文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID：ruilinfly）

目錄

骨折的愈合過程

骨折的自然愈合（也稱二期愈合饵骨、間接愈合）在讶，其過程為：骨折→血腫→軟骨痂→硬骨痂→（應(yīng)力下）骨痂塑形

一蟀伸、血腫機化演進期：傷后2周

血腫+壞死軟組織→無菌性炎癥→肉芽組織→纖維組織→骨樣組織

二、原始骨痂形成期：4~8周（3 ~6個月^[3]）

骨內(nèi)外膜增生卧抗，新生血管長入，成骨細胞大量增生棍厂，合成并分泌骨基質(zhì)颗味，使骨折端附近內(nèi)、外形成的骨樣組織逐漸骨化牺弹，形成新骨浦马，即膜內(nèi)成骨。由骨內(nèi)张漂、外膜緊貼骨皮質(zhì)內(nèi)晶默、外形成的新骨，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂航攒。骨痂不斷鈣化加強挡鞍，當(dāng)其達到足以抵抗肌肉收縮及剪力和旋轉(zhuǎn)力時，則骨折達到臨床愈合薪捍。此時X線平片上可見骨折處有梭形骨痂陰影尔当，但骨折一仍隱約可見。

骨折愈合過程中憔狞，膜內(nèi)成骨速度比軟骨內(nèi)成骨快蝴悉，而膜內(nèi)成骨又以骨外膜為主。因此任何骨外膜損傷均對骨折愈合不利瘾敢。

三拍冠、骨痂改造塑形期：8~12周（1 ~2年^[3]）

原始骨痂中新生骨小梁逐漸增粗，排列逐漸規(guī)則和致密簇抵。骨折端的壞死骨經(jīng)破骨和成骨細胞的侵入庆杜，完成死骨清除和新骨形成的爬行替代過程。原始骨痂被板層骨所替代碟摆，使骨折部位形成堅強的骨性連接晃财。隨著肢體活動和負重，根據(jù)Wolff定律典蜕，骨的機械強度取決于骨的結(jié)構(gòu)拓劝，成熟骨板經(jīng)過成骨細胞和破骨細胞相互作用雏逾，在應(yīng)力軸線上成骨細胞相對活躍，有更多新骨生成形成堅強的板層骨郑临，而在應(yīng)力軸線以外栖博，破骨細胞相對活躍，使多余的骨痂逐漸被吸收而清除厢洞。髓腔重新溝通仇让，骨折處恢復(fù)正常骨結(jié)構(gòu)，在組織學(xué)和放射學(xué)上不留痕跡躺翻。

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骨折愈合的方式取決于內(nèi)固定提供了何種穩(wěn)定性丧叽。

過程：急性骨折→血腫形成→毛細血管增生、肉芽組織形成→細胞分化成骨→骨折固定（絕對穩(wěn)定→直接骨愈合公你；相對穩(wěn)定→間接骨愈合）踊淳。

骨折愈合的方式

可將骨折愈合過程分為一期愈合（直接愈合）和二期愈合（間接愈合）^【3】。

一期愈合是指骨折復(fù)位和堅強內(nèi)固定后陕靠，骨折斷端可通過哈弗系統(tǒng)重建直接發(fā)生連接迂尝，X線平片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失剪芥。其特征為愈合過程中無骨皮質(zhì)區(qū)吸收垄开，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，達到皮質(zhì)骨間的直接愈合税肪。

二期愈合是膜內(nèi)化骨與軟骨化骨兩種成骨方式的結(jié)合溉躲，有骨痂形成。臨床上骨折愈合過程多為二期愈合益兄。

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

臨床愈合是骨折愈合的重要階段锻梳。其標(biāo)準(zhǔn)^【3】為：

①局部無壓痛及縱向叩擊痛；

②局部無異尘煌保活動疑枯；

③X線平片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊灸叼。

Perren理論

骨折的修復(fù)：間充質(zhì)干細胞分化神汹。間充質(zhì)干細胞如何變成骨細胞庆捺、纖維細胞古今？答案是生物因子、力學(xué)作用滔以。

骨的修復(fù)捉腥，除了生物因子、愈合因子外你画，力學(xué)對骨折愈合產(chǎn)生很大的影響抵碟。

骨折塊間應(yīng)變理論（即Perren理論）：某組織在承受特定大小應(yīng)變量時發(fā)生斷裂或損傷桃漾，因而在超過這一應(yīng)變量水平的區(qū)域不能形成這一組織。

