作者：周樂今
? ? ? ? ACS早期如何安全、盡早應(yīng)用BB蜘犁，是目前我國(guó)心內(nèi)科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中的難點(diǎn)……更是“痛點(diǎn)”——在PCI再灌注治療時(shí)代扔字，胸痛中心建設(shè)逐步展開的年代，全國(guó)各三甲醫(yī)院的BB應(yīng)用急待規(guī)范格嘁！
1.BB盡早于ACS發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用可降低急性期（&恢復(fù)期）心臟破裂發(fā)生!降低惡性心律失常院內(nèi)病死率琅关！明確減少院內(nèi)（恢復(fù)期）心源性休克發(fā)生率！以上證據(jù)明確讥蔽，沒有異議涣易！
2.當(dāng)今關(guān)于“24h內(nèi)“給予BB的方案來源于RCT（COMMIT等）和主流指南！然而冶伞，由于相關(guān)RCT設(shè)計(jì)的局限性……新症，也許“24h內(nèi)盡早給予BB”的表述與指導(dǎo)性建議可能個(gè)“坑”……？响禽！建議采用“休克風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)“評(píng)估方法與模式實(shí)施綜合評(píng)估徒爹，除外潛在高危、中危進(jìn)展性心源性休克案例后芋类，恰當(dāng)使BB以提升獲益隆嗅、降低風(fēng)險(xiǎn)！
3.目前觀點(diǎn)認(rèn)為：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
（1）梗死相關(guān)冠脈閉塞：6h時(shí)侯繁，其供給區(qū)域心肌組織已死亡50%胖喳；12h時(shí)存活心肌尚剩25%；>18h時(shí)贮竟，心肌組織多數(shù)均已死亡丽焊！因此，6h內(nèi)給藥獲益大咕别，風(fēng)險(xiǎn)低技健！>18小時(shí)給藥，風(fēng)險(xiǎn)大于早期獲益惰拱，應(yīng)特別謹(jǐn)慎雌贱！?
（2）Ml發(fā)生后數(shù)h內(nèi)，由于心肌細(xì)胞死亡偿短，心臟啟動(dòng)“重塑”模式——分為兩個(gè)階段：①早期（急性/亞急性）重塑：時(shí)限6~8周欣孤，心肌組織快速擴(kuò)展，存活心肌細(xì)胞增大翔冀，室壁變薄导街、心臟進(jìn)行性擴(kuò)大……；②晚期（慢性）重塑期：8周后至HF階段纤子，心肌纖維化搬瑰、室壁瘤形成款票，心臟進(jìn)一步擴(kuò)大，舒張/收縮功能不同程度受損直至發(fā)生首次HF泽论；因此艾少，常規(guī)采用晚期重塑期的抗重塑方案明確不適用于早期重塑期的抗重塑目標(biāo)——目前此乃我國(guó)心血管學(xué)界的通病Ｒ磴病８抗弧！
4.BB初始制劑選擇：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
①應(yīng)常規(guī)選用口服短效制劑（I類）鹦赎！2~3d后更換為長(zhǎng)效制劑且必須按“標(biāo)準(zhǔn)”轉(zhuǎn)換谍椅！嚴(yán)禁初始使用長(zhǎng)效制劑！古话！? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ②靜脈制劑（優(yōu)選高脂溶性）作為合併血壓高雏吭、心動(dòng)過速/伴胸痛者可選用（IIa類）！我國(guó)指南將艾司洛爾作為首選靜脈制劑推薦不合適宜陪踩！同時(shí)杖们，切勿把靜脈制劑作常規(guī)應(yīng)用！
5.BB初始劑量選擇：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? 我國(guó)指南強(qiáng)調(diào)“低劑量起始”令人困惑肩狂！也導(dǎo)致我國(guó)臨床醫(yī)師在實(shí)戰(zhàn)中不知所云……五花八門的使用摘完！? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? BB初始劑量過低不能達(dá)到早期獲益目標(biāo)，更不便于BB長(zhǎng)期足劑量管理模式的實(shí)施傻谁！建議：無禁忌證者給予“標(biāo)準(zhǔn)劑量”起始——酒石酸美托洛爾25~50mg.q6~12h口服……孝治！
? ? ? ? ACS規(guī)范化應(yīng)用，不宜僅是掛在嘴上栅螟、寫在紙上荆秦，貼于墻上……而應(yīng)落實(shí)于臨床實(shí)戰(zhàn)之中，更應(yīng)實(shí)施于我國(guó)胸痛中心模版的建設(shè)之中力图，造福更多患者！
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 【周樂今_醫(yī)師工作室】
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2017.7.21
