Cases of the Day
上午我跟著Mrs Cheng的頭痛門診，來的三位病人都有嚴(yán)重的偏頭痛癥狀，以下是我小小整理每個(gè)Case的小細(xì)節(jié)：
1. 每次問診必問問題(LQQOPERA)：疼痛位置怕篷、疼痛感承边、疼痛頻率忧设、起始年紀(jì)或時(shí)間、促發(fā)因子井厌、加重因子蚓庭、緩和因子、相關(guān)癥狀旗笔，這八點(diǎn)都是必問問題彪置，即使是複診病人還是可以double check拄踪，重新思考治療方針蝇恶。除此之外，個(gè)人習(xí)慣(飲食惶桐、喝酒吸煙)撮弧、家庭病史、過去用藥史也很重要姚糊，都是必問問題贿衍。
2. Mrs. Cheng大部份的cases都是要調(diào)整用藥與治療方式，而頭痛這癥狀是與心理救恨、精神相關(guān)贸辈，所以了解病人的生活習(xí)慣、職業(yè)肠槽、家庭是很重要的擎淤，不僅要給正確的藥物(按照Day4的給藥方法)，還要從他的描述了解他的壓力來源秸仙，給予一些有建設(shè)性的幫助嘴拢，讓病人知道自己是被關(guān)心，願(yuàn)意協(xié)助的寂纪，這對(duì)整體的治療也很重要席吴。
3. 除了上述的問診、知道病人壓力來源之外捞蛋，也要問病人平時(shí)的「動(dòng)作與姿勢(shì)習(xí)慣」孝冒，頭痛也與個(gè)人動(dòng)作與姿勢(shì)習(xí)慣有關(guān)，如工作姿勢(shì)拟杉、平時(shí)頭頸位置庄涡、甚至是否磨牙等等...(磨牙會(huì)造成TMJ過度用力、masseter肥厚捣域，也會(huì)連帶其他肌肉群如temporalis引起頭痛)啼染，因?yàn)轭^頸之間的肌肉群相互重疊宴合，若其中一塊過度用力、張力過強(qiáng)迹鹅，都會(huì)造成其他肌肉群的同步影響卦洽，產(chǎn)生頭痛的癥狀。
今天我也發(fā)現(xiàn)斜棚，在美國病人會(huì)使用一個(gè)App—Patient Gateway阀蒂，這是一個(gè)病人可以直接與醫(yī)師互動(dòng)的軟體，在每個(gè)病人看完初診後都會(huì)到checkout櫃檯邊辦手續(xù)邊下載它弟蚀，它的功能有：
(1) Review Test Results
(2) Manage Your Appointments
(3) Message Your Doctor
(4) Renew Your Prescriptions
(5) Pay Your Bill
因此大部份的病人對(duì)自己的疾病了解度是非常高的蚤霞！不僅知道自己的身體狀況與自己的用藥情形(大部份病人複診都可以背出自己的用藥與劑量...超強(qiáng)的)，也可以藉由app與醫(yī)生建立良好互動(dòng)义钉、增進(jìn)醫(yī)療雙方的信任昧绣。
新的跟診經(jīng)驗(yàn)—Cognitive Unit?
下午因?yàn)榱硗庹{(diào)整，我便跟著另一位醫(yī)師Dr Perez的門診捶闸，他是一位Neurologist兼Psychologist夜畴，專門看介於神內(nèi)與精神之間，因神經(jīng)病變删壮、退化造成的認(rèn)知障礙或情緒問題贪绘，以下是兩個(gè)當(dāng)天學(xué)習(xí)到的癥狀：
Psychogenic Motor Disorder (PMD)
1. 簡介：
(1)又稱Functional Movement Disorders (FMD)
(2)癥狀：specifically abnormal movements (gait disorders, tremor, dystonia, etc.)
(3)病因：無法從患者的檢查找出病因，而患者大多過去曾有被家暴等經(jīng)驗(yàn)央碟，有些甚至曾有PTSD税灌，因此病因被歸類為“psychological factors”
(4)診斷方式：無法以理學(xué)檢查或影像偵測(cè)診斷，而是以臨床表現(xiàn)診斷—
癥狀可以受其他行為改變模式：a movement disorder can be significantly altered by distraction or non-physiological maneuver?(including dramatic placebo response) and that is clinically incongruent(不一致) with movement disorders known to be caused by neurologic diseases.
