薦 語

本書記錄了阿圖·葛文德醫(yī)生經(jīng)由實習到正式參與臨床手術(shù)工作多年里的醫(yī)學觀察踏烙，分享了一位外科醫(yī)生成長的歷程站故。

在這漫長的路途中屯阀，他關(guān)于醫(yī)療最終極的不確定性問題的探究宪巨，讓我們看到醫(yī)生對待病人降狠、對待生命的無限憐憫與對醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關(guān)注及理性思考对竣。

醫(yī)生作為和我們一樣的普通人，卻在人類中間擔任救死扶傷的角色榜配，這無疑是一個挑戰(zhàn)極限的任務(wù)——要用作為個體的醫(yī)生所能掌握的知識與技能的有限去對抗層出不窮因人而異的疾病的無常否纬。

阿圖也曾有掙扎、困惑與對自我的懷疑蛋褥，然而抱著“一切是為了病人好”的信念临燃，他始終在這條道路上堅持前行，并最終成長為一名成熟的外科醫(yī)生烙心，而他的修煉也仍在繼續(xù)膜廊。

作 者 簡 介

[美]阿圖·葛文德（Atul Gawande）

生于紐約布魯克林區(qū)一個醫(yī)生世家，畢業(yè)于哈弗醫(yī)學院淫茵，而曾在牛津大學攻讀著名的PPE專業(yè)（哲學爪瓜、政治和經(jīng)濟學）的經(jīng)歷，對他在醫(yī)學人文思想和社會支持方面的看法產(chǎn)生了巨大影響匙瘪。

他積極主動地普及醫(yī)學知識铆铆，對醫(yī)療體制進行思考與變革，曾任克林頓政府衛(wèi)生醫(yī)療政策高級顧問丹喻，而他撰寫的探討醫(yī)療費用問題的文章《成本的難題》（The Cost Conundrum）更成為了觸動奧巴馬醫(yī)改的催化劑薄货。

精 華 解 讀

以下內(nèi)容為《醫(yī)生的修煉》一書精華解讀攀隔，供廣大書友們學習參考蝇狼，歡迎分享，未經(jīng)允許不可用作商業(yè)用途错英。

目 錄

一骑冗、 醫(yī)生的成長

1. 第一個手術(shù)

2. 醫(yī)生的成長VS病人的犧牲

3. 像機器一樣完美

4. 通向完美之路

5. 治療不當VS精益求精

6. 醫(yī)生成長的進階——身份認同與處境觀察

二赊瞬、 醫(yī)生的探索

1. 13號、星期五贼涩、月圓夜效應(yīng)

2. 疼痛的迷霧

3. 孕吐30周

4. 一說話就臉紅的女主播

5. 吃個不停的人

三巧涧、 醫(yī)生的思考

1. 要不要做尸體解剖呢？

2. 科學是揭示真相的唯一標桿嗎遥倦？

3. 醫(yī)療決定到底該由誰來做谤绳？

4. 面對不可思議的直覺占锯，該如何決斷？

正 文

一位醫(yī)學院的學生是如何成長為可以獨立操刀掌控一臺手術(shù)的外科醫(yī)生的缩筛？

在行醫(yī)施藥的過程中醫(yī)生都會遇到一些什么難解之謎呢消略？他將如何進行探索并解開疑問？

而在面臨“治療每個前來求醫(yī)者的各項疾病”所需要的技能與個人所能掌握的技能之間巨大的落差瞎抛，醫(yī)生又有哪些思考艺演？

請跟隨本文的腳步，通過醫(yī)生的成長桐臊、醫(yī)生的探索以及醫(yī)生的思考三部分來探究阿圖醫(yī)生為我們梳理的胎撤、關(guān)于醫(yī)生的修煉。

一断凶、 醫(yī)生的成長

1. 第一個手術(shù)

阿圖的第一個手術(shù)是為病人植入中心靜脈導管伤提。該手術(shù)常用于建立輸液通道，為病人補充營養(yǎng)或輔助測量中心靜脈壓认烁。

這個手術(shù)需要醫(yī)生先為病人在胸部做局部麻醉肿男，然后找到通常位于鎖骨下方的一根直通心臟的大靜脈血管，扎下注射器后却嗡，回抽看是否能抽到呈暗紅色的靜脈血舶沛，如果成功則拔下注射器但保留針頭位置不動，將一根金屬線從針頭中穿過稽穆，讓它順著血液的流動自行滑進靜脈血管冠王。

當心臟監(jiān)護儀監(jiān)測出它已到達心臟時，再將針頭拔出舌镶，并使用血管擴張器將靜脈上的孔擴大，然后拆封中心導管豪娜，將它順著金屬導管放進去餐胀，最后取出金屬線，用肝磷脂溶液清洗導管并將它縫在病人胸口瘤载。

阿圖的第一場手術(shù)就在資深的蘇醫(yī)生指導下開始了否灾，雖然手術(shù)最終順利完成，但由于緊張和缺乏經(jīng)驗鸣奔，在操作過程中墨技，他還是犯下不少疏失——手術(shù)開始前忘記要檢查病人身體數(shù)據(jù)挎狸、忘記在病人肩胛骨下墊毛巾、忘記準備用來沖洗導管的注射器崭别、放置金屬線時另一端差點碰到?jīng)]消毒的床單……

這些問題都被蘇醫(yī)生及時糾正，并成為阿圖在實踐中摸索出的真知：它們提醒他下次可以做得更好，盡量減少這些可避免的過失茅主。但是有一件事卻令他耿耿于懷诀姚，就是他無法找準大靜脈血管的位置——這一次是在扎錯兩次的情況下由蘇醫(yī)生代勞的响牛。

而在手術(shù)過程中，蘇醫(yī)生一直以專業(yè)的態(tài)度耐心地指導阿圖并保障著病人的安全赫段，她在事后鼓勵阿圖瑞佩，告訴他下次一定可以做得更好。

然而后來的幾次中心靜脈植入手術(shù)中瘫寝，阿圖做好了完美的準備工作稠炬，將那些可避免的失誤都一一改過首启，但他仍然無法找準病人的靜脈位置毅桃，以至于他在很長的一段時間里都不想再去做這個手術(shù)，但總是事與愿違莺掠，一旦有需要彻秆，他還是需要去做结闸。

