2014 ASCO 發(fā)表“通過(guò)定義臨床有意義的結(jié)果來(lái)提高臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)”的觀點(diǎn)時(shí)，很少有人認(rèn)真對(duì)待 ASCO茎辐。這是一個(gè)從未去過(guò)的觀點(diǎn)宪郊，盡管它的結(jié)論深思熟慮，并且通過(guò)針對(duì)各種適應(yīng)癥的新療法（從一線NSCLC到三線或四線結(jié)直腸癌）可以實(shí)現(xiàn)2.5至5個(gè)月的適度理想OS增益拖陆。年會(huì)嚴(yán)重缺乏弛槐，迫切需要對(duì)審判缺陷進(jìn)行更嚴(yán)格的評(píng)估。最重要的是慕蔚，必須對(duì)收益的真實(shí)程度the true magnitude of benefits及其通常相關(guān)的毒性進(jìn)行誠(chéng)實(shí)的評(píng)估丐黄，同時(shí)不僅要倡導(dǎo)“贏家”斋配，還要倡導(dǎo)現(xiàn)已被廢黜的SOC孔飒，這種SOC的成本只是一小部分灌闺，但通常提供95%或更多的價(jià)值。必須鼓勵(lì)發(fā)言者討論這些問(wèn)題坏瞄。

「?jìng)€(gè)人對(duì)臨床與研究需要清醒的認(rèn)識(shí)」

方案是群體的結(jié)果桂对，個(gè)人沒(méi)有隨意更改方案細(xì)節(jié)的資格，太傾向于個(gè)人或中心的經(jīng)驗(yàn)會(huì)形成風(fēng)格化鸠匀。醫(yī)學(xué)科學(xué)的風(fēng)格化必須建立在理論正確的基礎(chǔ)上蕉斜，不能是簡(jiǎn)單的堆砌疊加，提煉出來(lái)的結(jié)論要有質(zhì)量才可信

那么循證的這些證據(jù)真的可靠嗎缀棍？

統(tǒng)計(jì)學(xué)界差點(diǎn)滅掉了整個(gè)分析的體系宅此，對(duì) p 值討論，2016-2017 統(tǒng)計(jì)學(xué)大事

p值一向被視作結(jié)論判斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)爬范，但并不能完全解釋治療效果父腕、或關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的大小 。 點(diǎn)估計(jì)和置信區(qū)間對(duì)于衡量研究的臨床意義非常重要青瀑，卻不能代替p值在假設(shè)檢驗(yàn)的作用璧亮。所以，研究中不能只選擇性報(bào)告部分結(jié)果斥难，特別是在結(jié)論不是非常確切的情況下枝嘶，更要綜合考慮數(shù)據(jù)的臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，謹(jǐn)慎哑诊、完整地呈現(xiàn)所有的信息群扶，才能得到更加科學(xué)的結(jié)論。

John D Cooper. JCO Clin Cancer Inform. 2023

ASCO? CancerLinQ Discovery (CLQD) Conclusion: To fully maximize the benefits of RWD in oncology research, clinicians must be aware of analytic methods that can overcome pitfalls in survival analyses.真實(shí)世界數(shù)據(jù) （RWD） 在腫瘤學(xué)研究中無(wú)處不在搭儒，并提供對(duì)臨床趨勢(shì)和患者結(jié)果的見(jiàn)解穷当。然而，RWD有缺點(diǎn)淹禾，使它們?cè)谏娣治鲋腥菀壮霈F(xiàn)陷阱馁菜。

