雙相情感障礙待锈、抑郁癥等患者大劑量使用抗精神病藥將有巨大隱患

近期漠其，醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道推出了一篇關(guān)于抗精神病藥用藥不當(dāng)?shù)奈恼拢治龅梅浅I(yè)竿音、詳細(xì)和屎，特此分享，希望能對(duì)患者春瞬、家屬有所幫助柴信，更希望能對(duì)精神科醫(yī)生有所啟發(fā)。

此外宽气，我對(duì)青少年精神心理障礙的精神科藥物治療和心理治療兩方面的診療經(jīng)驗(yàn)比較豐富随常，在此對(duì)青少年抗精神病藥的使用提出一些意見，幫助大家更全面了解這個(gè)問題抹竹。

在青少年精神心理障礙的臨床診療中线罕，使用抗精神病藥的情況主要有三種情況：

一是青少年患者出現(xiàn)了明顯的精神病性癥狀，如幻聽窃判、妄想等钞楼，用抗精神病藥物來消除精神病性癥狀；

二是青少年患者被診斷為雙相情感障礙或者抑郁癥后袄琳，有的醫(yī)生會(huì)將抗精神病藥作為聯(lián)合用藥询件，起到穩(wěn)定情緒和抗抑郁的作用燃乍；

三是利用抗精神病藥物的副作用、尤其是較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用宛琅，改善患者的失眠癥狀刻蟹。

必須承認(rèn)，在這三種情況下嘿辟，抗精神病藥的療效一般都是確切有效的舆瘪。尤其是對(duì)于第一種情況，抗精神病藥可能通過阻斷多巴胺受體等機(jī)制红伦，比較快速地消除精神病性癥狀英古。

可是，精神科醫(yī)生在合理使用抗精神病藥的同時(shí)昙读，也應(yīng)高度重視該類藥物的副作用很可能會(huì)對(duì)青少年患者造成特殊的心理影響召调，并盡量避免帶來新的心理創(chuàng)傷。

抗精神病藥的主要副作用之一是代謝紊亂綜合征蛮浑，常見于長期服用奧氮平唠叛、喹硫平等藥物后出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)沮稚、體重明顯增加艺沼。

對(duì)于青少年女性患者而言，體型發(fā)胖很可能會(huì)加劇她們的自卑心理壮虫，而身邊同齡人對(duì)她們的負(fù)性反應(yīng)如嘲笑澳厢、孤立等行為很容易導(dǎo)致心理創(chuàng)傷，使患者病情加重囚似。如果精神科醫(yī)生不了解其心理活動(dòng)，可能反而繼續(xù)加大藥物劑量线得，造成惡性循環(huán)饶唤。

代謝紊亂綜合征還會(huì)使部分青少年患者產(chǎn)生胰島素抵抗，甚至患上二型糖尿病贯钩，進(jìn)而引發(fā)一系列問題募狂。

反應(yīng)遲鈍、記憶力下降也是長期服用抗精神病藥的常見副作用角雷。這容易令青少年患者繼發(fā)學(xué)習(xí)障礙祸穷，或使患者原有的學(xué)習(xí)障礙變得更加嚴(yán)重。對(duì)于學(xué)習(xí)壓力很大的孩子來說這無疑是一記沉重的打擊勺三，也會(huì)嚴(yán)重影響其康復(fù)雷滚，甚至令病情惡化。

我們?cè)釉\過一位青少年患者吗坚，他在服用大量精神科藥物一周后祈远，記憶力明顯下降呆万，學(xué)習(xí)狀態(tài)和成績一落千丈。他特別在意學(xué)習(xí)成績车份，脾氣變得更加暴躁谋减，甚至還跟母親說“要?dú)⑺滥莻€(gè)開藥醫(yī)生！”家人極為恐懼扫沼，只能完全停止服用藥物出爹。

目前，這名男孩經(jīng)過我們初步的深度催眠下的創(chuàng)傷修復(fù)（TPTIH）等心理干預(yù)后缎除，對(duì)原來就診精神科醫(yī)生的憤怒已消失严就。回頭想伴找，如果他病情惡化時(shí)處理不當(dāng)盈蛮，可能就會(huì)引發(fā)悲劇。