然后有一天，奇跡出現(xiàn)了——一位體重超過140公斤的巨型病人需要裝中心靜脈導管扎附，阿圖被指派去完成這項任務(wù)帕棉，這一次他順利地獨自完成了任務(wù)，在旁指導的蘇醫(yī)生也忍不住夸贊“做得漂亮慰枕！”并且在此后具帮，他發(fā)現(xiàn)他都能夠不需猶豫蜂厅、不需恐懼膊畴，可以很容易地按著手術(shù)流程為病人安裝中心靜脈導管了唇跨！

他事后仔細思索买猖，他認為這是練習的成效玉控。外科醫(yī)生們深信：技術(shù)可教，剛毅難學碌识。所以要他們選擇是由一個不厭其煩丸冕、努力練習的博士還是一個天生手巧的天才雕刻家來做自己的徒弟，他們每一次都選了博士眼姐。

阿圖說：

“外科訓練其實就要不斷重復這樣的過程：開始時到處碰壁众旗，然后一點一點地摸索贡歧，最終掌握了一些技巧。

……

我發(fā)覺自己既不是天才猎莲，也不是傻瓜技即，但是通過不斷地練習而叼，我就可以做到葵陵⊥迅荩”

2. 醫(yī)生的成長VS病人的犧牲

上述的經(jīng)歷也讓阿圖開始思考涡尘，究竟一個醫(yī)生是如何成長的？他回想起了自己到外科做實習醫(yī)生的第一天發(fā)生的一件事情：

有一個20來歲的年輕女孩子因為落座的時候餐椅突然自行散架而不慎踩到了椅腿上的螺釘细疚，疼得齜牙咧嘴疯兼。

阿圖認真地觀察后認為螺釘已經(jīng)深埋進她大腳趾的骨頭中吧彪，卻并沒有出血姨裸。那么接下來應(yīng)該給她打破傷風針怨酝，然后取出螺釘即可农猬，但是由于缺乏經(jīng)驗斤葱，他打完針有些不知所措，為了確認是否要拔出螺釘他幾次尋找當天值班的倫格醫(yī)生請教汤纸，直到得到肯定的回答蹲嚣。

當他回到辦公室祟牲，告訴病人他將取出螺釘時说贝，已經(jīng)做好了心理準備她可能會質(zhì)疑：“你乡恕？”但她只是說：“好的傲宜，醫(yī)生函卒。”

最后阿圖取出螺釘虱咧，并為她清洗了傷口腕巡，提醒她要小心感染绘沉。病人告訴他雖然腳還有些疼梆砸，但已經(jīng)可以走路了园欣，走之前她還不斷向阿圖道謝沸枯。那天晚上绑榴，阿圖興高采烈地回家了翔怎。

他終于發(fā)現(xiàn)：外科手術(shù)像其他事情一樣赤套，技巧和信心是從經(jīng)驗中累積的容握。而他做泌尿科醫(yī)生的父親也告訴他，作為一名醫(yī)生塑猖，尤其是外科醫(yī)生，學習是一輩子的事情蜡励。

因為新技術(shù)和掌握新技術(shù)的人層出不窮巍虫，你必須不斷學習新東西鳍刷，醫(yī)學技術(shù)不斷進步输瓜，外科醫(yī)生也必須不斷嘗試尤揣、學習北戏。不能適應(yīng)新技術(shù)也就意味著降低治愈病人的概率嗜愈，使他們不能享受到現(xiàn)代醫(yī)學進步的好處。

但這也面臨一個問題：醫(yī)生與其他人不一樣的地方在于毯盈，他們是用人在做練習搂赋。

這意味著脑奠，無論是醫(yī)生尚不熟練時捺信，或是一項新技術(shù)尚不成熟時迄靠，醫(yī)生需要拿病人練手喇辽，這是出于對人類集體利益的考量菩咨，如果沒有新技術(shù)的成熟抽米、沒有年輕醫(yī)生的成長云茸，技術(shù)會永遠滯后标捺，而醫(yī)術(shù)精湛的老醫(yī)生也一定會有退休的時候亡容，這樣的犧牲是必要的闺兢。

但是具體到個人身上，有哪個人愿意說：“好啊帖汞，你可以在我身上練習』囱罚”

阿圖坦誠地告訴我們泄鹏，就連醫(yī)生本人也會因為對醫(yī)療體系的了解而挑選更資深的醫(yī)生為前來就診的家人朋友進行診治备籽。

所以很多年輕的住院醫(yī)生為了獲得手術(shù)機會不得不向病人撒一些模棱兩可的謊言车猬，諸如“我只是助手珠闰，手術(shù)將由主治醫(yī)生操刀”伏嗜、“手術(shù)出現(xiàn)問題的概率只有不到5%（而前提是由技術(shù)精熟的醫(yī)生來完成的話）”等等承绸。

所有人都認為军熏，如果可以消滅學習過程那該多好羞迷，但這不可能衔瓮，學習的過程不僅存在，而且十分漫長薇宠。

阿圖也說澄港，雖然不可避免，但這樣的挑選回梧，如果不是每個人都有機會湖苞，那么還是不要有選擇的機會比較好财骨。

3. 像機器一樣完美

長久以來隆箩，西方醫(yī)學界不斷追求的一個目標就是近乎機器的完美摘仅。所以在1996年夏天有了一場醫(yī)學界的“深藍大戰(zhàn)”：

就職于瑞典蘭德大學附屬醫(yī)院娃属、負責冠狀動脈特護病房的50歲的漢斯·沃林（Hans Ohlin）醫(yī)生與電腦展開了一場辨心臟病發(fā)作的心電圖的比賽矾端。

實驗組織者拉爾斯·伊登布蘭特（Lars Edenbrandt）為了弄清是否由電腦辨認心電圖可以避免更多誤診秩铆，特地請來沃林參與實驗殴玛，要知道沃林可是瑞典頂級的心臟尮鏊冢科醫(yī)生凡壤。

