解凝血塊好乐，該過程稱為溶栓(thrombolysis)匾竿，溶栓藥物俗稱血栓克星，如果用藥及時(shí)蔚万，有很大可能性恢復(fù)心臟受損處血流岭妖，減少心臟組織受損。該方法只適用于STEMI反璃，因?yàn)槟苡醚诵欠纸獾难ㄖ怀霈F(xiàn)在STEMI中昵慌。
對患者立刻進(jìn)行以上所有急救手段后，患者在醫(yī)院中服用一些藥物淮蜈，之后需終身服藥斋攀。臨床試驗(yàn)顯示終身服藥可降低由心臟病發(fā)作引起的死亡率，且降低心臟病復(fù)發(fā)幾率梧田。這些藥物包括：A.恢復(fù)供氧量淳蔼、耗氧量平衡的①β阻滯劑，降低心率裁眯，減少心臟做功鹉梨，從而降低心臟耗氧量；②硝酸鹽穿稳，血管舒張劑存皂，舒張血管以改善血流；B.抗凝血劑逢艘，阻止更多血栓形成堵塞冠狀動脈艰垂。之前已使用阿司匹林，還可能需要增加肝素埋虹、華法林，防止凝血級聯(lián)反應(yīng)輕易發(fā)生娩怎，既能減緩已有血栓（引起心肌梗塞的）的增長速度搔课，又能避免生成新的血栓。C.他汀截亦，降低血液中的膽固醇水平爬泥，減緩冠狀動脈粥樣硬化斑塊堆積的過程（斑塊中有大量膽固醇）D.ACE抑制劑，降血壓從而減少心肌梗塞后心臟可能出現(xiàn)的負(fù)面結(jié)構(gòu)性變化（應(yīng)該是指左心室肥大）崩瓤。

心臟病發(fā)作（心肌梗塞）的干預(yù)治療

用藥是整個(gè)治療的一部分袍啡，對STEMI患者通常還要進(jìn)行其它步驟，有時(shí)也用于NSTEMI患者（單獨(dú)用藥不起效或有多個(gè)冠狀血管疾病危險(xiǎn)因素）却桶。干預(yù)治療范圍從小的干預(yù)措施到大的心臟直觀手術(shù)不等境输。
用藥處理心肌梗塞時(shí)蔗牡，從干預(yù)治療角度來說，首先要進(jìn)行冠狀動脈造影嗅剖。介入心臟病專家會對心臟血管進(jìn)行一種特殊的動態(tài)實(shí)時(shí)X光辩越。普通X光片中通常看不到血管信粮，血管造影中向患者血管內(nèi)注入一種特殊的“染料”黔攒，稱為造影劑渐北，可使血管顯像义黎，從而檢查患者血管堵塞偷崩、變窄情況蹬叭。醫(yī)生再根據(jù)冠狀動脈堵塞嚴(yán)重程度建議之后采用的手術(shù)措施土砂，以解決心臟根本問題张遭。
經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)斧吐，通常從股動脈（有時(shí)從其它動脈呀忧，如現(xiàn)在首選橈動脈）插入導(dǎo)管辞友，穿過動脈最終進(jìn)入冠狀動脈（需醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富）栅哀，根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果可進(jìn)行①動脈血管成形術(shù)，導(dǎo)管末端連接球囊称龙，在堵塞處使球囊鼓起留拾，推開動脈粥樣硬化斑塊以打開阻塞部位；②在血管成形術(shù)的基礎(chǔ)上植入支架（金屬制硬質(zhì)網(wǎng)狀圓柱）鲫尊，支架留在冠狀動脈中維持血管打開狀態(tài)痴柔。
心臟搭橋手術(shù)/冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)是一種心臟直觀手術(shù)，只用于重癥冠狀動脈疾惨呦颉（≥3條主要冠狀動脈血管中有明顯斑塊咳蔚，稱為三血管疾病，triple vessel disease）搔驼，患者很難從冠狀動脈中獲取氧氣谈火，于是從身體其它部位（通常來自三個(gè)主要位置：肋骨架內(nèi)的乳內(nèi)動脈，上臂的橈動脈舌涨，大腿內(nèi)的大隱隱脈）取血管糯耍，繞過動脈硬化斑塊搭橋，以恢復(fù)對下游的供血（在其它堵塞血管重復(fù)相同操作）囊嘉。搭橋的目的是改變斑塊周圍的血液流動路線温技，使血液到達(dá)下游為心肌供血。搭橋手術(shù)復(fù)雜困難扭粱，需外科醫(yī)生技術(shù)熟練舵鳞，心態(tài)沉著。

