文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID：ruilinfly）
目錄
分型
AO分型
A型：干骺端骨折鹅髓，骨折線未到關(guān)節(jié)面戈钢。關(guān)節(jié)外骨折
A1：簡單骨折；A2：楔形的骨折塊屿良；A3：干骺端粉碎的骨折。
B型：關(guān)節(jié)內(nèi)的部分骨折。
B1：單純的劈裂节预；B2：塌陷；B3：劈裂加塌陷属韧。
C型：關(guān)節(jié)內(nèi)的完全骨折安拟。
C1：關(guān)節(jié)兩部分骨折；C2：關(guān)節(jié)面兩部分骨折+干骺端粉碎性骨折宵喂；C3：關(guān)節(jié)面粉碎性骨折+干骺端粉碎性骨折去扣。
其他分型
股骨頸骨折多用Garden分型，脛骨平臺骨折多用Schatzker分型樊破，肩關(guān)節(jié)骨折多用Neer分型，踝關(guān)節(jié)骨折多用Lauge-Hansen分型
關(guān)節(jié)骨骨折的治療原則
全面評估（X線唆铐、CT）
恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)
恢復(fù)肢體力線
正確掌握手術(shù)時機
正確選擇固定方法（解剖復(fù)位哲戚、堅強固定）
早期關(guān)節(jié)活動
瑞麟（微信公眾號：云中瑞麟），疾病的治療原則應(yīng)考慮艾岂，恢復(fù)患處的功能顺少，緩解癥狀，預(yù)防并發(fā)癥王浴，防止復(fù)發(fā)脆炎。
疾病診治流程
一、診斷
評估（病史氓辣、查體秒裕、影像學(xué)）、分型钞啸、分期
二几蜻、治療
復(fù)位（解剖復(fù)位喇潘、功能復(fù)位）、固定（絕對穩(wěn)定梭稚、相對穩(wěn)定）颖低、康復(fù)鍛煉（早期活動）
復(fù)位：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)、恢復(fù)肢體的力線弧烤。
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：解剖復(fù)位忱屑，堅強內(nèi)固定，獲得絕對穩(wěn)定暇昂，目的在于關(guān)節(jié)能夠早期活動莺戒，來防止關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變。
治療目的及方法
目的是讓病人的關(guān)節(jié)早期的话浇、主動的脏毯、無痛且穩(wěn)定的進行活動。
關(guān)節(jié)的兩大功能：靈活&穩(wěn)定幔崖。
【瑞麟】關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療目的是食店，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性（軟組織穩(wěn)定：包括關(guān)節(jié)囊、韌帶赏寇、肌肉吉嫩、皮膚等：骨組織穩(wěn)定：骨折愈合、關(guān)節(jié)匹配嗅定、力線正常）和活動性（預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生）自娩，并預(yù)防長遠(yuǎn)之后的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)退變（恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、關(guān)節(jié)的匹配度渠退、力線正常）的發(fā)生忙迁。
恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)
復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：骨折移位/塌陷<10mm(根據(jù)不同部位，上限有時也調(diào)整為5mm或2mm)
關(guān)節(jié)面塌陷的處理：關(guān)節(jié)面復(fù)位碎乃、關(guān)節(jié)面下植骨姊扔、支撐固定（鎖定鋼板）
恢復(fù)肢體力線
復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：成角<5°
力線不好，關(guān)節(jié)處應(yīng)力分布不均梅誓，造成關(guān)節(jié)軟骨過度的負(fù)重恰梢，過度的損害，容易導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎梗掰、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嵌言。
干骺端骨折處理：力線復(fù)位（長度、軸線及穗、旋轉(zhuǎn)）摧茴、（相對穩(wěn)定）穩(wěn)定固定、血運保護
并發(fā)癥[2]
1.損傷性骨化（traumatic myositis ossificans）
又稱骨化性骨炎埂陆。由于關(guān)節(jié)扭傷蓬蝶、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折尘分，骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴大丸氛，血腫機化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化培愁，造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動功能障礙。常見于肘關(guān)節(jié)缓窜。