伊登布蘭特共挑選出2,240份心電圖曹体，而其中恰好一半是心臟病發(fā)作的箕别。

最后沃林正確挑選出了620份究孕，電腦的成績則是738份，以20%的優(yōu)勢擊敗了專家禾酱。

為什么電腦能勝過人腦呢颤陶？社會學家羅賓·道斯（Robyn Dawes）認為，人是容易變的搅方，人們很容易受到他人意見的影響姨涡，此外涛漂，看事情的角度匈仗、最近的經(jīng)驗悠轩、注意力的分散以及信息的傳播方式都影響著我們的判斷前标。

并且人類不善于全面考慮各方面因素炼列。而一個好的電腦程序可不一樣俭尖，它總是可以迅速自動而平等地關(guān)注每一個因素稽犁。

那么醫(yī)學的未來就是完美的機器將取代醫(yī)生的診斷嗎？

4. 通向完美之路

以一門簡單的外科手術(shù)——疝氣修補手術(shù)為例虑椎。在大多數(shù)醫(yī)院捆姜，治療疝氣是將凸起推回去再修補腹壁泥技，也就花90分鐘左右珊豹，費用卻要4,000美元。且無論是在哪家醫(yī)院忽妒，10%~15%的疝氣手術(shù)會失敗段直，需要重新修補鸯檬。

然而在肖爾代斯醫(yī)院——加拿大多倫多郊外的一間小診所，那里的一臺疝氣修補手術(shù)只需30~45分鐘螺垢，手術(shù)失敗需重新做的比率不到1%喧务，費用也只是其他醫(yī)院的一半赖歌。

他們成功的秘密是什么？在肖爾代斯醫(yī)院功茴，有12名醫(yī)生專門做疝氣修補手術(shù)庐冯，其他的手術(shù)都不做坎穿，他們每年要做600~800例疝氣修補手術(shù)展父，比大多數(shù)醫(yī)生一輩子做得還要多。

他們成功的另一個因素是：他們分析了所有可能的變化玲昧，想好了一切補救措施栖茉。通過不斷地練習，很多問題就會迎刃而解孵延。

如果說瑞典心電圖研究的中心問題是機器是否可以取代醫(yī)生的話吕漂，那么肖爾代斯醫(yī)院的例子則說明，我們可以把醫(yī)生訓練得像機器一樣尘应。

這種超級專門化不僅帶來了極高的手術(shù)成功率痰娱，也帶給人們更深的思考：醫(yī)生是否必須在接受完整的訓練后才能提供最好的醫(yī)療照顧？

可以預見的是菩收，醫(yī)生以后將不得不讓電腦取代他們做一些診斷決策，但對醫(yī)療器械化的反對仍會持續(xù)一段時間鲸睛，因為隨著科學技術(shù)越來越發(fā)達娜饵，而人性色彩卻顯得愈加薄弱。

現(xiàn)在的醫(yī)學關(guān)懷已經(jīng)很缺乏人性的溫情官辈，倘若繼續(xù)技術(shù)至上箱舞，人類會感到越來越孤獨。

阿圖認為憐憫與科技并不是水火不容的拳亿，它們也可以相輔相成晴股，醫(yī)生有義務(wù)引導病人，要成為病人的向?qū)Ш椭悍慰t(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可以診斷病癥电湘，但我們?nèi)孕枰t(yī)生幫助病人恢復健康。

5. 治療不當VS精益求精

你也許會認為鹅经，治療不當?shù)睦又患性谏贁?shù)差醫(yī)生身上寂呛，但事實上，大多數(shù)外科醫(yī)生在行醫(yī)生涯中至少被起訴過一次瘾晃。

即使可以打醫(yī)療官司也于事無補贷痪，事實上醫(yī)療過失的發(fā)生率不會因為醫(yī)療官司的存在而減少。

而有關(guān)醫(yī)療官司蹦误，如果把過失放大劫拢，將其視為不可饒恕的問題肉津，那么醫(yī)生當然會拒絕公開承認和討論這個問題，這種扭曲的制度造成了醫(yī)生和病人間的敵對關(guān)系舱沧。

而有一個地方可以讓醫(yī)生們坦率地討論自己的過失妹沙，它被稱為“發(fā)病率與死亡病例討論會”。簡稱為M&M狗唉，幾乎所有的教學醫(yī)院每周都會開一次這樣的會議初烘。

在這里他們可以關(guān)起門來認真檢討錯誤，裁定責任歸屬分俯，同時進行反思肾筐，看看下一次怎樣才能做得更好。

其實發(fā)病率和死亡病例討論會的本質(zhì)似乎有些矛盾：

一方面強化“錯誤不能被寬恕”這種觀念缸剪，另一方面會議每周舉行一次吗铐，又等于承認了錯誤是醫(yī)學中不可避免的一部分。

我們知道杏节，醫(yī)生以普通人類之姿對抗強大而無垠的病魔是多么懸殊的力量對比唬渗，但是我們面對醫(yī)療過失與失敗率就真的束手無策了嗎？

美國的麻醉改良進程告訴我們奋渔，并非如此：

20世紀40年代镊逝，每2,500次手術(shù)中就有一個麻醉死亡的案例。

從60年代到80年代這20年間嫉鲸，麻醉致死率一直維持在萬分之一到萬分之二之間撑蒜。

麻醉科醫(yī)生艾莉森·皮爾斯（Ellison Pierce）仍覺得這樣的死亡率過高，他開始收集麻醉致死的案例進行研究玄渗，并在當選為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會副主席后積極動員協(xié)會集中反思麻醉致死的原因和改進方法座菠。

他接受了麻醉機設(shè)計師杰弗里·庫珀（Jeffrey Cooper）的一些建議，也找來機器廠商商量藤树。

為了引起注意浴滴，皮爾斯成立了一個基金會來贊助麻醉問題的研究，很快他的努力有了成效：

麻醉科醫(yī)生的工作時數(shù)減少了岁钓；廠商在設(shè)計機器時開始考慮操作者可能會犯的錯誤升略，麻醉機內(nèi)也增加了控制閥，避免跑出兩種以上的麻醉氣體……

