案例回放：
一位急診平車入院的患者嫂便，借床至某科室，上午10：56分入院闸与，入院后由某科室非管床護士接待患者毙替，并給氧、（靜脈輸液由急診輸注）由借床科室護士測量生命體征践樱，入院風(fēng)險評估厂画。中午12：00，該患者醫(yī)囑未出拷邢，責(zé)任護士與接診護士對該患者未做任何交接班袱院，中班護士自行跟進該患者的醫(yī)囑并處理12：00后的醫(yī)囑，直到中午14：40分左右才有空給患者抽血、檢查忽洛、檢驗腻惠。當(dāng)天病人總數(shù)29人，手術(shù)共8臺欲虚，接3臺手術(shù)集灌，送2臺手術(shù)，處理術(shù)后醫(yī)囑2人复哆，入院醫(yī)囑1人欣喧，其他醫(yī)囑1人，結(jié)果漏給借床患者上心電監(jiān)測梯找，中班護士處理醫(yī)囑時漏轉(zhuǎn)抄護理卡续誉， 下午、上夜初肉、下夜護士均未發(fā)現(xiàn)該患者醫(yī)囑有監(jiān)護酷鸦，直至第二天，被文件書寫質(zhì)控員質(zhì)控發(fā)現(xiàn)牙咏，有心電無護記臼隔。
上述案例的因果分析，我們從入院環(huán)節(jié)開始看妄壶，10：56分入院——非管床護士接待(管床護士知否摔握？)——借床專科護士入院評估和風(fēng)險評估——12：00于中班護士無任何交接班——中班護士處理醫(yī)囑丁寄，漏上心電（氧氣已給）氨淌，因未自知心電未上，于是也沒有交接班伊磺，于是造成接下去的各班遺漏盛正。這里面有沒有因果關(guān)聯(lián)舵变？
通過上述案例荠卷，我們聊聊管理的核心：護理安全。
對于臨床一線的護士來說杠氢，護理安全是底線摘能，管理者的核心其實也是安全與質(zhì)量续崖。通過上述案例我們來分析護理工作的環(huán)節(jié)，流程管理团搞。
一严望、交接班環(huán)節(jié)管理的漏洞
該患者10：56分急診平車入院，接診護士與入院評估護士逻恐、管床護士均非同一人像吻，而處理醫(yī)囑的護士又是另外一人峻黍，一個患者涉及到四位護士，期間萧豆，護護之間對該患者無任何交流奸披，無交接班(對該患者有氧氣昏名、有輸液涮雷、急診平車入院病情均無特殊交班)。
正好轻局，中班護士不停的接送手術(shù)洪鸭，處理醫(yī)囑這些更緊急的事件下，對無特殊交班的患者也未予重視仑扑。于是览爵，因環(huán)節(jié)漏洞造成不良事件。
二镇饮、醫(yī)囑執(zhí)行制度不規(guī)范
這件不良事件的主要責(zé)任人肯定是中班護士蜓竹，中班護士處理醫(yī)囑，未規(guī)范執(zhí)行心電監(jiān)護護理項目储藐，未轉(zhuǎn)抄護理卡俱济。中班護士醫(yī)囑處理及醫(yī)囑執(zhí)行不到位，為責(zé)任人之首钙勃。這里我們繼續(xù)分析中班護士蛛碌，為什么在同一時間段處理術(shù)后醫(yī)囑及其他醫(yī)囑，均未出現(xiàn)遺漏辖源，而偏偏遺漏在這位借床患者身上蔚携？
該中班護士犯了習(xí)慣性思維：我以為她們做了！該患者是急診平車入院患者克饶，既然是急診平車酝蜒，大家可以想想，對于這樣的病人矾湃，我們要如何接診秕硝？此患者上午經(jīng)過前三位護士之手，最后落到中班手上洲尊，中班因慣性思維以為都上了远豺，結(jié)果，事情的真相是部分有上坞嘀，部分沒上躯护，于是導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。
三丽涩、對單獨班的查對制度執(zhí)行不規(guī)范棺滞。
下午辦公護士接班裁蚁，只核對了患者收費，未對護理卡继准、檢查枉证、檢驗、治療等項目進行核對移必，于是護理卡漏轉(zhuǎn)抄一事室谚，未必現(xiàn)。因沒有護理卡崔泵，靠抄活干活的責(zé)任信秒赤、各班護士，自然沒有了依據(jù)憎瘸，于是導(dǎo)致不良事件入篮。
對該借床患者心電監(jiān)護漏執(zhí)行事件，從近端原因確認(rèn)因果關(guān)系幌甘。俗話說的好潮售，有因必有果，當(dāng)我們看到任何一件事件的果時锅风，背后一定有個因酥诽。
通過上述事件，聊聊管理者的思路：
一遏弱、中班盆均、上夜下夜等單獨班，如果工作量大漱逸，病人數(shù)多泪姨，作為科室的護士長，應(yīng)及時增援人員饰抒，根據(jù)當(dāng)日病人數(shù)肮砾，動態(tài)調(diào)整護士，而不是等到當(dāng)班護士忙的焦頭爛額袋坑，呼叫增援時仗处，再火急火撩的增援。
二枣宫、工作中的預(yù)見思維
管理者是科室的領(lǐng)頭羊婆誓，管什么？每天上班也颤，管控洋幻，現(xiàn)場協(xié)調(diào)什么？這是作為科室護士長需要思考的問題翅娶。
護士是干活的人文留，患者入院好唯，為患者提供一系列的服務(wù)，而管理者是否需要一只眼盯著人力資源燥翅；一只眼盯著護理安全骑篙。干活的護士忙的恨不分三頭六臂，管理者根據(jù)當(dāng)日工作量森书，應(yīng)培養(yǎng)預(yù)見性思維靶端，及時增減人員。
三拄氯、不良事件分析中的實事求是躲查，依規(guī)章制度對標(biāo)分析
護理部制度各項制度的目的它浅，其實都是為了護理安全译柏。曾有一句名言：執(zhí)行制度和規(guī)范，是患者安全的最大保障姐霍。不良事件中鄙麦，只要有一個環(huán)節(jié)制度執(zhí)行不規(guī)范，均可造成不良事件镊折。這就是不良事件中的環(huán)節(jié)管控胯府。