已有研究表明：抗精神病藥或會(huì)導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)提升技矮，這很可能與藥物副作用帶來的情緒波動(dòng)有關(guān)聯(lián)抖誉。

因此，精神科醫(yī)生必須提前告知家屬衰倦、患者抗精神病藥物可能導(dǎo)致的副作用袒炉，并說明藥物副作用并不是永久性的、可以通過逐步撤藥而消退的樊零，讓家長和孩子能有一定的心理準(zhǔn)備我磁。

如果患者后續(xù)真的出現(xiàn)了副作用，精神科醫(yī)生也應(yīng)該給予有針對(duì)性的建議驻襟，比如指導(dǎo)患者如何合理飲食夺艰，盡量減少代謝紊亂綜合征的影響。

而且沉衣，對(duì)于精神病性癥狀的治療郁副，抗精神病藥并不是唯一的手段，也難以觸及患者心理上的根源問題豌习。我們的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)存谎，幻覺、妄想等精神病癥狀的根源很可能是疊加性的心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的肥隆，深度催眠的心理干預(yù)可快速緩解既荚、甚至消除精神病性癥狀。

在臨床中栋艳，對(duì)于有嚴(yán)重幻覺恰聘、妄想的青少年患者，我們會(huì)先使用抗精神病藥來穩(wěn)定患者的病情，當(dāng)病情稍有緩解憨琳，患者自知力有所恢復(fù)诫钓，并愿意接受心理干預(yù)后，我們?cè)倮蒙疃却呙呦碌膭?chuàng)傷修復(fù)技術(shù)（TPTIH）對(duì)患者進(jìn)行心理創(chuàng)傷修復(fù)篙螟。

當(dāng)患者的心理創(chuàng)傷被修復(fù)后菌湃，精神病性癥狀大幅度消退，甚至完全消失遍略。我們?cè)倏焖俪匪幧踔磷罱K停藥惧所，藥物的副作用自然得到了解決，患者的康復(fù)速度也更快绪杏！

關(guān)于這個(gè)臨床發(fā)現(xiàn)下愈，我曾在上周推出的文章中詳細(xì)分析，有興趣的讀者可點(diǎn)擊回看：幻覺妄想的背后往往是疊加性的心理創(chuàng)傷

以下分享的文章還揭露了一個(gè)不容忽視的問題：對(duì)于很多患者來說蕾久，服用抗精神病藥并不是最好的治療方式势似，但出于主、客觀等多方因素僧著，大部分精神科醫(yī)生只采取藥物治療履因，不懂得心理干預(yù)。

所以盹愚，希望廣大精神科醫(yī)生能有所警醒：在面對(duì)青少年患者時(shí)栅迄，不但要重視藥物副作用的問題，更要通過跨學(xué)科學(xué)習(xí)皆怕，拓寬認(rèn)知邊界毅舆，加深對(duì)疾病的理解，了解前沿的愈腾、最新的診療動(dòng)向憋活，多學(xué)習(xí)心理學(xué)和心理干預(yù)，為精神心理障礙患者提供更高效虱黄、更有針對(duì)性的治療余掖。

——何日輝

超劑量使用抗精神病藥物，將大大增加青年患者的死亡率礁鲁！

作者丨崔佳彬

來源丨醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道

01、兒童和青年人的抗精神病藥使用率顯著增加

在臨床上赁豆，精神科醫(yī)生在面對(duì)兒童及青少年患者時(shí)會(huì)面臨難題：這位患者適合使用抗精神病藥物嗎仅醇？我應(yīng)該怎樣把控藥物劑量呢？

第二代抗精神病藥物的上市以來魔种，用于兒童和青年人的抗精神病藥物顯著增加析二。

多到什么程度呢？

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年叶摄，光是在美國属韧，24歲以下服用抗精神病藥物的患者就超過一百三十萬人，他們花在抗精神病藥物上面的資金超過七百萬美元蛤吓。

有意思的是宵喂，服用這些抗精神病藥物的患者中大部分并不符合FDA規(guī)定的抗精神病藥物服用標(biāo)準(zhǔn)[2]。

有70.6%的患者僅僅被診斷為行為障礙（包括注意力缺陷/多動(dòng)癥患者会傲、破壞性行為障礙等）后锅棕，就開始服用抗精神病藥物治療。

對(duì)于這些患者來說除了抗精神病藥物外還有其他副作用比較小的治療方式（認(rèn)知行為療法淌山、人際關(guān)系療法等）裸燎，但當(dāng)時(shí)的臨床醫(yī)生并沒有選擇這些治療方式。