本次遇到的病患特徵如下：
-主訴為左膝無意識(shí)節(jié)律性抽動(dòng)(rhythmic jerky)亿虽，發(fā)生時(shí)間在躺下放鬆時(shí)菱涤，若試圖停止抽動(dòng)會(huì)造成更大反彈(rebound severely)
-年紀(jì)70餘歲，曾有家暴史(母親與1st丈夫)经柴，學(xué)歷為碩士狸窘，第二段婚姻美好，具有不錯(cuò)社交能力坯认，認(rèn)知翻擒、精神、記憶能力佳
-MRI：motor cortex有一lesion但無法證實(shí)與主訴有關(guān)牛哺；EMG：當(dāng)jerk發(fā)生並無不正常波(故目前被判定為PMD)
除了神經(jīng)理學(xué)檢查外陋气，Dr Perez也以精神科問診單獨(dú)詢問患者(此時(shí)患者的家屬需全部離開診間，讓患者對(duì)醫(yī)師坦然)引润。而整個(gè)跟診過程令我印象最深刻的莫過於醫(yī)師請(qǐng)患者躺到病床上請(qǐng)他放鬆誘使癥狀產(chǎn)生後做的測(cè)試巩趁。簡介第四點(diǎn)提到「癥狀可以受其他行為改變模式」，為了確認(rèn)這一點(diǎn)，當(dāng)病人開始產(chǎn)生左膝抽動(dòng)反應(yīng)時(shí)议慰，醫(yī)師請(qǐng)他以左手開始有節(jié)律地彈指蠢古，漸漸的，抽動(dòng)的速度開始與彈指同步别凹，若彈指速度加快草讶、抽動(dòng)亦加快，彈指速度放慢炉菲、抽動(dòng)竟也跟著變慢且逐漸消失堕战！這樣的現(xiàn)象稱之「hijack the jerk」，此時(shí)若病人換成右手彈指拍霜，其右膝居然也一起跟著抽動(dòng)嘱丢，一旁從未受過精神科教育的我看得十分驚訝！神經(jīng)科學(xué)真是一門有意思的學(xué)科祠饺，很多目前尚未能解釋清楚的病生理機(jī)制埋於其中越驻，等著未來一一破解！
Alzheimer's disease (AD)
簡介：(取自維基)
1.?一種發(fā)病進(jìn)程緩慢吠裆、隨著時(shí)間不斷惡化的持續(xù)性神經(jīng)功能障礙
2. 最常見的早期癥狀伐谈，是難以記住最近發(fā)生的事情，早期癥狀還應(yīng)該增加行為或性格的改變试疙，「輕微行為能力受損」(Mild Behavioral Impairment, MBI)，對(duì)平日最喜歡的活動(dòng)失去興趣抠蚣、對(duì)人物冷感祝旷、對(duì)日常作息焦慮、無法控制衝動(dòng)嘶窄、多侵略性怀跛、挑戰(zhàn)社會(huì)規(guī)範(fàn)、對(duì)食物失去興趣柄冲、事事疑心吻谋，突然經(jīng)常動(dòng)怒爆粗話；隨著疾病的發(fā)展现横，癥狀可能會(huì)包含：膽妄漓拾、易怒、具攻擊性戒祠、無法正常言語骇两、容易迷路、情緒不穩(wěn)姜盈、喪失生存動(dòng)力低千、喪失長期記憶、難以自理和行為異常等馏颂；當(dāng)患者的狀況變差時(shí)示血，往往會(huì)因此脫離家庭和社會(huì)關(guān)係棋傍，並逐漸喪失身體機(jī)能，最終導(dǎo)致死亡难审。
3. 病理：疾病的進(jìn)程與大腦(顳葉頂葉為主舍沙，以及一部分額葉與扣帶迴)中的纖維狀類澱粉蛋白斑塊沈積與Tau蛋白相關(guān)
本次跟診中，有兩位患者是複診剔宪、一位剛確診有AD拂铡，我覺得面對(duì)剛確診病人是最難最辛苦的部分...在我的觀察下，Dr Perez的告知過程如下??