心臟病發(fā)作后

恢復(fù)過程

血栓堵塞上游冠狀動脈超過20分鐘琢蛤，造成心肌不可逆損傷蜓堕，缺血區(qū)域在4小時(shí)內(nèi)相繼死亡抛虏。0-4小時(shí)，氧氣含量下降俩滥，細(xì)胞耗盡儲存能量嘉蕾，處于瀕死狀態(tài)。4-12小時(shí)霜旧，細(xì)胞膜滲漏错忱，酶使心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白（構(gòu)成心肌細(xì)胞條紋的心肌收縮蛋白）變性/分解，這段話我也不是很理解挂据，原文是enzymes start denaturing or breaking up the structural proteins of cadiomyocytes以清，也不知道是啥酶），部分蛋白流出崎逃，同時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)其它蛋白也開始分解掷倔。心肌細(xì)胞死亡后，其結(jié)構(gòu)基本能保存數(shù)日个绍，該過程稱為凝固性壞死(coagulated necrosis)勒葱，凝固性是指分解的蛋白質(zhì)形成果凍狀物質(zhì)。12-24小時(shí)巴柿，梗死區(qū)域可能有少量出血凛虽，心肌梗塞區(qū)域周圍的微小血管受損，血液流入該區(qū)域广恢。中性粒細(xì)胞進(jìn)入梗塞區(qū)域凯旋，清除死亡細(xì)胞并召集其它中性粒細(xì)胞幫忙。中性粒細(xì)胞釋放酶使心肌細(xì)胞進(jìn)一步溶解：細(xì)胞核退化钉迷，細(xì)胞條紋分解成碎片至非。1-3天，大量中性粒細(xì)胞進(jìn)入梗塞區(qū)域溶解心肌細(xì)胞糠聪，細(xì)胞核荒椭、細(xì)胞條紋消失。4-7天舰蟆，中性粒細(xì)胞死亡趣惠，巨噬細(xì)胞（擅長清除死亡組織）到梗塞區(qū)域，清除壞死組織和死亡中性粒細(xì)胞夭苗，該過程稱為吞噬作用(phagocytosis)。4-7天是危險(xiǎn)時(shí)期隔缀，因巨噬細(xì)胞清除死亡細(xì)胞使梗塞區(qū)域變薄题造，可能發(fā)生心肌破裂。7-10天猾瘸，巨噬細(xì)胞還在清除壞死區(qū)域界赔，區(qū)域內(nèi)長出纖薄血管丢习，向吞噬細(xì)胞等修復(fù)心臟的細(xì)胞供氧。成纖維細(xì)胞在血管壁上分泌細(xì)長的結(jié)構(gòu)蛋白鏈（Ⅲ型膠原蛋白）為血管壁搭“支架”淮悼。新的小血管和膠原蛋白統(tǒng)稱為肉芽組織咐低，由肉芽組織參與的修復(fù)過程和身體大多數(shù)受傷后的修復(fù)過程相同（比如膝蓋脫皮也是這個(gè)流程），是身體證明行之有效的治療技術(shù)袜腥。1-1.5個(gè)月见擦，Ⅲ型膠原蛋白和肉芽組織被更結(jié)實(shí)的Ⅰ型膠原蛋白和疤痕組織代替，疤痕組織①不如正常心肌結(jié)實(shí)羹令，但也很結(jié)實(shí)鲤屡，不易斷裂、漏血福侈；②無收縮性酒来，心肌內(nèi)形成疤痕組織容易使心臟收縮變?nèi)酰赡芤鹦牧λソ撸ㄐ呐K泵血量不能滿足人體代謝所需）肪凛。
除了物質(zhì)變化過程堰汉，還包括精神上的變化，心臟病發(fā)作對心理有很大影響伟墙，比如有些患者一時(shí)難以接受從日常不服藥到每天4-5種藥的轉(zhuǎn)變翘鸭；有些人可能出現(xiàn)抑郁，需要照料远荠；心臟病發(fā)作不僅影響本人矮固，還有其家人、朋友譬淳。