比如說活動最大的地方（如關(guān)節(jié)）拟逮，活動大（即應(yīng)變大）不可能長骨細胞（骨細胞在該環(huán)境下會死的）撬统，而纖維細胞承受應(yīng)力最大因此能夠存活。所以敦迄，所有活動的關(guān)節(jié)囊都是纖維細胞恋追。

各類型組織的應(yīng)變能力

不同的組織在斷裂前可以承受的最大張應(yīng)力是不同的

肉芽組織可以承受100%的應(yīng)變

纖維組織和軟骨承受能力明顯降低

致密的骨組織只能承受2%的應(yīng)變

耐受性：纖維組織＞軟骨＞骨

Perren研究發(fā)現(xiàn)，纖維細胞能承受100%的應(yīng)變罚屋，軟骨細胞能承受10%的應(yīng)變苦囱，骨細胞只能承受2%的應(yīng)變。

因此脾猛，如果應(yīng)變超過2%撕彤，骨細胞就會死亡（或者說不會分化產(chǎn)生）。骨的愈合是承受不了太大的微動的猛拴。骨折的愈合必須提供一個穩(wěn)定的環(huán)境（即小于2%應(yīng)變的環(huán)境）羹铅。

骨折類型與應(yīng)變承受能力

簡單骨折→間隙較窄；復(fù)雜骨折→間隙較大
同樣的角度彎曲漆弄，對簡單骨折會產(chǎn)生較大的變形睦裳，而對復(fù)雜骨折則會產(chǎn)生較小的變形。

簡單骨折撼唾，不能給它太多的應(yīng)變廉邑，太多的活動，超過2%骨折斷端間隙里就無法產(chǎn)生新的骨組織倒谷。

粉碎的骨折蛛蒙，它有很多細胞堆在那里，給它多一些微動渤愁，有很多細胞來承受應(yīng)變牵祟，每個細胞所承受的負擔(dān)就比較少，負擔(dān)輕了抖格。

【瑞麟】粉碎骨折相當(dāng)于多段骨折诺苹，其整體應(yīng)變由多個節(jié)段來分散承擔(dān)，因此單節(jié)段（或單個間隙）承受的應(yīng)變較小雹拄。多個2%累加收奔，使得整體的應(yīng)變承受力增大（相對于簡單骨折來說）。

【瑞麟】既然超過2%的應(yīng)變會造成骨細胞的死亡滓玖，那對于骨折的愈合來講坪哄，其固定是否越穩(wěn)定越好？不一定。因為有得必有失翩肌，單方面講模暗，固定越穩(wěn)定越有利于骨折愈合，但從手術(shù)角度講念祭，要穩(wěn)定固定其手術(shù)操作必然會損傷骨折端血運兑宇，而血運也是骨折愈合的一個方面。因此應(yīng)該說粱坤，在保證血運的前提下顾孽，固定越穩(wěn)定越好；而如果血運破壞很嚴(yán)重比规，應(yīng)該以最大承受范圍來固定骨折從而減少血運的破壞若厚。

簡單的骨折，應(yīng)變承受力小蜒什，要保證穩(wěn)定测秸；而粉碎的骨折，能承受的應(yīng)變大灾常，可承受一定的活動霎冯。

骨折固定方式

包括：絕對穩(wěn)定（固定）和相對穩(wěn)定（固定）

絕對穩(wěn)定：骨折斷端間無相對活動。

相對穩(wěn)定：骨折斷端間存在不干擾骨折愈合的相對活動钞瀑。

不穩(wěn)定：存在影響骨折愈合的錯動沈撞。

簡單骨折，細胞承受不了太多的應(yīng)變雕什，必須給它絕對穩(wěn)定缠俺，不能讓它動，一旦絕對穩(wěn)定以后贷岸，細胞就直接長了壹士。即破骨細胞在前，成骨細胞在后偿警，直接一個骨形成單位就過去了躏救。不需要經(jīng)過纖維組織，因為很穩(wěn)定螟蒸。

復(fù)雜骨折盒使，它的微動比較大，10%血腫出來七嫌，肉芽形成少办，你給它穩(wěn)定起來，穩(wěn)定性達了10%以內(nèi)后抄瑟，軟骨細胞就存活了凡泣，接著就出現(xiàn)軟骨痂，軟骨痂對骨折的固定作用肯定比血腫肉芽還強皮假，可能對骨折的穩(wěn)定就達到了2%以內(nèi)鞋拟，骨細胞就存活了，硬骨痂就出現(xiàn)了惹资。過程即贺纲，血腫→肉芽→骨痂→硬骨痂。