Step1先單獨(dú)告知病人(帶慰問哀傷情緒的口吻)??Step2請(qǐng)家屬進(jìn)來解釋病情(情緒要比剛才理性)??Step3尋找下一步計(jì)畫(醒性口吻)
Step3是我認(rèn)為最困難的部分葱绒，醫(yī)生本身不僅不能繼續(xù)被病人與家屬的悲傷分完渲染感帅，還必須做好領(lǐng)導(dǎo)人的角色，帶著病患與家屬思考未來的人生規(guī)劃地淀。我很喜歡Dr Perez在此步驟對(duì)患者說的話“Knowledge is power.”失球，積極學(xué)習(xí)維持患者的生活品質(zhì)的方法才是當(dāng)務(wù)之急，接著他提供很多建議帮毁，記錄如下：
1. Help Memory Pill：例如：Aricept
2. Occupation Therapy：評(píng)估其職業(yè)與行為能力实苞，例如Driving Evaluation
3. Find a Social Worker：尋求社工協(xié)助與尋求建議，或是拜訪Alzheimer's Association的網(wǎng)站(www.alz.org)烈疚，裡面有相當(dāng)多AD相關(guān)知識(shí)(what to expect黔牵、treatment and research、program and support爷肝、plan for your future...etc)
4. Find a Nutritionist：讓身體維持良好狀況猾浦，避免神經(jīng)細(xì)胞不斷退化凋亡
在美國，神內(nèi)與精神科的結(jié)合是非常高度重視的灯抛，尤其在MGH非常強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員與病人之間的言語用詞金赦，針對(duì)不同的用詞會(huì)帶給人不同的感受，最終會(huì)影響個(gè)人的情緒與復(fù)原的对嚼！此外夹抗，Dr Perez還推薦了這的網(wǎng)站給我，供我日後在學(xué)習(xí)神經(jīng)疾病時(shí)可以參考??http://www.neurosymptoms.org/welcome/4533052089
有趣的問題：為什麼美國醫(yī)生下班都直接穿手術(shù)衣(Surgical Scrub)離開醫(yī)院纵竖？
此議題在美國目前還有爭論漠烧，我的文章會(huì)將正反兩派說詞都打入，立場(chǎng)則給讀者去思考囉磨确。
1. 發(fā)現(xiàn)問題：從第一天到青旅沽甥，晚上走在路上時(shí)都可以看到Tuft Medical Center的醫(yī)生們下班，最讓我百思不解的是他們都直接穿著手術(shù)衣離開醫(yī)院乏奥，這真的讓我很驚訝摆舟！接著這一週在醫(yī)院我又發(fā)現(xiàn)，對(duì)於外科醫(yī)生而言：與其穿著白袍，他們好像更喜歡穿手術(shù)衣恨诱；對(duì)於內(nèi)科醫(yī)生而言：他們寧願(yuàn)穿便服也頗少穿白袍媳瞪，這跟我在臺(tái)灣醫(yī)院看到穿著白袍的醫(yī)生截然不同哇。於是乎照宝，爬文爬文爬爬爬蛇受，發(fā)現(xiàn)原來不只我有這樣的疑問，而且目前手術(shù)衣制度在各國都還有待商榷厕鹃、有不同立場(chǎng)與聲音的議題呢兢仰。
2. 正面支持：認(rèn)為可以穿著手術(shù)衣到戶外的人認(rèn)為：這樣的衣服不會(huì)「攜帶著病毒」到戶外感染他人(病毒不會(huì)寄生在非生物體)，並不會(huì)有大肆污染的狀況剂碴，只要?jiǎng)e穿著明顯被污染的手術(shù)衣回診間把将、手術(shù)室即可；而且大多醫(yī)護(hù)人員在值班後早已身心俱疲忆矛，便直接穿著手術(shù)一回家了察蹲。MGH的chief of the Infection Control Unit曾表態(tài)，MGH內(nèi)部沒有明訂衣著規(guī)範(fàn)催训，且醫(yī)院方認(rèn)為洽议，與其規(guī)範(fàn)衣著不如更強(qiáng)調(diào)手部清潔hand hygiene，因?yàn)槭质侵苯咏佑|的媒介漫拭，防範(fàn)媒介才是最重要的亚兄。再者，如果穿著手術(shù)衣就有不乾淨(jìng)的嫌疑嫂侍，那是不是身上的項(xiàng)鍊儿捧、手錶、甚至醫(yī)護(hù)人員的皮膚挑宠、頭髮，都該在離開手術(shù)室消毒呢颓影？那這樣是不是有點(diǎn)go to far?
