骨折基本理論-骨干骨折
文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目錄
骨干骨折的特點
骨干骨折的穩(wěn)定性類型：
- 絕對的（absolute）
- 相對的（relative）
簡單骨折（絕大部分情況下是指只有一條骨折線的骨折）要求實現(xiàn)絕對穩(wěn)定游昼，方法有拉力螺釘、加壓鋼板面睛、張力帶瑞你。對于某些相對穩(wěn)定的簡單骨折也可以使用橋接鋼板杠氢、髓內(nèi)釘（比其他相對穩(wěn)定的方法要好一些些楣，因為它還具有內(nèi)夾板作用）昂勉、
簡單骨折的特點是應(yīng)力非常集中浪册，就一條骨折線。骨不連硼啤、鋼板斷裂很多時候都發(fā)生在簡單骨折议经。
粉碎性骨折有多條骨折線斧账，它的應(yīng)力就分散到了各個部位。
絕對穩(wěn)定：
- A型煞肾、B型的簡單骨折
- 前臂骨折
- 軟組織條件良好
- 技術(shù)：拉力螺釘咧织、加壓鋼板、張力帶
- 要求：解剖復(fù)位
- 愈合：一期愈合
拉力螺釘+保護(hù)鋼板的內(nèi)固定方案中籍救，拉力螺釘應(yīng)放在鋼板外习绢，以達(dá)到最佳的垂直加壓作用。
如果前臂骨折是非常粉碎的蝙昙，也可以使用相對穩(wěn)定技術(shù)闪萄。
加壓鋼板容易導(dǎo)致板下結(jié)構(gòu)損傷（鋼板下骨質(zhì)血運差，不良愈合）奇颠，容易發(fā)生再骨折败去。
對于骨干骨折，除了前臂以外烈拒，其它部位不要過多的追求一期愈合圆裕。
相對穩(wěn)定：
- 技術(shù)：髓內(nèi)釘、鎖定鋼板（LISS鋼板）荆几、外固定支架（開放性骨折吓妆、存在感染）
- 適應(yīng)證：粉碎性骨折，股骨吨铸、脛骨行拢、肱骨，特殊的前臂骨折（如粉碎性骨折）
- 要求：功能復(fù)位
- 愈合：二期愈合
外固定架技術(shù)通常用在急診手術(shù)诞吱，而不作為終結(jié)性治療舟奠。在特殊情況下，比如開放性骨折或存在感染的情況下房维，使用外架治療鸭栖，是一個相對穩(wěn)定。
髓內(nèi)釘相比其他相對穩(wěn)定固定方式更好一點握巢，因為它還具有內(nèi)夾板作用晕鹊。
前臂只要有條件，就使用絕對穩(wěn)定固定暴浦；除非粉碎性或其他條件不允許溅话，才考慮使用相對穩(wěn)定固定。
一期愈合與二期愈合
二期愈合其實不比一期愈合差歌焦。
一期愈合中飞几，加壓鋼板容易導(dǎo)致板下結(jié)構(gòu)損傷（鋼板下骨質(zhì)血運差，不良愈合）独撇，容易發(fā)生再骨折屑墨。在骨干骨折中躁锁，除了前臂以外，其它部位不要過多地追求一期愈合卵史。
創(chuàng)傷战转、軟組織和骨折類型之間的關(guān)系
導(dǎo)致骨干骨折的，有直接暴力以躯，也有間接暴力槐秧，直接暴力較多。首先要考慮軟組織問題忧设。骨折應(yīng)該是軟組織損傷合并骨折刁标。因此，骨折創(chuàng)傷的評估應(yīng)包括骨折本身以及軟組織的損傷情況址晕。
軟組織
軟組織情況與骨折嚴(yán)重程度直接相關(guān)
軟組織條件對于選擇初期治療膀懈、手術(shù)時機(jī)以及最終的固定方式起到至關(guān)重要的作用
雙骨折（尺橈骨骨折）與單骨折（肱骨骨折）的不同在于，前者存在一個室間隔的問題谨垃。因此吏砂，對于脛腓骨骨折和尺橈骨骨折，要非常重視它的肢體腫脹程度乘客。因為，骨筋膜室綜合征就經(jīng)常發(fā)生在這兩個部位淀歇。大腿和上臂很少發(fā)生骨筋膜室綜合征易核。
不同骨干骨折有不同的治療要求
肱骨干骨折的治療要求較低，絕大部分保守治療就可以浪默。多成角一點牡直，甚至有一點旋轉(zhuǎn)，都問題不大纳决。
股骨骨折的治療要求就比較高碰逸。因為它要負(fù)重，需要恢復(fù)其軸線和長度阔加。