節(jié)選至 微信號(hào)思而不寫(xiě)則殆 More Is Not Better 2023-10-26

ASCO和ESMO都開(kāi)發(fā)了評(píng)估癌癥療法臨床價(jià)值的數(shù)學(xué)模型，ASCO-value（ASCO-VF）和ESMO - Magnitude of Clinical Benefit Scale（ESMO-MCBS）铃岔。蘇黎世大學(xué)Kerstin No?lle Vokinger教授2020年發(fā)表在Lancet Oncol上的研究汪疮，基于這些模型，評(píng)估了美國(guó)和四個(gè)歐洲國(guó)家（英國(guó)毁习、瑞士智嚷、德國(guó)和法國(guó)）批準(zhǔn)的腫瘤藥物的臨床益處與價(jià)格之間的關(guān)聯(lián)。藥物包括2009年1月至2017年12月日期間批準(zhǔn)的所有成人適應(yīng)癥的新藥纺且。結(jié)果總共65種藥物盏道，治療費(fèi)用與臨床獲益之間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，美國(guó)為0.16载碌，英國(guó)為0.98猜嘱，瑞士為0.54衅枫，德國(guó)為0.52，法國(guó)為0.40朗伶，美國(guó)的費(fèi)用是歐洲國(guó)家的2.31倍弦撩。這也是經(jīng)常推薦大家多參考ESMO指南，少跟著NCCN指南跑的原因之一论皆，美國(guó)受資本的影響更大益楼，歐洲還稍微好一點(diǎn)。2022年在Lancet Oncol進(jìn)行了更新点晴，納入了相同生物學(xué)機(jī)制的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手感凤，共12個(gè)藥物類別，涵蓋9個(gè)適應(yīng)癥粒督。除一種藥物外俊扭，美國(guó)所有類別中都觀察到價(jià)格上漲，2年6.07%坠陈，4年15.31%萨惑。相比之下，在歐洲仇矾，價(jià)格通常會(huì)隨著時(shí)間而下降庸蔼，2年德國(guó)為-21.01%，瑞士為-1.48%贮匕；4年德國(guó)為-25.54%姐仅，瑞士為-13.02%】萄危　　更離譜的是Vinay Prasad在2022年發(fā)表在JAMA Intern Med上的研究掏膏。一般來(lái)說(shuō)，OS獲益應(yīng)該好于PFS獲益敦锌，PFS獲益好于單純ORR獲益馒疹，價(jià)格高一點(diǎn)可以理解∫仪剑可是研究分析了FDA批準(zhǔn)的119個(gè)藥物颖变，年平均成本為196,000美元√耄基于OS批準(zhǔn)的藥物最低腥刹，為185000，PFS稍高一點(diǎn)汉买，為203000衔峰，ORR最高，達(dá)到了239000。療效僅占價(jià)格影響因素的不到15%垫卤。臨床研究類型邻吞，隨機(jī)與非隨機(jī)之間，也沒(méi)有關(guān)系葫男。　　這么離譜的原因崔列，可能是以O(shè)RR上市的藥物需求更加迫切梢褐，臨床面臨的威脅更大，所以更容易定出高價(jià)赵讯。如果這個(gè)假設(shè)成立盈咳，那可就真是血淋淋的趁你病，攞你命边翼。而且才知道鱼响，拜登同志居然也提出過(guò)集采，不過(guò)一開(kāi)始就被斃掉了组底。我們真是要感謝國(guó)家感謝黨丈积，不然美國(guó)人民就是一個(gè)典型，真真地被壓迫到死也不放過(guò)债鸡。我們現(xiàn)在的臨床實(shí)踐真是十分的粗糙江滨，我們醫(yī)務(wù)人員早已經(jīng)舉手投降，放棄抵抗厌均，幾乎完全失去了主觀能動(dòng)性唬滑。我們的行為規(guī)范由各個(gè)研究結(jié)果或者指南來(lái)定義，而這些所謂的證據(jù)后面往往站著巨大的產(chǎn)業(yè)力量棺弊。醫(yī)生群體在如此強(qiáng)大的力量面前軟弱為力晶密，甚至為虎作倀，成為幫兇模她。監(jiān)管部門缺乏相應(yīng)的知識(shí)與能力稻艰，只能任由產(chǎn)業(yè)資本橫沖直撞，翻手為云侈净，覆手為雨连锯。監(jiān)管所需要的證據(jù)為資本所任意修飾，編排用狱，誘導(dǎo)呈現(xiàn)运怖，僵化的循證醫(yī)學(xué)就是資本得心應(yīng)手的工具。我們應(yīng)該積極主動(dòng)一些夏伊，多尋找一些真實(shí)的證據(jù)摇展。只有正確的證據(jù)，提供正確的決策依據(jù)溺忧∮搅　　臨床實(shí)踐不能盯孙，也不應(yīng)該，由醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)或者類似FDA的某個(gè)監(jiān)管部門所認(rèn)為可接受的最低門檻決定祟滴，唯一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是振惰，是否能夠獲得具有真正臨床意義的獲益。這幾乎是一句空話垄懂，但可以作為一個(gè)想法骑晶。

總之，對(duì)于臨床試驗(yàn)草慧，仔細(xì)解讀甄別出真正有臨床意義結(jié)果桶蛔，清醒者大有人在，混淆視聽(tīng)的資本力量不可小覷漫谷。面對(duì)臨床試驗(yàn)都需要謹(jǐn)慎清醒仔雷，對(duì)真實(shí)世界數(shù)據(jù) RWD，特別是從 RWD 衍生出的 證據(jù)更應(yīng)該要特別小心舔示，所以目前對(duì) RWD 的兩派碟婆，我個(gè)人還是傾向于從醫(yī)生角度講要保持高度懷疑，懷疑再懷疑的姿態(tài)惕稻。