圖片來源于視覺中國

事實(shí)上泼疑，抗精神病藥物對(duì)于這些疾病來說是二線治療用藥德绿，甚至很多藥物是指南里未推薦使用的。

JAMA Psychiatry最近發(fā)布了一篇文章退渗，題目是《抗精神病藥物治療與兒童與青年人意外死亡的相關(guān)性》移稳，或許能夠給我們帶來一些警示或啟發(fā)。

圖片來源于：JAMA Network

這篇研究采用了回顧性研究的方法氓辣，Wayne Ray博士和他的同事分析了在1999-2014年間美國田納西州的247,858位年齡階段處于5~24歲秒裕，并服用了抗精神病藥物的患者。

研究人員依據(jù)這些患者初始服用抗精神病藥物的劑量钞啸，將其分為三個(gè)組：高劑量組（大于50mg氯丙嗪或等價(jià)藥物几蜻，30120人），低劑量組（小于等于50mg氯丙嗪或等價(jià)藥物体斩，28377人）梭稚，對(duì)照組（使用精神振奮藥物、抗抑郁藥絮吵、情感穩(wěn)定劑弧烤，189361人）。

70.6%的研究參與者被診斷為有行為癥狀蹬敲，比如注意力缺陷/多動(dòng)綜合征暇昂、品行障礙或行為沖動(dòng)。在高劑量組僅有28.1%患者所患疾病被FDA批準(zhǔn)使用抗精神病藥物伴嗡，比如雙相情感障礙或自閉癥譜系急波。

研究者：Wayne Ray博士

圖片來源：psychnews.psychiatryonline.org

研究人員們發(fā)現(xiàn)在不患有威脅生命的軀體疾病及精神病患者當(dāng)中，服用高劑量抗精神病藥物患者的死亡率增加了80%瘪校，意外死亡率提高了3.5倍澄暮。

在考慮了藥物過量的因素后名段，意外死亡的概率持續(xù)增高，因?yàn)樾难芗膊〖按x因素死亡的概率提高了4.3倍泣懊。

高劑量組死于心血管疾病或代謝因素的比例是25.6/10萬人伸辟，與之對(duì)比的是，對(duì)照組每十萬人年有4.9人死于心血管疾病或代謝因素馍刮，是高劑量組的五分之一信夫。

在Psychiatric News的采訪中，Wayne Ray 博士提到：美國有超過一百萬的兒童和青年人正在服用抗精神病藥物渠退，抗精神病藥物對(duì)于其中的大多數(shù)人來說并不是必需的治療手段忙迁。

這種與指南不匹配的藥物濫用使他們更多地暴露在死亡的風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中——大大增加了心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和代謝相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)碎乃。

本項(xiàng)研究提示了抗精神病藥物治療可能與兒童姊扔、青年人死亡率的增高有關(guān)，也警示我們：

1. 臨床使用抗精神病藥物時(shí)梅誓，我們需要謹(jǐn)慎考慮除抗精神病藥物外其他治療方法的可行性恰梢。

2. 在使用抗精神病藥物前應(yīng)對(duì)患者的心血管、呼吸和代謝功能梗掰，并將可能的風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者或患者的監(jiān)護(hù)人嵌言。

3. 對(duì)患者進(jìn)行抗精神病藥物治療時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)。

在美國及穗，抗精神病藥物的超量使用由來已久摧茴，有如下原因：

1. 醫(yī)保對(duì)于藥物報(bào)銷比例大于行為治療（如認(rèn)知行為療法CBT）

2. 開抗精神病藥物更簡單

3. 家長學(xué)校想要立竿見影的矯正兒童的不當(dāng)行為。

作為一名精神科大夫埂陆，我們?cè)陂_具抗精神病藥物處方時(shí)需要更加謹(jǐn)慎苛白、權(quán)衡利弊、做好防范工作焚虱。

02购裙、編者有話說

通讀整篇研究，不免使我聯(lián)想到鹃栽，在我國是否也存在這樣濫用的情況呢躏率？

據(jù)此，編者聯(lián)系到了一名臨床一線的精神科醫(yī)生民鼓，希望他能就此談?wù)勛约旱目捶ā?br>

以下是他閱讀完研究和本文后的一些補(bǔ)充：

我們是怎么定義臨床上的“超劑量”服用呢薇芝？這要從抗精神病藥物的代謝途徑談起。

大部分抗精神病藥物是在肝臟代謝丰嘉，由細(xì)胞色素P450超家族（Cytochrome P450）主導(dǎo),主要由CYP2C9恩掷，CYP2C19，CYP2D6和CYP3A4等藥物代謝酶參與代謝供嚎。