尺橈骨骨折的治療要求更高饵史。對其治療的重視，就好比像對待關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣胜榔。因為尺橈骨的旋轉(zhuǎn)功能非常重要胳喷。尺橈骨骨折在骨干骨折的治療中要求最高，不但要對線好夭织，軸線好吭露，而且對位也要好。因為任何一點損傷尊惰，都可能會影響到前臂旋轉(zhuǎn)功能讲竿。
脛腓骨骨折的治療跟股骨是一樣的泥兰，要求恢復(fù)軸線和長度。
下肢骨折復(fù)位的要求：
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折<2-3mm;
成角：與關(guān)節(jié)活動方向一致<10°-15°题禀；與關(guān)節(jié)活動方向不一致＜5°鞋诗；
旋轉(zhuǎn)<1°-10°
下肢短縮<20mm。
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標(biāo)準(zhǔn)的相對性：
患者因素：年齡投剥、要求师脂、狀況
醫(yī)療因素
對上肢骨折的治療要求就要少很多。
骨干骨折的治療原則
骨干骨折特點：
皮質(zhì)骨
解剖部位的多樣性
開放損傷
愈合能力
血管神經(jīng)的損傷
此處的骨干不包括干骺端（干骺端骨折納入關(guān)節(jié)內(nèi)骨折部分進(jìn)行討論）江锨。骨干都是皮質(zhì)骨吃警，而干骺端有一部分是松質(zhì)骨。手足部的小的短骨干不包括此文討論的內(nèi)容啄育。
治療決策
軟組織狀況
骨折的類型
骨的活力和質(zhì)量
內(nèi)植物和內(nèi)固定方法的生物力學(xué)
骨的愈合和感染
年齡酌心、全身狀況
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要求：良好復(fù)位、骨愈合挑豌、功能康復(fù)
復(fù)位和固定技術(shù)
可以直接或間接復(fù)位
- 直接復(fù)位提示需要解剖復(fù)位安券，而后才能使用加壓鋼板，骨折才會一期愈合
- 間接復(fù)位對軟組織損傷忻ビⅰ（要恢復(fù)軸線和長度）
髓內(nèi)釘（nailing）：（骨干骨折首選髓內(nèi)釘侯勉，前臂除外）
- 脛骨干和股骨干骨折理想的載荷分布
- 各種鎖釘裝置、抗旋轉(zhuǎn)翼铝阐、阻擋釘
鋼板（plating）:
- 載荷可以向干骺端和關(guān)節(jié)延伸
- 種類：普通板址貌、鎖定板、加壓板徘键、鎖定加壓板
外固定（external fixation）:
- 對于具有嚴(yán)重的軟組織問題/臨時裝置（骨科的損傷控制）是金標(biāo)準(zhǔn)
- 通常不作為最終的固定方案
肱骨需要抵抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力练对，因此，肱骨骨折鋼板比髓內(nèi)釘要好吹害。因此螟凭，肱骨干骨折首選鋼板。下肢的長骨干骨折它呀，我們首選髓內(nèi)釘螺男。
髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)與臨床
- 相對穩(wěn)定
- 長度：總長/工作長度/釘骨接觸長度
長骨干骨折，除前臂以外纵穿，基本上都可以考慮做髓內(nèi)釘烟号，尤其是下肢，如脛腓骨政恍、股骨汪拥。
髓內(nèi)釘：擴(kuò)髓技術(shù)
簡單骨折：髓腔狹窄處擴(kuò)髓
可增加：抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲篙耗、骨碎屑（良好成骨作用迫筑、促進(jìn)骨折愈合）
擴(kuò)髓會破壞掉髓腔內(nèi)的血供宪赶。
如果使用髓內(nèi)釘時再切開復(fù)位骨折，將骨膜破壞掉脯燃，那骨折端內(nèi)外血供都被破壞了搂妻，就很容易發(fā)生骨不連。因此辕棚，使用髓內(nèi)釘技術(shù)時欲主，要盡量減少髓外血供的破壞。
鋼板螺釘?shù)膬?yōu)勢
對骨內(nèi)膜血供影響小
更好的復(fù)位骨折塊逝嚎，尤其是干骺端和鄰近干骺端的骨折
