Berliner D, Schneider N, Welte T, et al. The differential diagnosis of dyspnea[J]. Deutsches ?rzteblatt International,?2016, 113(49): 834.
被引用次數(shù)：56? Deutsches ?rzteblatt International為德國國際醫(yī)學(xué)雜志中跌，德國醫(yī)學(xué)會官方國際雙語科學(xué)雜志
摘要
背景：呼吸困難是一種常見的癥狀缠沈，影響了非臥床環(huán)境（patients seen in the ambulatory setting）中多達25％的患者处铛。 它可能來自許多不同的潛在疾病，有時甚至是威脅生命的疾病的一種表現(xiàn)妓雾。
方法：這篇綜述是基于在PubMed中通過選擇性搜索檢索到的相關(guān)文章，以及相關(guān)指南垒迂。
結(jié)果：呼吸困難一詞是指各種各樣的主觀感知械姻，其中一些會受到患者情緒狀態(tài)的影響。 急性呼吸困難和慢性呼吸困難之間有區(qū)別：按照定義机断，后者已經(jīng)存在了四個多星期策添。 病史，體格檢查和觀察患者的呼吸模式通常會導(dǎo)致正確的診斷毫缆，但是在30％至50％的病例中唯竹，需要進行更多的診斷研究，包括生物標記物測量和其他輔助檢查苦丁。 當同時存在多種潛在疾病時浸颓，很難確定診斷。 呼吸困難的原因包括心臟和肺部疾病（充血性心力衰竭产上，急性冠狀動脈綜合征棵磷，肺炎，慢性阻塞性肺疾步痢）和許多其他狀況（貧血仪媒，精神障礙）。
結(jié)論：呼吸困難的許多原因使其診斷具有挑戰(zhàn)性谢鹊。 它的快速評估和診斷對于降低死亡率和減輕疾病負擔至關(guān)重要算吩。
呼吸困難（呼吸急促）是一種常見癥狀，影響了非臥床環(huán)境中多達25％的患者佃扼。 它可能是由許多不同的潛在疾病引起的偎巢，其中一些疾病可能會急性發(fā)作并危及生命（例如，肺栓塞兼耀，急性心肌梗塞）压昼。 因此，快速評估和有針對性的診斷研究至關(guān)重要瘤运。 重疊的臨床表現(xiàn)和合并癥窍霞，例如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病（COPD）拯坟，會使呼吸困難的診斷評估成為一項臨床挑戰(zhàn)但金，因此“呼吸困難”一詞涵蓋了多種主觀經(jīng)驗。 這種癥狀的存在可用于預(yù)測高的死亡率似谁。
1. 學(xué)習(xí)目標
本文應(yīng)使讀者能夠：
熟悉導(dǎo)致成年患者氣促（呼吸困難）的常見原因傲绣，
列出呼吸困難診斷評估的主要步驟，
以及鑒別非創(chuàng)傷性呼吸困難的鑒別診斷的主要內(nèi)容巩踏。
2. 方法
這篇綜述是根據(jù)在PubMed中進行的選擇性搜索檢索到的相關(guān)文章秃诵，依據(jù)的是歐洲心臟病學(xué)會（ESC），德國心臟病學(xué)會（DGK）和德國肺病與呼吸內(nèi)科學(xué)會的最新指南塞琼，以及有關(guān)普通內(nèi)科教科書中包含的信息菠净。 搜索詞包括以下內(nèi)容：“呼吸困難”； “呼吸困難彪杉，流行病學(xué)”毅往； “呼吸困難，初級保健派近，患病率”攀唯； “呼吸困難，患病率”渴丸； “呼吸困難侯嘀，指南”另凌； “呼吸困難，病理生理學(xué)”戒幔； “呼吸困難吠谢，原因”； “呼吸困難诗茎，全科醫(yī)生”工坊； “呼吸困難，初級保健”敢订； “呼吸困難王污，急性冠狀動脈綜合征”； “ PLATO 試驗”枢析； “呼吸困難玉掸，副作用”刃麸； “ EMS醒叁，呼吸困難”； “ ED泊业，呼吸困難把沼。”
說明性案例研究
一名64歲的婦女向家庭醫(yī)生求助吁伺，抱怨勞累時會出現(xiàn)呼吸急促饮睬。 她最多只能爬兩個階梯。 最近篮奄，她能夠在平坦的地面上步行不超過5分鐘而不會“疲憊”捆愁。 實際上，她已經(jīng)有一段時間出現(xiàn)呼吸急促了窟却，但是在最近幾天里昼丑，她的癥狀明顯惡化了。?