不到10年麻醉致死率已經(jīng)降到二十萬分之一屡限，是以前的1/20降宅。

而美國的麻醉改良不僅于此。斯坦福大學的麻醉教授戴維·伽巴（David Gaba）把重點放在麻醉科醫(yī)生的身上囚霸。

他領(lǐng)導的一個團隊設(shè)計出了一種麻醉危險模擬系統(tǒng)腰根，這其中包含了一個真人大小、由電腦操控的近乎仿真的假人拓型，可以模擬麻醉手術(shù)過程中的人體變化额嘿，他甚至還能自動制造一些緊急情況瘸恼。

毫無疑問，麻醉科引領(lǐng)了其他醫(yī)學領(lǐng)域去分析和改變醫(yī)療系統(tǒng)的弊端册养。

而阿圖也在一次膽囊切除手術(shù)中东帅，由于多看了一眼而沒有切斷病人的膽總管，使病人不至于承受膽汁回流造成肝臟永久性損傷的危害球拦。

他從這次手術(shù)中學到的一點就是錯誤很容易發(fā)生靠闭。但是他也表示：

盡管統(tǒng)計學家說，總有一天我會不小心切到病人的膽總管坎炼，但我還是相信愧膀，每一次為病人做膽囊切除手術(shù)的時候，如果我小心謹慎谣光、明察秋毫檩淋，還是可以化險為夷的。這不是自負萄金，而是作為一個好醫(yī)生必須有的信念蟀悦。

看來，對于醫(yī)療過失的矛盾該如何去看待氧敢，阿圖已經(jīng)有了自己的注意了日戈，他在本段最后說道：

不管設(shè)想得如何周到，醫(yī)生還是難免會犯下各種錯誤孙乖。要求我們做到完美實在不合情理涎拉。然而，我們自己千萬不能放棄對完美的追求的圆。

6. 醫(yī)生成長的進階——身份認同與處境觀察

當關(guān)于知識與技能的思索伴隨著他的實踐逐漸形成自己的看法與將要堅持的方向時，阿圖在醫(yī)院當住院醫(yī)生的時間也到了第六個年頭半火。

他開始有機會前往芝加哥參與每年一次的全美外科醫(yī)師學會的年會越妈，年會通常為期一周左右，在年會上钮糖，每天會有多場臨床研討會（醫(yī)生探討臨床手術(shù)經(jīng)驗）梅掠、看片會（主辦方展播外科手術(shù)紀錄片）與外科論壇（研究人員探討他們的研究工作），此外重頭戲是有無數(shù)醫(yī)療器械廠商會在會場布展店归，向醫(yī)生們推銷自己的產(chǎn)品阎抒。

參加年會對阿圖來說，最大的收獲是讓他明白了這樣的年會對于一個外科醫(yī)生來說的意義：

醫(yī)生屬于一個孤立的世界消痛，一個不斷流血且叁、不斷實驗、不斷切開人體的世界秩伞。病人一個接一個來逞带，手術(shù)一臺接一臺做欺矫。到頭來，你仍是孤零零的一個人展氓。

好不容易成功完成胃癌手術(shù)穆趴，而這種喜悅卻不知道該跟誰分享。病人術(shù)后因并發(fā)癥死亡遇汞，又有誰了解你的感受未妹？你一個人面對家屬的指控、謾罵空入，一個人為了醫(yī)療賠償跟保險公司據(jù)理力爭络它。

然而在這兒，你會發(fā)現(xiàn)同伴执庐，他們與你探討自己遇見的各種病例酪耕、趣事、與你相似的遭際轨淌，一切的一切迂烁，都讓你覺得不再那么孤獨。

而對于醫(yī)生身份與處境的觀察递鹉，無疑令阿圖又進一步成長了盟步。

這次，觸發(fā)他思考的是這樣一個問題：一個好醫(yī)生是怎么變壞的躏结？

書中有這樣一個案例：

現(xiàn)年56歲的骨科醫(yī)生哈里森却盘，曾經(jīng)是一位非常受人敬仰的大夫，他的骨科手術(shù)很厲害媳拴，很少會有失誤黄橘，其他醫(yī)生的朋友或家人需要做骨科手術(shù)都會請哈里森幫忙，十幾年來哈里森是他們醫(yī)院最忙的醫(yī)生屈溉，但后來塞关，他開始變得粗心大意，不負責任子巾，不但沒把病人醫(yī)好帆赢，甚至有時還使得病人受到更嚴重的傷害。

同事都對此十分震驚线梗，這種糟糕的情形拖了幾年后椰于，他終于被開除了。

阿圖找到哈里森仪搔，企圖了解他的變化原因瘾婿，也很擔憂他未來的出路。

哈里森告訴他，曾經(jīng)自己是最好的醫(yī)生憋他，并有著“有求必應(yīng)”的名聲孩饼，他開始變得越來越忙。同時竹挡，他剛成為主治醫(yī)生時镀娶，年收入是20萬美元。

后來名氣大了揪罕，病人和手術(shù)越來越多梯码，他賺的錢也越來越多，他發(fā)現(xiàn)如果他再努力一點好啰，一年就可以賺30萬美元轩娶，再拼命一點，年收入甚至能達到40萬美元框往。

據(jù)同事說鳄抒，他對“業(yè)績之王”的稱號非常在意。在這十幾年里椰弊，他每周都得工作80~90小時许溅，有時甚至達到100小時。

因此如果手術(shù)時間拖延了秉版、急診冒出新病人或者在手術(shù)時出現(xiàn)無法預測的問題他都必須馬上解決贤重，以免打亂自己的計劃。

據(jù)阿圖的了解清焕，像哈里森這樣的問題醫(yī)生不在少數(shù)并蝗，而一般情況下，醫(yī)學界對問題醫(yī)生的處置有一套公開明確的方法秸妥，就是由他的同事聯(lián)合起來驅(qū)逐他滚停，不要讓他繼續(xù)危害病人，同時收集證據(jù)并向主管部門舉報粥惧，吊銷問題醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照键畴。

然而現(xiàn)實中很少有人這么做，同事們往往由于不忍心影晓、采取私下勸告等原因，會耽誤好幾年檩禾，直到問題醫(yī)生對病人的傷害令他們?nèi)虩o可忍挂签，或者問題醫(yī)生發(fā)生重大過失而被曝光。這對于病人和問題醫(yī)生來說盼产，無疑是兩敗俱傷饵婆。

