臨床工作中常會碰到一些以急性呼吸困難裹虫，胸部CT提示肺水腫為主要表現(xiàn)的病例驳癌，依據(jù)患者有無基礎(chǔ)心臟病史，心臟體征往果、肺部啰音性質(zhì)疆液，外加已經(jīng)被廣泛應(yīng)用的BNP的快速檢測，來判定肺水腫是否為心源性有時候并不困難陕贮。但很多時候堕油，患者臨床表現(xiàn)常較復(fù)雜，病史肮之、體征掉缺、BNP往往表現(xiàn)為四不像，這種背景下來判定肺水腫的性質(zhì)就有點(diǎn)棘手戈擒。但是其實(shí)CT圖像上眶明，心源性肺水腫有其典型特點(diǎn)，識別和掌握這些特點(diǎn)筐高，可以大大提高我們根據(jù)CT圖像判定肺水腫性質(zhì)的能力搜囱。

首先我們先來了解下兩大類肺水腫發(fā)生的病理生理機(jī)制。心力衰竭發(fā)生時柑土，由于肺動脈壓力升高導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高蜀肘，繼而導(dǎo)致肺組織的滲出增多，形成肺淤血甚至肺水腫稽屏，這是心源性肺水腫的主要產(chǎn)生機(jī)制幌缝。而非心源性肺水腫則多由各類損傷因素直接損傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致肺毛細(xì)血管通透性增加所致。由此我們得出此二者肺水腫在CT上的鑒別要點(diǎn)之一應(yīng)為是否合并較為典型的肺動脈壓力升高的征象以及由此引發(fā)的肺淤血的相關(guān)特殊表現(xiàn)诫欠，包括但不限于如下表現(xiàn)：

1.肺紋理重新分布涵卵，上肺紋理和肺外帶增多且較模糊

2.支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）

3.小葉間隔增厚

4.肺水腫：中心比外周更明顯，即蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn)

5.心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn)荒叼，比如心臟擴(kuò)大轿偎、冠脈鈣化等。

1.肺紋理重新分布被廓，上肺和肺外帶紋理增多且較模糊

生理狀態(tài)下坏晦，由于重力作用，中下肺靜脈中的血液明顯多于上肺嫁乘，故肺紋理以中下肺明顯昆婿，上肺較為稀疏。而心衰發(fā)生時蜓斧，由于肺動脈壓力升高仓蛆，肺淤血加重，故肺紋理重新分布挎春，上中下肺紋理分布無明顯差異看疙，上肺紋理較無心衰時明顯增多。另外直奋，由于肺靜脈充盈更明顯能庆，本來肺紋理顯示不清楚的肺外帶，也可見到清楚的肺紋理脚线。由于肺毛細(xì)血管靜水壓增高搁胆，液體向肺泡滲出增加，故肺紋理模糊邮绿。這些表現(xiàn)無論在普通X片還是CT上均是心力衰竭引起肺靜脈壓力增高時的典型表現(xiàn)渠旁。

圖1.A為正常胸片。B為一心衰患者胸片斯碌，為典型間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)：肺上野和外帶肺紋理顯著增多一死，并可見Kerley線（細(xì)白箭）。D患者為急性左心衰患者傻唾，與治療后癥狀緩解時相比（C）投慈，其近胸膜處肺紋理顯著增多，左肺可見彌漫性滲出冠骄，并可見雙側(cè)胸腔積液伪煤。

2.支氣管血管束增粗（支氣管血管周圍水腫）

正常肺血管和支氣管邊緣光滑銳利，心衰發(fā)生后凛辣，由于支氣管壁及其周圍淤血水腫抱既，故而在CT上可表現(xiàn)為支氣管壁增厚，支氣管血管束與相鄰非組織的界面變得不清楚扁誓，形成所謂界面征或袖套征防泵。

圖2A1為正常肺組織CT成像蚀之。圖2A2所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查，同一部位支氣管血管束明顯增粗（白細(xì)箭）捷泞，同側(cè)可見少量胸腔積液（黑曲箭）足删。圖2B、C可見更加明顯的支氣管壁增粗锁右，形成明顯的袖套樣改變（圖2B白細(xì)箭失受，圖2C黑粗箭），圖2C中可見明顯的小葉間隔增寬咏瑟。

