在臨床工作中泪幌，我們這些才當(dāng)醫(yī)生不久的菜鳥(niǎo)們，在面對(duì)一些略顯困惑的病例的時(shí)候馒过，有時(shí)候被經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師們點(diǎn)撥一兩句常有醍醐灌頂之感臭脓。而這看似輕描淡寫(xiě)的幾句話(huà)話(huà)，背后卻是幾十年臨床一線(xiàn)摸爬滾打的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)腹忽，正所謂“臺(tái)上一分鐘来累，臺(tái)下十年功”啊。最近經(jīng)手的一個(gè)病例窘奏，再次讓我體驗(yàn)了一把什么叫舉重若輕嘹锁。
閑話(huà)少敘，上病例着裹。
男领猾，52歲，建筑工人求冷，因“胸悶6小時(shí)瘤运，加重伴四肢乏力、痙攣3小時(shí)”入院匠题。
6小時(shí)前拯坟，患者在悶熱隧道工作過(guò)程中出現(xiàn)胸悶，伴頭昏韭山、大汗淋漓郁季，無(wú)明顯胸痛、呼吸困難钱磅、頭痛等梦裂。3小時(shí)前，患者出現(xiàn)四肢乏力盖淡，難以站立年柠，隨即出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，伴惡心褪迟、耳鳴冗恨、上腹痛，無(wú)四肢感覺(jué)異常味赃、意識(shí)改變掀抹，無(wú)腹瀉、肌痛等心俗，持續(xù)約1-2分鐘后自行緩解傲武，反復(fù)發(fā)作蓉驹。立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行心電圖檢查：前間壁導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，心肌梗死不能除外（圖1）揪利，立即轉(zhuǎn)診至我院行急診冠脈造影态兴，未見(jiàn)明顯，術(shù)后返回病房疟位。
入院查體：T 36.4℃诗茎，P 84次/分，R 19次/分献汗，BP 107/79mmHg。神清王污，查體合作罢吃，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張昭齐，肝頸靜脈回流征陰性尿招，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常。雙肺呼吸音清阱驾，未聞及干濕啰音就谜。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心濁音界正常里覆。心律齊丧荐，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部外形稍膨隆喧枷，上腹部壓痛明顯虹统，肝脾肋下未及，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音隧甚，腸鳴音正常车荔。生理反射存在，病理反射未引出戚扳，四肢肌力IV級(jí)忧便。右下肢脛前區(qū)可見(jiàn)一大小約3cm*3cm的皮膚破潰。
輔助檢查：
血?dú)夥治觯篜H7.37 帽借，PO2 68mmHg珠增，PCO2 37mmHg，HCO3- 21.4mmol/L宜雀，BE3.2切平，K+ 4.7mmol/L，Lac 4.1mmol/L辐董，SPO2 93% Hb 195g/L悴品。
急診胸痛五項(xiàng)：肌酸激酶同工酶 2.4ng/ml，D二聚體＜100ng/ml，肌紅蛋白>500 μg/L苔严，肌鈣蛋白0.05ng/ml定枷，BNP 11.6pg/ml。
血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 23.3810^9/L届氢，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.9110^12/L 欠窒，血紅蛋白 184.0g/L，血小板 316*10^9/L退子，中性粒細(xì)胞百分比 89.0% 岖妄。
腎功+電解質(zhì)：尿素 10.5mmol/L，肌酐 224μmol/L寂祥，尿酸 697μmol/L荐虐，鉀 4.6 mmol/L ，肌酸激酶 255U/L丸凭，淀粉酶 81U/L福扬，脂肪酶 311U/L。降鈣素原:0.20ng/ml惜犀。
糖化血紅蛋白 :5.90%铛碑。淀粉酶 81 U/L ，脂肪酶 311 U/L虽界。