后來，阿圖在1998年參與的一次醫(yī)學會議上遇到了肯特·內(nèi)夫（Kent Neff）關(guān)于拯救問題醫(yī)生的報告戏售，于是與他取得聯(lián)系侨核，并參觀了他的工作成果草穆。

內(nèi)夫的工作主要是接收所有的問題醫(yī)生，為他們做身體檢查搓译，并做其他的一些測試題悲柱，與他們溝通，要求他們一次一次說出自己的經(jīng)歷些己，并與其他三名醫(yī)生一起做出最終的評估豌鸡。

他們會將最終的報告送到問題醫(yī)生所在的醫(yī)院，提出一些正式的意見段标，說明問題何在涯冠，是否能繼續(xù)工作以及是否需要治療、接受什么樣的治療等逼庞。

內(nèi)夫這個評估計劃的好處在于蛇更，萬一出現(xiàn)問題，問題醫(yī)生知道去哪里求助赛糟，同事也不必扮演法官的角色派任，內(nèi)夫和他的同事已經(jīng)拯救了好幾百位醫(yī)生的職業(yè)生涯，這同時也意味著幾千病人將免受醫(yī)療事故之害虑灰。

二吨瞎、 醫(yī)生的探索

在這一階段，阿圖對醫(yī)生的工作已經(jīng)有了深切的感悟和成熟的認識穆咐，他從執(zhí)著對于本職工作的世界觀的樹立到較能輕松地展開工作颤诀，并開始觀察記錄日常生活中一些有趣的探索發(fā)現(xiàn)，比如下面這些事情：

1. 13號对湃、星期五崖叫、月圓夜效應(yīng)

在西方，一年之中不論哪個月的13號拍柒，如果逢著正好是星期五心傀，那么這一天會特別倒霉的說法一直廣為流傳，這樣的說法有很多人都信拆讯。

阿圖認為從事外科醫(yī)生這樣科學類的工作的人脂男，應(yīng)該是崇尚理性的，卻發(fā)現(xiàn)他的同事們竟然也相信這個傳說种呐。

那天他們聚在一起商量下個月急診間夜班的排班宰翅，當發(fā)現(xiàn)大家都有意識地避開了13號星期五這一天時，阿圖勇敢地在這一天填上了自己的名字爽室，同事提醒他：“做好準備吧汁讼，這一天你會很忙的。”阿圖不以為意嘿架。

后來他留意到那天是個月圓夜瓶珊，月亮也一直被認為與人類的情緒周期會有關(guān)系，他突然有一瞬間產(chǎn)生了那天會不會真的有不好的事情發(fā)生的感覺耸彪。

他想伞芹，只要有證據(jù)左腔，這些謠言就可以不攻自破吧碾，于是他前往圖書館查找資料甘晤。

然后發(fā)現(xiàn)的確有一篇研究人員以倫敦一個社區(qū)為研究對象瑞妇，比較13號星期五和6號星期五這兩天因車禍而住院的人數(shù)季惯。

結(jié)果盡管13號星期五路上的車比6號的要少吗蚌，然而在13號星期五這天因車禍受傷的人卻比6號星期五那天多了52%永票，作者的結(jié)論是：13號星期五這天不吉利奖慌，所以人們最好還是待在家里扮宠，減少外出西乖。

然而，待在家里就不會出現(xiàn)意外嗎坛增？作者并沒有講获雕，阿圖告訴自己，這樣的研究只有1個收捣，而且只是針對一個社區(qū)做的研究届案，并沒有太大說服力。

而后他又檢索到上百篇關(guān)于月亮與人類行為的文章罢艾，有一篇長達5年的研究楣颠，追蹤了澳大利亞新南威爾士一家醫(yī)院里食物中毒或企圖自殺的病例，研究結(jié)果證明女人在滿月之時服藥自殺的比例要比在新月的時候少25%咐蚯。

然后他發(fā)現(xiàn)有其他類似的研究居然也得出了類似的觀點童漩。然而繼續(xù)查找，看研究人員調(diào)查其他一些事件與月亮周期性的關(guān)系春锋，阿圖特別關(guān)注了一下是否月圓時看急診的人會變少矫膨，結(jié)果沒有人發(fā)現(xiàn)月亮和這些事件有明確的關(guān)聯(lián)。

于是他松了一口氣期奔，心滿意足地離開了圖書館侧馅。然而真的到了阿圖值晚班的那個13號星期五，他卻果然如同事所言呐萌，一整晚忙個不停馁痴，一個接著一個病人被送到急診科來。

2. 疼痛的迷霧

每一種疼痛都有故事搁胆。

這里弥搞，阿圖碰到一名叫昆蘭的建筑師，他曾不小心從工地的腳手架上摔下來渠旁，在這次摔傷中攀例，他的背部并無明顯損傷。

可是到了秋天時顾腊，他的背痛突然開始發(fā)作粤铭，并且在往后的日子里愈演愈烈，甚至影響到正常的工作和生活杂靶，他最后求助于疼痛科醫(yī)生梆惯。

后來他的故事也被阿圖發(fā)現(xiàn)了，阿圖看過昆蘭的CT掃描片子吗垮、檢驗報告垛吗、X光片和超聲波等一大堆檢查結(jié)果，但是從這些資料中都無法看出他為何背痛烁登。通常情況下怯屉，醫(yī)生遇到這樣的病人，都不相信他們真的有病饵沧，結(jié)論往往是：這是他們臆想出來的毛病锨络。

接下來的日子里，阿圖親自去拜訪了昆蘭和他的主治醫(yī)生凱斯狼牺，并在凱斯的啟發(fā)下查找了各種資料羡儿，找到了關(guān)于疼痛的最新研究結(jié)論，就是我們的大腦是钥，不僅會對身體受到的物理傷害進行反應(yīng)掠归，它也可以主動制造疼痛。

類似昆蘭這樣咏瑟，找不出原因的疼痛病人還有許多拂到，在他們的大腦中，掌管局部疼痛的區(qū)域更容易被刺激到码泞，一旦他們在大腦中受到刺激兄旬，就會產(chǎn)生疼痛的感覺。