實(shí)證研究：在 Kaplan各淀、Hee et al.的研究中，工作人員穿著刷手衣至手術(shù)室外時(shí)诡挂，無論是否有穿著外罩服碎浇，或直接穿著刷手衣至病房查房、回辦公室或至院外璃俗，其身上刷手衣的菌落數(shù)和未出手術(shù)室人員刷手衣的菌落數(shù)無明顯差異奴璃。另外，Kenny H et al.比較護(hù)理人員照護(hù)嗜中性球低下病人時(shí)城豁，有穿著外罩服及未穿著外罩服兩組的感染率無顯著差異苟穆。所以就目前文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，穿著外罩服與否並不會(huì)影響刷手衣的髒污程度或感染率。
3. 反面爭論：但因?yàn)檫@方面論文研究實(shí)在很少雳旅，並沒有十足證據(jù)力跟磨，因此仍飽受各方爭議。在臺(tái)灣感染管制協(xié)會(huì)「手術(shù)室工作服規(guī)定」中寫道：
由於並無實(shí)證支持刷手衣不可穿出手術(shù)室攒盈，但基於維持清潔的原則抵拘，外科技師學(xué)會(huì)建議刷手衣僅限於手術(shù)室穿著，當(dāng)要離開手術(shù)室時(shí)型豁，應(yīng)穿著外罩服僵蛛，外罩服應(yīng)為長袖且可完全覆蓋刷手衣，當(dāng)工作人員再回到手術(shù)室的半管制區(qū)或管制區(qū)時(shí)迎变，要先脫除外罩服充尉，外罩服以單次使用為原則。當(dāng)要離開醫(yī)院或在不同建築物間走動(dòng)氏豌，穿著污染的刷手衣會(huì)在醫(yī)院間散播病原喉酌，刷手衣也會(huì)因接觸外界環(huán)境而污染，應(yīng)換穿日常便服泵喘，當(dāng)?shù)竭_(dá)另一間醫(yī)院時(shí)泪电，再換穿新的刷手衣。
因此在臺(tái)灣是有要求避免穿著手術(shù)衣到公共空間的纪铺，尤其是戶外相速。這也和我的印象呼應(yīng)著，似乎在就讀北醫(yī)的這三年不曾看過醫(yī)生穿著手術(shù)衣到戶外鲜锚，反倒比較常穿醫(yī)師袍突诬。這樣預(yù)防性的避免政策其實(shí)也是有理、滿直觀的(設(shè)想若走到戶外有以衣服材料維生的蟲子寄居其中芜繁，並穿著這樣的衣服返回手術(shù)室旺隙，好像真的有那麼可怕)，多少令人擔(dān)憂骏令，這樣穿著手術(shù)衣在手術(shù)室蔬捷、診間、戶外穿梭榔袋，真的不用考量衛(wèi)生的安全性嗎周拐？
4. 反思：
這讓我想到三下實(shí)證醫(yī)學(xué)課程中，負(fù)責(zé)上課的譚醫(yī)師提到的一則題目：手術(shù)後到底該不該禁止病人洗澡凰兑？該禁止多久妥粟？這也是一種直觀與推翻舊有觀念兩邊皆有爭議的題目。直觀認(rèn)為洗澡會(huì)造成傷口被外物刺激吏够、增加感染風(fēng)險(xiǎn)勾给；但老師身為外科醫(yī)師卻認(rèn)為滩报，禁止患者不但造成患者不舒服，似乎還會(huì)造成傷口累積髒垢亦會(huì)造成感染锦秒，因此引起本篇研究的動(dòng)機(jī)露泊。
我認(rèn)為，到目前為止這些衛(wèi)生相關(guān)問題(例如)其實(shí)都沒有一個(gè)準(zhǔn)確的實(shí)證醫(yī)學(xué)去證實(shí)旅择，因此多留心每個(gè)環(huán)節(jié)惭笑、多思考每個(gè)可能性、利與弊生真，隨著科技的進(jìn)步沉噩，若有一天技術(shù)可以做到以數(shù)據(jù)完整證明「衛(wèi)生程度」，或許自己就有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)真正的事實(shí)柱蟀，讓大家達(dá)成共識(shí)川蒙，提升整個(gè)醫(yī)療環(huán)境，
(資料來源：http://www.wbur.org/commonhealth/2016/10/07/why-scrubs-outside-hospital)