骨折愈合-絕對穩(wěn)定

絕對穩(wěn)定指下肢生理負重下褪测，骨折部位無微動（骨折需解剖復(fù)位猴誊、骨折需切開復(fù)位）

獲得絕對穩(wěn)定最好的方法是進行骨折塊間加壓

絕對穩(wěn)定通常可使骨折直接愈合（一期愈合）

絕對穩(wěn)定適用于簡單骨折（解剖復(fù)位）侮措、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

骨折愈合的臨床決策：骨折類型-復(fù)位-內(nèi)固定的相關(guān)性
骨折治療方法的選擇取決于（全身懈叹、其他結(jié)構(gòu)除外）：

1.骨折類型、部位（簡單/復(fù)雜分扎、關(guān)節(jié)內(nèi)/外）

2.復(fù)位情況（解剖復(fù)位/功能復(fù)位）

3.獲得的穩(wěn)定性（絕對穩(wěn)定/相對穩(wěn)定）

4.植入物的類型（提供絕對/或相對穩(wěn)定）

有些部位我們不能讓它有骨痂生長澄成，比如說關(guān)節(jié)部位。關(guān)節(jié)面上長一個骨痂出來畏吓，那關(guān)節(jié)怎么能活動墨状。所以關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折你要用絕對穩(wěn)定。讓它直接愈合菲饼，不要讓它通過骨痂愈合肾砂，通過骨痂愈合那關(guān)節(jié)面就不平了。

簡單的關(guān)節(jié)面的骨折宏悦，要使用絕對穩(wěn)定镐确，使其通過沒有骨痂的方式進行愈合。絕對穩(wěn)定饼煞，直接愈合辫塌，但是一旦愈合以后它的改建塑形是非常困難的。

對于一些骨干骨折派哲、粉碎的骨折臼氨，可以采用相對穩(wěn)定，通過骨痂愈合（二期愈合）芭届。二期愈合是一個自然的愈合储矩，這是最佳的愈合方式。間接愈合有骨痂形成褂乍，它的改建塑形是非常自然的持隧。如果開始骨痂長得很大，在應(yīng)力的影響下逃片，慢慢變光滑了屡拨，塑形，然后變成直形了。它要適應(yīng)力學(xué)的變化呀狼。

絕對穩(wěn)定固定的適應(yīng)證

適用范圍：

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

簡單的骨干骨折裂允，特別是上肢、前臂（下肢有髓內(nèi)釘）

一些簡單的（A型）干骺端的骨折

骨不連（對合良好）

截骨術(shù)哥艇、融合術(shù)

注意：盡量避免破壞軟組織绝编、骨膜和骨的血供。

髓內(nèi)釘屬于相對穩(wěn)定貌踏，但對簡單骨折也可以用十饥，因為它對血供保護得好，它的穩(wěn)定性比鋼板更好祖乳。

對簡單骨折來說逗堵，必須實現(xiàn)良好的骨折復(fù)位，加壓穩(wěn)定才成立眷昆。

不適用范圍：

粉碎的骨干骨折

粉碎的干骺端骨折

骨質(zhì)疏松性骨折

嚴(yán)重的開放性骨折

下肢骨干骨折砸捏？

下肢骨折因為下肢的力學(xué)要求，按照絕對穩(wěn)定進行固定時隙赁，往往會出現(xiàn)失敗垦藏。因為絕對穩(wěn)定會破壞血供，愈合時間更長伞访，失敗的機會更多掂骏。

絕對穩(wěn)定技術(shù)實現(xiàn)

常用技術(shù)：拉力螺釘（骨折塊間加壓）、加壓鋼板軸向加壓厚掷、支撐鋼板弟灼、張力帶。

什么是絕對穩(wěn)定冒黑？絕對穩(wěn)定采用什么方式田绑？

絕對穩(wěn)定就是骨折斷端沒有錯動，不會超過2%的應(yīng)變抡爹。通過什么方式來實現(xiàn)呢掩驱？最常用的是加壓螺釘，如股骨頸的空心釘冬竟。因為股骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折欧穴，不能長骨痂，就需要使用加壓技術(shù)泵殴。

比如說一個骨干骨折涮帘，如螺旋形骨折，先用個螺釘進行骨折斷端加壓以實現(xiàn)絕對穩(wěn)定笑诅，但是牢固度不夠调缨，一旦給它用力疮鲫，它承受不了外來的外力，容易斷弦叶，這時候我們可以加塊鋼板（即保護鋼板）俊犯。這個骨折的固定，兩枚螺釘就實現(xiàn)了它的絕對穩(wěn)定湾蔓，而這個鋼板是保護它不受外力的破壞，所以保護鋼板砌梆。