血脂：總膽固醇 6.04mmol/L汽烦，低密度脂蛋白膽固醇 4.17mmol/L，脂蛋白(α) 182mg/L浓恳，超敏C反應(yīng)蛋白：3.11mg/L丽蝎。
甲功：三碘甲狀腺原氨酸 1.23ng/ml牍白，甲狀腺素 7.68ug/dl，高靈敏促甲狀腺激素 5.62uIU/ml。
肌酶譜：肌紅蛋白 2275.0μg/L呛谜，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 42 U/L 冰木，肌酸激酶 2332 U/L 柬甥。
其余凝血象灶轰、肝功能、自身抗體等未見(jiàn)顯著異常死姚。
第一折
患者以胸悶為主要表現(xiàn)人乓，心電圖ST段有可疑的抬高，但造影已經(jīng)排除心梗都毒，那么第一診斷是什么色罚？
我們幾個(gè)一線(xiàn)醫(yī)生圍繞著患者四肢乏力、反復(fù)陣攣账劲、上腹痛這一癥狀爭(zhēng)論不休戳护，有說(shuō)破傷風(fēng)的金抡，有說(shuō)癲癇的，也有說(shuō)過(guò)度換氣的腌且，一時(shí)難分高下梗肝。
上級(jí)醫(yī)師查房：該患者第一診斷考慮熱痙攣∑潭患者在悶熱的隧道中發(fā)病巫击，發(fā)病前出汗較多（患者訴工作時(shí)的皮靴中都能倒出水來(lái)），隨著出現(xiàn)胸悶精续、頭昏和全身肌肉陣攣（尤其是腹直及用獭），符合熱痙攣的典型表現(xiàn)重付。且患者入院后的血常規(guī)示血紅蛋白明顯升高什黑，腎功能中尿素氮升高明顯，提示血液濃縮堪夭，這也支持熱痙攣導(dǎo)致的脫水。
果不其然拣凹，給予患者大量補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)后森爽，患者癥狀迅速緩解。數(shù)日后復(fù)查血常規(guī)和腎功能基本恢復(fù)正常：尿素 3.8 mmol/L 嚣镜，肌酐 71 μmol/L爬迟，血紅蛋白 144.0 g/L ，紅細(xì)胞比容 41.80 %菊匿。
第二折
患者血常規(guī)檢測(cè)顯示白細(xì)胞明顯升高付呕，原因何在？
白細(xì)胞升高一般多見(jiàn)于各種感染跌捆，尤其是細(xì)菌性感染徽职，其次還見(jiàn)于組織損傷、中毒佩厚、溶血姆钉、失血等情況。該患者入院時(shí)肌酶譜確有升高抄瓦，提示肌肉受損潮瓶，但這種程度的肌肉受損可以解釋如此高的血象嗎？
上級(jí)醫(yī)生查房：肌肉損傷僅是次要因素钙姊，白細(xì)胞升高更重要的因素為熱環(huán)境這一物理因素造成的急性應(yīng)激狀態(tài)毯辅。不要說(shuō)熱痙攣這種較為極端的環(huán)境，就是洗個(gè)熱水澡煞额，白細(xì)胞水平都會(huì)有較大的波動(dòng)思恐。相對(duì)應(yīng)的沾谜，嚴(yán)寒也會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞明顯升高。
第三折
患者入院時(shí)候的血?dú)夥治鍪狙醴謮好黠@降低壁袄，氧飽和度也處于偏低的水平类早，但患者的一般情況很好，能夠耐受高強(qiáng)度體力活動(dòng)嗜逻，無(wú)基礎(chǔ)心肺疾病涩僻，氧分壓低作何解釋?zhuān)?/p>
上級(jí)醫(yī)師查房：正常人氧分壓一般應(yīng)在80mmHg以上，但這一標(biāo)準(zhǔn)歷來(lái)均有爭(zhēng)議栈顷，臨床中常見(jiàn)到許多氧分壓低于此值但一般狀況良好的患者逆日，故在此種情況下，更應(yīng)關(guān)注氧飽和度這一指標(biāo)萄凤。該患者的氧飽和度為93%室抽，確實(shí)有降低，但我們應(yīng)該注意到此時(shí)患者呈血液濃縮狀態(tài)靡努，血紅蛋白濃度很高坪圾，所以如果我們計(jì)算一下患者的氧含量的話(huà)（血紅蛋白濃度*氧飽和度），會(huì)發(fā)現(xiàn)患者的氧含量并不低惑朦。在氧分壓一定的情況下兽泄，血中的溶解氧也是一定的，但是如果血紅蛋白增加了漾月，飽和度就必然要降低病梢。同樣的道理，高原地區(qū)的人群氧飽和度都很低梁肿，一般都只有70-80%蜓陌，但作為代償，他們的血紅蛋白濃度很高吩蔑，這樣算下來(lái)钮热，人家也不會(huì)缺氧。
該患者后來(lái)還安排了肺部CT和肺功能檢查烛芬，均未見(jiàn)異常霉旗，再次復(fù)查血?dú)夥治觯篜O2 75mmHg，SPO2 95% Hb 145g/L蛀骇，氧分壓低仍考慮是生理性的厌秒，未予特殊處理。