CYP3A4僅占人體肝微粒體CYP酶總含量的30%左右，卻代謝了臨床中50%以上藥物。

CYP2D6作為人類唯一有活性的CYP2D亞族酶克滴，僅占P450肝臟蛋白總量的1%~2%逼争，卻參與臨床上大約30%的藥物代謝，它也是CYP酶系中一種重要的藥物代謝酶劝赔。

同一種藥物在不同的個(gè)體中代謝快慢的不同就決定了藥物劑量使用的不同誓焦。

臨床中常采用血清藥物濃度（色譜法）測定藥物的濃度，依據(jù)血清藥物濃度是否達(dá)到治療的濃度范圍而調(diào)整藥物劑量着帽，故常存在劑量超說明書使用杂伟，如氯丙嗪的最大使用劑量可達(dá)1000mg/d。

但我們要清楚仍翰，超說明書使用≠超量使用赫粥。

文中提到的注意缺陷與多動(dòng)障礙常合并品行障礙、情緒障礙等予借，目前治療以藥物治療越平、心理治療、家長-學(xué)校干預(yù)為主灵迫。

心理治療和家庭-學(xué)校干預(yù)在中國的教育體系中并不多見秦叛，因?qū)W校的老師往往缺乏這方面的專業(yè)技能及知識(shí)。

在家庭中父母親因生活壓力常需要出去工作瀑粥，無法花更多的時(shí)間在孩子身上挣跋，就存在希望通過藥物治療，讓孩子盡快“恢復(fù)”的僥幸心理狞换。所以避咆，的確存在超出指南范圍的用藥。

但這并非精神科從業(yè)人員不專業(yè)導(dǎo)致的哀澈。

近些年國家對(duì)精神科予以較大的扶持力度牌借，新入職剛畢業(yè)的精神科醫(yī)生需規(guī)培3年，中醫(yī)類的及未從事精神科取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上新入職的醫(yī)生需參加精神科轉(zhuǎn)崗醫(yī)生培訓(xùn)割按。

一系列措施較大提高我國精神科醫(yī)生的醫(yī)療水平膨报，對(duì)藥物治療的劑量目前大部分醫(yī)生均能較好的把握。

在兒童及青少年的藥物治療中适荣，中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）批準(zhǔn)用于精神障礙治療的藥物很少（例如未成年抑郁现柠，CFDA只批準(zhǔn)舍曲林治療，精神分裂癥CFDA只批準(zhǔn)帕立哌酮,阿立哌唑治療）弛矛。

而美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的藥物較中國多够吩，臨床中常會(huì)借鑒FDA的標(biāo)準(zhǔn)。

兒童及青少年處于生長發(fā)育階段丈氓，服用抗精神病藥物較成年人在心血管系統(tǒng)周循、呼吸系統(tǒng)强法、代謝方面的有更高的風(fēng)險(xiǎn)。

這是在當(dāng)今精神科的治療中是不可避免的兩難問題湾笛，這需要我們臨床醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)和清晰的思路去判斷和權(quán)衡利弊饮怯。

抗精神病藥物的超劑量使用不應(yīng)該作為一個(gè)單純的醫(yī)學(xué)問題來考量，這是一個(gè)社會(huì)性的大問題嚎研。

備注：接受采訪的臨床醫(yī)生因個(gè)人原因選擇不透露真實(shí)姓名和工作單位蓖墅。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ray WA, Stein CM, Murray KT, et al. Association of Antipsychotic Treatment With Risk of Unexpected Death Among Children and Youths. JAMA Psychiatry. 2019;76(2):162–171. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.3421

[2]https://psychnews.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2019.2a15