也有鋼板本身就可以加壓默责，如設(shè)計有橢圓形加壓孔的鋼板。還有張力帶咸包，尺骨鷹嘴張力帶扎得很緊桃序，在屈曲的時候，把張應(yīng)力變成壓應(yīng)力烂瘫，這也是絕對穩(wěn)定媒熊。

絕對穩(wěn)定用的最多的是加壓螺釘技術(shù)、加壓鋼板技術(shù)坟比、張力帶技術(shù)芦鳍。

拉力螺釘固定

拉力螺釘是一種固定技術(shù)，而不是一種螺釘

只要植入方式正確葛账，任何螺釘都可起到使骨折塊間加壓的作用而成為拉力螺釘柠衅。

一枚拉力螺釘能產(chǎn)生2500-3000牛的拉力。

對于一個簡單骨折（如螺旋型骨折）籍琳，使用2枚拉力螺釘加壓固定即實現(xiàn)絕對穩(wěn)定菲宴，再用一塊保護鋼板抵抗外力。

拉力螺釘?shù)臈l件 ：

骨折塊間加壓螺釘必須滑過近側(cè)骨皮質(zhì)

螺紋孔僅位于遠側(cè)骨皮質(zhì)

螺帽抵于近側(cè)骨皮質(zhì)

螺釘垂直于骨折線可達到最佳加壓效果

鋼板的軸向加壓作用

通過鋼板上的動力加壓孔實現(xiàn)軸向加壓

橫形骨折趋急、短斜形骨折（拉力螺釘不適用時）

需解剖復(fù)位

DCP或者LC-DCP的軸向加壓作用能夠?qū)崿F(xiàn)絕對穩(wěn)定

張力帶技術(shù)

任何彎曲的物體在受到軸向載荷時喝峦，會存在張力和壓力側(cè)。固定于凸側(cè)的張力帶將張應(yīng)力轉(zhuǎn)變?yōu)閷?cè)的壓應(yīng)力呜达。

張力帶鋼板

簡單骨折谣蠢，使用鋼板固定時（髓腔太小無法使用髓內(nèi)釘時會選擇使用鋼板放置在張力側(cè)），應(yīng)保證骨折的壓力側(cè)無缺損（否則張力側(cè)的鋼板失去壓力側(cè)骨組織的力學(xué)支撐就無法起作用）查近。

當(dāng)壓力側(cè)有缺損時漩怎，無法使用張力帶鋼板時，怎么辦嗦嗡？使用相對穩(wěn)定技術(shù)進行固定勋锤。

骨折的絕對穩(wěn)定：小結(jié)

絕對穩(wěn)定指在正常功能性負重情況下，骨折塊間無移動

獲得絕對穩(wěn)定的最佳方法是進行骨折塊間加壓（拉力螺釘技術(shù)侥祭、加壓鋼板技術(shù)叁执、張力帶技術(shù)）

絕對穩(wěn)定適用于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和簡單的骨干骨折

骨折類型茄厘、部位、復(fù)位情況和植入物的選擇決定獲得何種穩(wěn)定性以及骨折的愈合方式

應(yīng)用絕對穩(wěn)定原則治療骨折可使骨折直接愈合而無骨痂形成谈宛。

獲得絕對穩(wěn)定最佳的方法就是骨折斷端進行加壓次哈。對位好，加壓后吆录，骨折斷端就不會動窑滞。常用的是拉力螺釘、加壓鋼板技術(shù)和張力帶恢筝。它一般是用于簡單的骨干骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折哀卫。絕對穩(wěn)定的愈合是直接愈合，沒有骨痂撬槽，其愈合本身并不是太優(yōu)的一種此改，但對于關(guān)節(jié)骨折是好的，對于骨干骨折如果能用到相對穩(wěn)定侄柔，它產(chǎn)生的二期愈合可能會更好共啃。

參考文獻

1.潘志軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科），《絕對穩(wěn)定：生物力學(xué)暂题、技術(shù)和骨折愈合》移剪，（微信公眾號）創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院，20180927（視頻原出處：CIFO基金會培訓(xùn)班（包頭站））

2.陳孝平 主編《外科學(xué)》薪者，人民衛(wèi)生出版社挂滓，2002

3.陳孝平、汪建平啸胧、趙繼宗 主編《外科學(xué)》第9版赶站，人民衛(wèi)生出版社，2018