程瑞林
1.核對(duì)左右蠢古、男女（首頁(yè)奴曙、入院記錄、手術(shù)記錄草讶、出院記錄）
2.打印【醫(yī)囑】：{長(zhǎng)期醫(yī)囑只能停囑不能取消洽糟、臨時(shí)醫(yī)囑注意最后一條是否是出院醫(yī)囑；使用自備藥物時(shí)，在醫(yī)囑中藥品旁注明“患者自備”脊框，并簽署《自備藥品使用說(shuō)明書(shū)》}
3.【入院記錄☆】：{與患者確認(rèn)受傷原因颁督，與醫(yī)保承諾書(shū)一致践啄；注意出生地浇雹、生命體征}
4.打印【病程】：{注意入院首程時(shí)間點(diǎn)（☆入院8小時(shí)以內(nèi)）；入院48小時(shí)內(nèi)內(nèi)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師查房☆屿讽、術(shù)前主刀查房昭灵、術(shù)后主刀查房（如應(yīng)用抗生素，需注明傷口紅腫伐谈，有滲出烂完，不排除感染可能，需繼續(xù)應(yīng)用抗生素）诵棵、術(shù)后首程由手術(shù)參與者書(shū)寫(xiě)抠蚣、出院當(dāng)天有病程；轉(zhuǎn)科：連記三天病程履澳；不能聯(lián)合查房嘶窄，如有必要，需寫(xiě)2個(gè)查房記錄距贷；病危柄冲，至少每天一次，病重至少2天一次忠蝗，病情穩(wěn)定的至少3天一次现横；停手術(shù)需寫(xiě)病程記錄原因；出現(xiàn)危急值阁最，應(yīng)立即針對(duì)處理措施書(shū)寫(xiě)一個(gè)病程戒祠；所有需要簽字的醫(yī)生需將名字寫(xiě)在落款的位置；有創(chuàng)操作需有記錄速种，且需有操作者簽名☆}
5.打印【術(shù)前討論】{與手術(shù)醫(yī)囑對(duì)應(yīng)得哆，需要主持人簽字，需要主刀發(fā)言☆}
6.打印【手術(shù)記錄】{注意術(shù)后首程書(shū)寫(xiě)者應(yīng)為手術(shù)參與者哟旗，手術(shù)者及麻醉方式與首頁(yè)保持一致}
7.【出院記錄☆】：{主要用藥：劑量贩据、用法、使用天數(shù)闸餐；出院診斷需與首頁(yè)保持一致}
8.【階段小結(jié)】按照體溫單計(jì)算天數(shù)饱亮，第30天時(shí)寫(xiě)階段小結(jié)
9.【手術(shù)相關(guān)材料】：【術(shù)前談話☆{需有手術(shù)替代方案}、授權(quán)書(shū)舍沙、高值耗材近上、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表☆、安全核查☆拂铡、麻醉單☆壹无、手術(shù)清點(diǎn)記錄☆】{文檔時(shí)間節(jié)點(diǎn)順序：術(shù)前主刀查房葱绒、術(shù)前討論、手術(shù)談話斗锭、手術(shù)醫(yī)囑地淀、術(shù)前小結(jié)；注意麻醉方式統(tǒng)一：首頁(yè)岖是、手術(shù)記錄帮毁、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、安全核查表豺撑、麻醉單}
10.{病理相關(guān)}：【快速病理知情同意書(shū)烈疚、快速病理結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果聪轿、術(shù)后有標(biāo)本送病理的醫(yī)囑爷肝、病理單】
11.{輸血相關(guān)}：【知情同意書(shū)☆、申請(qǐng)單陆错、輸血單灯抛、輸血后評(píng)估單】（輸血當(dāng)天有病程記錄：輸血原因、輸血分成及量危号，輸血后盡快復(fù)查血常規(guī)牧愁，輸血后病程有輸血效果評(píng)價(jià)的描述，手術(shù)記錄中對(duì)失血量及輸血量有描述外莲；首頁(yè)中填寫(xiě)輸血量及血型）
12.【自動(dòng)出院}：{非患者本人簽字需與授權(quán)書(shū)對(duì)應(yīng)】
13.【會(huì)診單】：{時(shí)間點(diǎn)猪半、簽字，會(huì)議意見(jiàn)在病程中需體現(xiàn)偷线；打印磨确，與醫(yī)囑核對(duì)是否全部打印}
14.【醫(yī)保自費(fèi)協(xié)議】
15.【化驗(yàn)單】打印（特別注意病毒化驗(yàn)單）
16.【首頁(yè)】打由睢（注意雙面）：{出院診斷需與出院記錄保持一致乏奥，受傷原因（與入院記錄保持一致）、過(guò)敏藥物亥曹、病毒邓了、血型、輸血量媳瞪、病理骗炉、手術(shù)名稱及麻醉方式（如太長(zhǎng)打印時(shí)無(wú)法全部顯示，需手寫(xiě)補(bǔ)全蛇受，手術(shù)者需與手術(shù)記錄保持一致句葵，主要手術(shù)及本科手術(shù)放在第一位）；注意付費(fèi)方式、患者出生地/戶口所在地等乍丈；病危病重的填寫(xiě)剂碴；簽字}
- 【病重通知書(shū)☆】【病危通知書(shū)☆】
18.【簽字】：{按從前到后的順序簽字，最后簽完首頁(yè)轻专，病歷整理結(jié)束}
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