并發(fā)癥

心肌梗塞容易引起并發(fā)癥档址，大多數(shù)并發(fā)癥發(fā)生在心臟病發(fā)作后的前幾周。
心肌梗塞引起三個(gè)主要的心臟問題：1邻梆、降低心臟收縮力：心臟病發(fā)作后心肌受損守伸，不能維持良好收縮；2浦妄、心電不穩(wěn)定：心肌細(xì)胞膜上來回運(yùn)動的電子被干擾了尼摹，不能維持電梯度穩(wěn)定和心跳正常；3剂娄、組織壞死蠢涝。
1、心臟不能正常收縮
左心室不能有效將血液泵至全身阅懦，引起病理性低血壓和二，冠狀動脈血量減少，其它未梗塞的心肌得不到足夠血液耳胎，引起缺血性心肌病惯吕，更多心肌不能正常收縮惕它，最終完全不能維持心輸出量，患者出現(xiàn)心源性休克废登；心臟病發(fā)作后淹魄，如果心壁受損不能正常收縮，容易形成血栓（比如左心室壁受損堡距，左心室內(nèi)側(cè)容易形成血栓甲锡，因?yàn)楫?dāng)血液不持續(xù)流動時(shí)容易結(jié)塊），其危險(xiǎn)之處在于血栓可能從內(nèi)壁脫落吏颖，隨血流離開左心室搔体，經(jīng)過主動脈進(jìn)入并堵塞人體其它血管，引起身體其它部位梗塞半醉，這一血栓移動的過程稱為栓塞疚俱。比如血栓進(jìn)入大腦，堵塞腦血管引起中風(fēng)缩多。
2呆奕、心電不穩(wěn)定引起心律失常
多種原因引起心肌細(xì)胞內(nèi)離子運(yùn)動失序，心臟內(nèi)電傳導(dǎo)系統(tǒng)被干擾衬吆。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的兩大起搏中心（兩大起搏點(diǎn)：竇房結(jié)和房室結(jié)梁钾，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)心室正常）位于右心房，若心肌梗塞影響右心房逊抡，繼而使起搏點(diǎn)受損姆泻，可能會引發(fā)心律失常。
3冒嫡、組織壞死
免疫細(xì)胞清理壞死組織屬于炎癥反應(yīng)拇勃，如果壞死發(fā)生在心臟外側(cè)，炎癥發(fā)生在心臟到心包（包裹心臟的纖維囊）之間孝凌，會刺激心包引起心包炎方咆；如果分隔左心室和右心室的隔膜壞死，左側(cè)的含氧血和右側(cè)的缺氧血混合蟀架，會引起低氧血癥瓣赂。室間隔缺損也會造成肺部動脈受損：左側(cè)高壓血通過缺損處進(jìn)入右心室，被泵入肺循環(huán)時(shí)壓迫肺血管片拍，使肺循環(huán)受損煌集；如果左心室有一處心壁完全壞死，在該處沒有心壁保護(hù)捌省，血液出（心室破裂）苫纤，由于心臟被心包包裹，血液在心包內(nèi)堆積，沿外壁流動壓迫心臟方面，阻止心臟正常跳動，稱為心臟壓塞/心包膜填塞色徘；如果壞死發(fā)生在乳頭脊Ы稹（位于心室底部，通過腱索固定房室瓣尖端）褂策，正常來說心室收縮時(shí)乳頭肌和腱索協(xié)作保證二尖瓣横腿、三尖瓣的尖端不會翻轉(zhuǎn)到心房，當(dāng)一個(gè)或多個(gè)乳頭肌壞死時(shí)斤寂，其固定的房室瓣可能翻轉(zhuǎn)耿焊，即心室收縮（左心室把血液推入主動脈）時(shí)血液會流回左心房，稱為瓣膜滲漏或瓣膜反流（這里是二尖瓣反流）遍搞。
最后罗侯，如果出現(xiàn)收縮力下降、二尖瓣反流溪猿、室間隔受損钩杰，心臟都需要做更多功才能維持對全身供血，即這三種情況更容易引起充血性心力衰竭诊县，心臟不能泵出足量血液滿足人體所需讲弄。