3. 孕吐30周

惡心是個什么東西呢余寥？不少女性忘了當年生產(chǎn)時如何痛得死去活來领铐，但對害喜那種惡心的感覺卻記憶猶新，一想到就怕宋舷，甚至怕到不敢再生孩子绪撵。

惡心就是如此特別的感覺。

這個故事的主人公安娜祝蝠，是一個懷了雙胞胎寶寶的孕婦音诈。安娜的孕吐特別厲害幻碱，以至于影響到進食，體重急劇下降细溅。

雖然科學研究表明惡心嘔吐是保護身體免受毒素傷害的本能機制褥傍，而孕婦的孕吐也是出于避免在懷孕早期，體內(nèi)胚胎特別脆弱的時候進食會傷害到胚胎的食物而出現(xiàn)的進化本能喇聊。

但安娜這種劇烈的嘔吐癥狀明顯已經(jīng)超出了合理的范圍恍风，所以她意識到必須要做些什么。

她做了幾乎一切的嘗試：醫(yī)生開的減輕惡心嘔吐的藥誓篱、親朋好友搜羅的各種偏方朋贬，她甚至去看精神科醫(yī)生，但她的情況并沒有好轉(zhuǎn)窜骄，她被診斷為妊娠劇吐癥锦募。

出現(xiàn)這種癥狀的孕婦，有些實在受不了的會選擇人工流產(chǎn)邻遏，而安娜完全不考慮這個做法御滩。

首先，她是個虔誠的天主教徒党远，其次每天護士都會推一部小小的超聲波機到她床邊削解，她能聽到在她子宮里兩顆小小的心臟撲通撲通跳著。這就夠了沟娱，她對戰(zhàn)勝痛苦充滿了信心氛驮。

阿圖在后續(xù)的研究學習中發(fā)現(xiàn)了關(guān)于減輕療法的研究，該研究最大的貢獻可以說是將疾病的癥狀與病人所承受的痛苦區(qū)別開來济似。

他認為矫废，對某些病人而言，只要了解他們痛苦的來源砰蠢，以不同的角度看待痛苦蓖扑，或者只是接受偶們無法征服自然的事實，就能控制痛苦台舱。盡管藥物沒有作用律杠，醫(yī)生還是可以幫助病人。

安娜說竞惋，她最喜歡的醫(yī)生就是在看病過程中柜去，她能感受到他們的同情的那些人，畢竟她的情況的確超出了所有人的理解范圍拆宛。

然而安娜堅持相信肚子里的寶寶是上天賜予她珍貴的禮物嗓奢，這樣一直堅定地想著，隨著懷孕時間的一周周過去浑厚，那種惡心的感覺慢慢不再那么嚴重了股耽，到了第33周根盒，安娜的雙胞胎提早一個月出生了，兩個寶寶都很健康物蝙。

生產(chǎn)后不久郑象，安娜又吐了一次，但茬末，那是最后一次了。第二天早晨她喝了一大杯柳橙汁盖矫，晚上丽惭，她吃了一個大漢堡，還有藍莓乳酪和薯條辈双，她說：“噢责掏，太好吃了！”

4. 一說話就臉紅的女主播

艾莉莎從小就有個主播夢湃望，但她努力成為一名午夜新聞主播兩年后卻十分崩潰换衬。因為她從小就容易臉紅，成為主播后仍然如此证芭，只要有一些小事瞳浦，她就會臉紅。

而因為會臉紅废士，她又變得更羞怯叫潦，這使得她無法進一步發(fā)展事業(yè)，跳過午夜新聞主播的跳板官硝。原本制片人也十分看好她的矗蕊，這令艾莉莎十分痛苦，她甚至做好了辭職的打算氢架。

就在這時傻咖，艾莉莎在網(wǎng)絡(luò)上發(fā)現(xiàn)有一家瑞典醫(yī)院可以利用外科手術(shù)幫助患者解決臉紅的問題，這種手術(shù)就是將胸腔內(nèi)的某些神經(jīng)切斷岖研，這樣一來臉紅的信號就不會從脊髓傳到腦部卿操。

艾莉莎最終在父親的陪同下完成了這次手術(shù)，自此以后她似乎脫胎換骨孙援，在鏡頭前也變得從容硬纤、大方，不久之后艾莉莎就跳槽到了另一家電視臺赃磨，在黃金時段播報新聞筝家，成為當家女主播。

但她仍十分在意別人的眼光邻辉。有一天溪王，她和一個朋友吃飯腮鞍，向?qū)Ψ教拱琢耸中g(shù)的事情，他聽到后十分震驚莹菱，指責艾莉莎這是虛榮的表現(xiàn)移国，并說：“做你們這一行的人為了往上爬，真是不擇手段道伟〖Ｗ海”

艾莉莎感覺既憤怒又羞愧，自此以后她越來越擔心會有人發(fā)現(xiàn)她做過手術(shù)蜜徽，這件事甚至令她心神不寧祝懂，無法專心工作。最后她辭職了拘鞋。

在辭職后的一年里砚蓬，她甚至不愿與任何人來往，幾乎要被沮喪淹沒了盆色。然而事情還是出現(xiàn)了轉(zhuǎn)機灰蛙。盡管艾莉莎心里有一萬個不愿意，她還是向朋友和以前的同事坦白了手術(shù)的事隔躲，令她感到驚訝的是摩梧，幾乎每一個人都支持她的決定。

在2000年9月宣旱，她甚至創(chuàng)立了一個非盈利社團組織——紅色面具社團——宣傳有關(guān)臉紅的信息資訊障本，并為臉紅者提供一個交流的平臺。說出心中的秘密后响鹃，她終于擺脫了困境驾霜，繼續(xù)前行。

5. 吃個不停的人

阿圖參與過一場神奇的手術(shù)买置，就是為了幫助食欲過旺的威廉而實施的減肥終極手段——胃繞道手術(shù)粪糙。

威廉身高1.7米，體重卻足有194公斤忿项，他的情況十分糟糕蓉冈，胖得幾乎無法行動，健康狀況也越來越差轩触，已經(jīng)不能正常生活了寞酿。于是他接受了胃繞道手術(shù)。