MIO技術(shù)可以間接復(fù)位
使用橋接鋼板技術(shù)可以提供相對穩(wěn)定性
鋼板的最大好處是能夠延續(xù)至干骺端扁瓢，尤其適用于骨干骨折伴干骺端的這類骨折。而此類骨折使用髓內(nèi)釘技術(shù)不好處理补君，第一干骺端復(fù)位困難引几，第二干骺端的髓腔處理困難（因干骺端的髓腔和骨干中間的髓腔差距較大）。干骺端骨折常常使用加壓鎖定鋼板挽铁，或單純用鎖定鋼板伟桅。
外固定架治療股骨骨折的指征：
臨時固定：復(fù)合傷、開放性骨折叽掘、內(nèi)固定無法進(jìn)行時
永久固定：兒童楣铁、青少年的脛腓骨
其他適應(yīng)證：感染、畸形愈合更扁、骨痂延長
股骨骨折外固定架的目的：傷害控制
穩(wěn)定骨折及周圍軟組織：減少組織損傷防止炎性介質(zhì)釋放盖腕；
減輕二次打擊；
獲得一定程度的復(fù)位疯潭；
有利于其他損傷的處理；
有利于護(hù)理
骨折的固定與骨折的愈合
任何形式的內(nèi)固定或外固定都不過是短期面殖、臨時的輔助裝置竖哩，如果骨折的生物學(xué)受到嚴(yán)重干擾以致骨折不能愈合，那么任何內(nèi)植物或外植物的重建（不論被描述得如何好）都將面臨失敗的危險脊僚。
骨折愈合了才是王道相叁，骨折愈合說什么都白搭。
內(nèi)固定為什么會斷裂辽幌，其實是一個速度的比賽——骨折愈合的速度和鋼板疲勞的速度增淹。骨折愈合的速度快于鋼板疲勞的速度，骨折就長好了乌企；否則虑润，鋼板斷裂，骨折也長不好加酵。
骨干骨折：骨痂愈合
關(guān)節(jié)骨折：直接愈合
簡單骨折：直接愈合
復(fù)雜骨折：骨痂愈合
在骨折的治療過程中拳喻，血供和穩(wěn)定兩都要并重哭当。
簡單骨折/相對穩(wěn)定的失敗模式
工作長度（working length, WL）：指跨骨折區(qū)域最近的兩枚固定用螺釘之間的距離
- 鋼板總長度要求：簡單骨折要8-10倍WL
- 鋼板總長度要求：粉碎骨折要2-3倍WL
工作長度越短，它的穩(wěn)定性越好冗澈，但它的應(yīng)力遮擋和應(yīng)力集中也更加明顯钦勘。
工作長度越長，它的穩(wěn)定性差（肥大性骨不連的發(fā)生就是因為穩(wěn)定性不足）亚亲。穩(wěn)定性要至少維持在10%以內(nèi)彻采，在這個范圍軟骨才可以活，軟骨活了又能增加它的穩(wěn)定性捌归，最終骨愈合要到2%以內(nèi)肛响。
模式一：
工作距離過短→（應(yīng)力集中＞鋼板強(qiáng)度）
模式二：
工作距離過長→（微動增加＞骨細(xì)胞應(yīng)力值）→骨折愈合障礙→鋼板斷裂
術(shù)后管理
肌肉康復(fù)
關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉
連續(xù)被動活動（CPM，comtinuous passive motion）
良好的應(yīng)力負(fù)荷有利于骨生長
過久的非負(fù)重行走易導(dǎo)致骨量減少陨溅、肌肉萎縮终惑、軟骨萎縮
小結(jié)
骨干骨折的表現(xiàn)多樣性，治療需依據(jù)全身门扇、局部雹有、醫(yī)療條件等決策
不同的骨折類型需相應(yīng)的力學(xué)環(huán)境
簡單（可加壓）骨折：絕對穩(wěn)定
復(fù)雜骨折：相對穩(wěn)定
髓內(nèi)釘在下肢骨干骨折中具有力學(xué)優(yōu)勢
保護(hù)和改善骨的活力是重中之重
微創(chuàng)、間接復(fù)位技術(shù)臼寄、生物技術(shù)
良好的康復(fù)
參考文獻(xiàn)：
1.郭曉山（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）霸奕，《骨干骨折治療的原則與應(yīng)用》，（微信公眾號）創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院吉拳，20180929 （視頻原出處：CIFO基金會培訓(xùn)班（包頭站））