2.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（traumatic osteoarthritis）
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折定续，關(guān)節(jié)面遭到破壞，未能達(dá)解剖復(fù)位禾锤，骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整私股，長期磨損致使關(guān)節(jié)負(fù)重時出現(xiàn)疼痛。
3.關(guān)節(jié)僵硬（joint stiff）
病肢長時間固定恩掷，靜脈和淋巴回流不暢倡鲸，關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積，發(fā)生纖維粘連黄娘，同時關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉攣縮峭状，致使關(guān)節(jié)活動障礙。
手術(shù)適應(yīng)證
移位型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折
關(guān)節(jié)內(nèi)開放骨折
老年病人
老年人長期外固定制動關(guān)節(jié)容易僵硬逼争，做內(nèi)固定能早期活動可以預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬优床。
關(guān)節(jié)軟骨是沒有血運的，關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)靠滑液的營養(yǎng)成分誓焦，而滑液的循環(huán)是靠著運動胆敞。如果沒有運動滑液就停止了。當(dāng)一個肢體長期制動以后杂伟，關(guān)節(jié)沒有運動移层，滑液不會循環(huán)，關(guān)節(jié)軟骨就會發(fā)生退行性改變赫粥。而關(guān)節(jié)軟骨一旦壞死/退行性改變后是沒法再生的观话。特別是對于老年人，關(guān)節(jié)軟骨本身就很脆弱也很薄傅是，即使是存在沒有移位的閉合的骨折，也建議行內(nèi)固定治療蕾羊。
手術(shù)時機
盡早手術(shù)
延遲手術(shù)：軟組織腫脹
一般情況下喧笔，提前手術(shù)會比延期的手術(shù)效果要好，但軟組織條件差（如腫脹明顯時）建議延遲手術(shù)龟再。
外固定方法
石膏书闸、功能支具、牽引（有復(fù)位的功能利凑，使關(guān)節(jié)面大致復(fù)位浆劲，軟組織條件的準(zhǔn)備）嫌术、外固定支架（創(chuàng)傷控制，維持牽引作用）
內(nèi)固定方法
鋼絲：骨折塊較小
張力帶：撕脫骨折牌借、橫斷骨折
拉力螺釘：B1型骨折度气、骨折塊較大、骨質(zhì)良好（骨質(zhì)疏松的患者禁用）膨报、病人要求較低
傳統(tǒng)鋼板： 既有鋼板的支撐作用磷籍，又可以打入螺釘，起到拉力螺釘作用现柠，起到加壓作用（鎖定鋼板對骨折端沒有加壓作用）院领。適應(yīng)證：骨折塊完整；病人要求高希望早期活動够吩。
鎖定鋼板：嚴(yán)重粉碎的骨折比然，關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，骨質(zhì)疏松周循，軟組織條件差（MIPPO强法，即經(jīng)皮鋼板植入技術(shù)）
環(huán)形外固定架：嚴(yán)重開放骨折、軟組織條件非常差
髓內(nèi)釘：無移位骨折鱼鼓、骨折塊完整拟烫、漂浮膝
動力股骨髁螺釘：骨折塊完整、骨質(zhì)良好
角鋼板迄本、螺釘：簡單骨折
人工關(guān)節(jié)置換：老年人嚴(yán)重粉碎的無法固定的關(guān)節(jié)
術(shù)后處理
制動的結(jié)果：
關(guān)節(jié)軟骨退行性改變
關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連
關(guān)節(jié)僵硬
切開復(fù)位+制動的結(jié)果：
關(guān)節(jié)軟骨退行性改變
更多的關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連
更多的關(guān)節(jié)僵硬
康復(fù)計劃：盡一切可能早期活動硕淑。
關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療完后一定要進行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，如CPM機訓(xùn)練（被動訓(xùn)練）嘉赎、CAM機訓(xùn)練（主動訓(xùn)練）置媳。
EX-Fixator：在外固定架保護下進行早期鍛煉。
參考文獻(xiàn)
1.危杰（北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科）公条，《關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則》拇囊，（微信公眾號）創(chuàng)傷網(wǎng)絡(luò)學(xué)院，20180930 （視頻原出處：CIFO基金會培訓(xùn)班（包頭站））
2.陳孝平靶橱、汪建平寥袭、趙繼宗 主編《外科學(xué)》第9版，人民衛(wèi)生出版社关霸，2018