這個手術(shù)主要就是將病人的胃囊先縮小脱柱，然后將縮小后的胃直接與小腸的后段連接好伐弹，繞過十二指腸，這樣一來榨为，胃里面的東西就不容易被吸收了惨好。

手術(shù)后阿圖一直不定期去看望威廉煌茴，并自行查看、研究著關(guān)于減肥這一課題的資料日川。他發(fā)現(xiàn)控制對食物的欲望蔓腐，才是減肥成功的關(guān)鍵。

——在人類悲慘的減肥史中龄句，有一類人不用費很大力氣就可以控制自己的體重回论，那就是兒童。

依據(jù)4響隨機研究分歇，一群6~12歲傀蓉、極度肥胖的兒童接受了一項關(guān)于控制飲食的簡單行為訓練，持續(xù)一年卿樱。

10年后再度對他們進行調(diào)查時，研究人員發(fā)現(xiàn)他們很少有過度肥胖的問題硫椰，顯然繁调，兒童的食欲可塑性很大，而成人的則較難控制靶草。

醫(yī)院恢復室的護士米莉與威廉的經(jīng)歷都告訴他蹄胰，手術(shù)的確幫助他們從生理上不再吃那么多，但是暗示自己不可以再多吃的心理因素也是成功減肥的關(guān)鍵奕翔。

三裕寨、 醫(yī)生的思考

在這一階段，關(guān)于如何成為一個更好的醫(yī)生派继，如何精進宾袜，在幾件常見的事情上，產(chǎn)生了思考驾窟，并得出了自己的結(jié)論庆猫。

1. 要不要做尸體解剖呢？

觀察過的一臺解剖手術(shù)令阿圖對于開口請求家屬允許做尸解感覺心情沉重绅络，于是阿圖又去查找了關(guān)于尸解的歷史月培。

他了解到，醫(yī)生被允許做尸解也是經(jīng)過了一番斗爭才爭取到的恩急，尸體解剖可以使醫(yī)生避免前人所犯的錯誤杉畜，如果沒有尸解，醫(yī)生可能永遠不知道自己的診斷是錯誤的衷恭。

當時有大量死亡案例都找不出死亡原因此叠，尸解使得真相大白，讓死者家屬得到一個明確的說法随珠，了解自己家人的死因——這可能是最讓人心服口服的解釋了拌蜘。

除此之外杆烁，醫(yī)生在醫(yī)院做尸解時，往往十分小心謹慎简卧，使死者保有尊嚴兔魂，因此輿論也不再妄加評論。久而久之举娩，不向死者家屬要求尸體解剖的醫(yī)生反而倒會引人懷疑其專業(yè)素質(zhì)析校。

而現(xiàn)在為什么醫(yī)生反而更多地放棄做尸解了呢？

阿圖認為铜涉，可能21世紀醫(yī)學技術(shù)發(fā)展成熟智玻，如今，我們有電腦斷層掃描芙代、超聲波吊奢、核子醫(yī)學、分子檢驗等先進武器在手纹烹，當病人離世時页滚，我們往往已經(jīng)知道確切死因了，所以解剖多此一舉铺呵，直到一個病人改變了他的想法裹驰。

病人在最后搶救無效死亡時，死因被斷定為肺栓塞片挂。

阿圖檢查病人的病歷后發(fā)現(xiàn)幻林，在前一天特護病房的一位醫(yī)生因病人凝血速率比正常要慢一些給病人用了維生素K，而維生素K常見的副作用就是形成血栓音念，阿圖和主任醫(yī)生十分憤怒沪饺，找到那位醫(yī)生與他理論，并斥責他害死一條人命闷愤。

可是隨后對病人的尸解讓阿圖發(fā)現(xiàn)随闽，病人的真正死因是動脈瘤破裂大出血猝死的。

他當即向那位使用了維生素K的醫(yī)生道歉肝谭，并反省為何一直沒有發(fā)現(xiàn)病人的動脈瘤掘宪，而盡管X光早就照出這個瘤了，但是并沒有人發(fā)現(xiàn)攘烛。

而這件事也令他明白魏滚，病人身上許多看似確定的東西，也都存在不確定性坟漱，他認為：

我們本來胸有成竹鼠次，后來卻發(fā)現(xiàn)自己錯了，這樣的經(jīng)驗教訓也得好好汲取。

2. 科學是揭示真相的唯一標桿嗎腥寇？

這次引起阿圖思考的是一樁懸案：1949-1968年間成翩，一個來自費城的女人瑪莎接連生了10個孩子，但每一個都夭折了赦役，1個胎死腹中麻敌，1個先天不足，在醫(yī)院剛出生就死了掂摔，而另外8個本來好端端躺在嬰兒床里术羔，也死了。

盡管在這8個孩子的尸體解剖單上寫著“死因不明”乙漓，但我們?nèi)匀幌Ｍt(yī)生可以找出合理的解釋级历。

30年后，費城地區(qū)檢察官琳恩·亞伯拉罕控告現(xiàn)年70歲的瑪莎在30年前用枕頭將自己的親生孩子悶死叭披。

這位檢察官所說的話令阿圖大吃一驚——她憑什么一口咬定那8個嬰兒是被謀殺的寥殖，而非死于嬰兒猝死綜合征？

阿圖請教了法醫(yī)和研究兒童受虐案件的專家涩蜘，他們告訴他嚼贡，無論是尸解還是什么新的檢驗方法，都無法有效區(qū)分自然的嬰兒猝死綜合癥和人為制造的嬰兒窒息死亡皱坛，那么檢察官是根據(jù)什么起訴瑪莎有罪的编曼？

事實是豆巨，當年的醫(yī)生并沒有找到嬰兒被謀殺的證據(jù)剩辟，但是一個家庭的8名嬰兒先后猝死，身體上沒有任何外傷的痕跡往扔，但每個嬰兒死亡的現(xiàn)場都只有他們母親一個人在場贩猎，所以她還是有很大的嫌疑。

結(jié)果警方以醫(yī)學上的“證據(jù)”對瑪莎進行審訊萍膛，她終于承認自己悶死了4個孩子吭服，至于其他4個怎么死的，她說不記得了蝗罗。最終法官判定她8項謀殺罪名成立艇棕。