3.小葉間隔和葉間裂增厚

可能有部分人對肺小葉的概念還不是特別清楚拂到，這里簡單說一下。影像學(xué)上所說的肺小葉是多指次級肺小葉（圖3A)码泞，是肺結(jié)構(gòu)的最小獨(dú)立單位兄旬，以結(jié)締組織間隔為邊緣，由小的小葉細(xì)支氣管和肺動脈支配浦夷，是解釋HRCT表現(xiàn)的關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)辖试，圖3B1中白箭所指即為小葉間隔。心衰發(fā)生后劈狐，由于構(gòu)成小葉間隔的間隔靜脈和淋巴管回流不暢罐孝，小葉間隔厚度增加（對比同一層面，心衰發(fā)生后肥缔，圖3B2中的小葉間隔明顯增厚）莲兢，這也就是我們熟悉的胸片上kerleyB線的形成原理（圖4A）。圖4B/C/D所示即是CT圖像上心衰引起的小葉間隔增厚的典型征象续膳。

圖3A為次級肺小葉的結(jié)構(gòu)示意圖改艇，可清晰顯示小葉間隔的構(gòu)成為小靜脈和淋巴管。圖3B1清晰顯示了正常情況下胸廓邊緣的肺小葉間隔（白細(xì)箭）坟岔。圖3B2所示為同一患者發(fā)生心力衰竭后復(fù)查谒兄，同一部位小葉間隔明顯增厚。另外社付，圖2中的C也可見到典型的小葉間隔增厚的表現(xiàn)（黑箭）承疲。

圖4A 肺淤血，可見到胸膜邊緣垂直于胸膜的細(xì)線樣結(jié)構(gòu)鸥咖，即KerleyB線燕鸽。圖4B、C啼辣、D顯示明顯增粗的小葉間隔啊研，可與圖3B1進(jìn)行對比。

同理，心衰發(fā)生后党远，患者的CT表現(xiàn)上也诚鹘猓可出現(xiàn)胸膜葉間裂的增厚和模糊（圖5）。

圖5. A沟娱、B钠绍、C均為心力衰竭患者的胸部CT顯像，均可見葉間裂明顯增粗花沉、模糊。

4.肺水腫：中心比外周更明顯媳握，即蝶形影或者蝙蝠翼樣表現(xiàn)

肺水腫在CT上的典型表現(xiàn)為彌漫性碱屁、邊界不清的磨玻璃樣表現(xiàn)。心源性肺水腫發(fā)生時蛾找，在同一水平面上越接近左心房娩脾，肺血管內(nèi)靜水壓越高，故而肺水腫在心臟周圍更明顯打毛，即中心>外周柿赊，形成X片上大家所熟悉的蝶形影樣表現(xiàn)，而在CT上這一征象也被有的教科書稱之為蝙蝠翼樣改變幻枉。而非心源性肺水腫的發(fā)生主要由于肺泡膜-毛細(xì)血管壁的直接損傷所致碰声，故而越接近外周，損傷越多越嚴(yán)重熬甫，肺泡滲出也越明顯胰挑，故非心源性肺水腫外周>中心。

圖6A顯示的是肺水腫患者的普通胸片椿肩，可見雙肺紋理明顯增多瞻颂，以肺門為中心的彌漫性滲出影。近胸膜處不明顯郑象，即蝶形滲出贡这，中心大于外周。圖6B為肺水腫患者的CT顯像厂榛，同樣表現(xiàn)為中心大于外周的彌漫滲出盖矫，稱之為蝙蝠翼征。圖6C可見雙肺彌漫廣泛滲出噪沙，但近胸膜處滲出影明顯多于肺門周圍炼彪，即外周大于中心，該片為過量使用可卡因?qū)е录毙苑嗡[正歼。

5.心臟可具有反映基礎(chǔ)心臟疾病的一些表現(xiàn)辐马，比如心臟擴(kuò)大、冠脈鈣化等。

這個就略過吧喜爷，相信大家都會看冗疮。

面對一個CT提示肺水腫的患者，如能發(fā)現(xiàn)上述五點(diǎn)表現(xiàn)檩帐，則傾向于肺水腫性質(zhì)為心源性术幔。當(dāng)然，心源性肺水腫的特點(diǎn)并不僅僅限于該五點(diǎn)湃密，有文獻(xiàn)報告诅挑，縱膈淋巴結(jié)輕度增大、縱膈脂肪減少60%以上等也支持心源性肺水腫的CT診斷泛源。本人非專業(yè)影像科醫(yī)師拔妥，上述愚見如有貽笑大方之處，懇請各位同道批評指正达箍。

參考文獻(xiàn)：

1.趙紹宏没龙，聶永康譯：肺部高分辨率CT解剖基礎(chǔ)、影像特征缎玫、鑒別診斷硬纤。北京，人民衛(wèi)生出版社赃磨。

2.部分圖片來自網(wǎng)站STATdx | Diagnostic Decision Support for Radiology筝家。