最后，最讓人信服的證據(jù)串塑，并非來自科學沼琉，而是當事人親口告訴我們的真相。

3. 醫(yī)療決定到底該由誰來做桩匪？

在阿圖的行醫(yī)過程中打瘪，他遇到一個做了錯誤決定，使得自己的愿望與得到結(jié)局相違背的病人，他由此開始思考醫(yī)療決定究竟應(yīng)該由病人還是醫(yī)生來做才更合適闺骚？

他查閱資料發(fā)現(xiàn)彩扔，在20世紀80年代前期，醫(yī)療決定的決策權(quán)還是掌握在醫(yī)生手里的僻爽，后來杰伊·凱茨（Jay Katz）在他的出版書籍《醫(yī)生與病人之間的沉默世界》中列舉大量案例表明虫碉，病人可以自己決定要做什么，而且這也應(yīng)該由病人自己決定进泼。

后來醫(yī)學院也認同的凱茨的觀點蔗衡，就目前醫(yī)學的正規(guī)說法是：他們怎么決定，你就怎么做乳绕。無論怎樣绞惦，身體的所有權(quán)屬于病人自己。

然而阿圖認為事情并不像上面說的那么簡單洋措，因為通常病人也會做出錯誤的決定济蝉，那么醫(yī)生看著病人做出錯誤的決定能不管不顧，就奉命行事嗎菠发？

最終他得出結(jié)論：并非如此王滤。

他認為好醫(yī)生不會眼睜睜看著病人做出錯誤或傷害自己的決定而不聞不問，尤其在病人的決定和愿望相悖的時候滓鸠。

并且很多時候雁乡，病人其實并非想要從醫(yī)生手里得到這樣的自主權(quán)——這是許多醫(yī)療理論專家錯誤地把病人的自主權(quán)當做醫(yī)學規(guī)范而忽略的情況。

阿圖認為事實是糜俗，比起從醫(yī)生手里得到自主權(quán)踱稍，病人更希望看到他們的能力，感受到他們親切的態(tài)度悠抹，親切感通常包括尊重病人的自主權(quán)珠月，保證他們自己做重大決定的權(quán)利。

另一方面楔敌，在病人不想做決定的時候啤挎，身為好醫(yī)生，要為他們承擔做決定這個重任卵凑，或是引導病人選擇正確的方向庆聘。

4. 面對不可思議的直覺，該如何決斷勺卢？

這一次的思考來自于阿圖親歷的一個特別又驚心動魄的案例伙判。

在阿圖在急診室的值班生涯中，曾遇到一個被診斷為嚴重感染蜂窩組織炎的女孩值漫，她叫愛麗絲澳腹，那年才23歲织盼。

蜂窩組織炎屬于一種單純的皮膚感染，不會損害皮膚以下的其他部分酱塔，但是阿圖看到愛麗絲后沥邻，直覺心頭一震，想起自己不久前親歷的一場手術(shù)羊娃，病患得的是一種極為罕見卻令人聞風喪膽的感染性疾病——壞死性筋膜炎唐全。

患者最終由于未及時將所有感染部分清理干凈而導致腎臟、肺臟蕊玷、肝臟和心臟逐漸衰竭邮利，不治身亡。

而當時愛麗絲的癥狀從外觀來看垃帅，完全就是蜂窩組織炎延届，很難讓人聯(lián)系到壞死性筋膜炎。

可是阿圖沒有輕易放過腦內(nèi)的這個想法贸诚，他請來的同事方庭，值班的外科醫(yī)生史丹尼，一起分析酱固。

最終他們決定給愛麗絲做切片檢查械念，而如果確診，她的情況是十分危急的运悲，為了保住性命可能要面臨截肢龄减。

這令愛麗絲一家如遭雷擊，本來女兒只是腿部紅腫班眯，卻被通知可能會死希停，即使保住性命，她可能也不得不截肢鳖敷，這看起來實在令人無法接受脖苏。

隨后經(jīng)過切片檢查程拭，愛麗絲確診為壞死性筋膜炎定踱，父親絕望地將選擇怎么做的權(quán)力交到醫(yī)生手里。

最終主刀的史丹尼在截肢與冒著風險做清創(chuàng)手術(shù)之間選擇了后者恃鞋，因為愛麗絲還那么年輕崖媚、健康，也許只要切除感染部位恤浪，再做保守治療畅哑，就能治愈。

結(jié)果水由，在4天里荠呐，醫(yī)生一共為愛麗絲做了4次清創(chuàng)手術(shù)，終于保住了她的命，還有她的腿和腳也是泥张。

1年后呵恢，阿圖再次看到愛麗絲，她又恢復了活力∶拇矗現(xiàn)在她已經(jīng)可以跑步了渗钉，并開始正常工作了。

阿圖也發(fā)出感慨：

醫(yī)生相信自己的能力钞钙，知道怎么做才是對病人最好鳄橘。對相同的問題，醫(yī)生處理的方式卻存在巨大的差異芒炼，這與個人習慣相關(guān)瘫怜。

每天，在未知情況下做決定的我們本刽，仍然堅信自己的做法是對的宝磨。

不管我們有多少次判斷失誤，每一個人都可能遇到像愛麗絲那樣的病人——一個我們只能用直覺治療的病人盅安。

結(jié) 語

書里的故事唤锉，終止于愛麗絲最終克服了心里的恐懼，又能跳入海中别瞭，盡情地游泳窿祥。這或許就是身為醫(yī)生的阿圖眼里，最美好的畫面蝙寨。

醫(yī)生是一份很特別的工作晒衩，時常要跨越生死兩線，目睹過最深的絕望墙歪，也有喜極而泣的欣喜以及平靜祥和的離去听系，這令他們也最接近人類對生命的無垠探索與追問。

生而為人虹菲，一切的不確定都掩蓋在最本源的生死之下靠胜，如今的我們早已不與遠古的祖先同。

穿起衣裳直立行走毕源，泯然于人世浪漠，在逐漸習慣的社會生活里，往往有太多事都建筑在最質(zhì)樸的生命之上霎褐，以至于不到體檢址愿、病痛時，不再想起這些無解的議題冻璃。

而醫(yī)生們响谓，日日夜夜站在生命之河的兩端思索损合，探究變幻莫測的人生，解開一個又一個的謎題娘纷，這的確是一群偉大的人塌忽，一項值得崇敬的事業(yè)。

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