3. 呼吸困難的定義
在共識性論文（1）中夸赫，美國胸科學(xué)會將呼吸困難定義為“一種呼吸不適的主觀體驗菩帝，包括不同強度的感覺...。 它來自多種生理茬腿，心理呼奢，社會和環(huán)境因素之間的相互作用，并可能誘發(fā)繼發(fā)的生理和行為反應(yīng)切平∥沾。”
呼吸困難是總括性主觀經(jīng)驗的統(tǒng)稱，包括努力呼吸即瀕死感或窒息以及對空氣的饑餓感悴品。 呼吸困難的主觀性是臨床醫(yī)生面臨的主要困難之一禀综，其任務(wù)是確定診斷并判斷潛在疾病及其嚴重性郎哭。 呼吸困難的發(fā)病機制仍不完全清楚，目前正在研究中菇存。 當前的解釋性假設(shè)基于調(diào)節(jié)環(huán)路的概念夸研，該電路由集中傳遞的傳入信息（來自pH，CO2和O2的化學(xué)感受器以及肌肉和肺中的機械感受器[實質(zhì)中的C纖維依鸥，在支氣管和肺血管中的J纖維]）和與之相應(yīng)的通氣反應(yīng)（2）亥至。
從強度的簡單描述（視覺模擬量表，Borg量表）到多維調(diào)查表（例如贱迟，多維呼吸困難描述）姐扮，可以使用各種儀器來評估呼吸困難。 這些工具已經(jīng)過驗證衣吠，可用于交流茶敏。 還有其他特定于疾病的分類，包括紐約心臟協(xié)會（NYHA）對慢性充血性心力衰竭的分類（2缚俏，3）惊搏。
4.?流行病學(xué)
呼吸困難是普通實踐和醫(yī)院急診室的常見癥狀。 據(jù)報道忧换，在急診室就診的患者中有7.4％存在呼吸困難（4）恬惯； 在一般臨床診療中，有10％的人抱怨在平坦的地面上行走時呼吸困難亚茬，而25％的人抱怨劇烈運動（例如爬樓梯）時出現(xiàn)呼吸困難（5）酪耳。 對于1-4％的患者，呼吸困難是他們咨詢醫(yī)生的主要原因（6刹缝，7）碗暗。 在專業(yè)實踐中，患有慢性呼吸困難的患者占心臟病醫(yī)生所見者的15％至50％梢夯，而占肺病醫(yī)生所見者的不到60％（2）言疗。緊急醫(yī)療救援隊看到的患者中有12％有呼吸困難，其中一半需要住院厨疙； 那些住院治療的人的院內(nèi)死亡率大約為10％（8）洲守。 如表1所示，基礎(chǔ)診斷的分布因情況而異沾凄。
對患者癥狀進行更精確的分類有助于鑒別診斷。 有多個要考慮的標準（3）：
1.?病程
* 急性發(fā)作 vs 慢性發(fā)作（持續(xù)四個星期以上）vs 已有癥狀的急性惡化
*?間歇性 vs 永久性
* 某一次（突然出現(xiàn)）
2. 情境性
* 休息時
*?勞累時
*?伴隨的情緒壓力
* 體位有關(guān)
*?特殊的暴露有關(guān)
3. 病因
*?與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的問題（呼吸撒蟀，氣道叙谨，氣體交換）
* 心血管系統(tǒng)疾病
*?其他原因，例如貧血保屯，甲狀腺疾病手负，身體狀況不佳（即肌肉無力）
* 精神因素
同時存在多種以上的基礎(chǔ)疾病有時會使呼吸困難的診斷和治療更加困難涤垫，尤其是在老年多病患者中。
說明性案例研究-續(xù)篇I
該患者患有慢性呼吸困難的急性加重竟终。 她稱自己患有可以通過藥物穩(wěn)定控制的高血壓蝠猬，在家中測量時的收縮壓在135至150 mmHg之間。 她超重：體重85公斤统捶，高168厘米（身體質(zhì)量指數(shù)30.1公斤/平方米）榆芦。 她也是一名吸煙者（約35包年），但沒有其他已知的心血管危險因素喘鸟。 她否認咳嗽或咳痰匆绣。
除病史和體格檢查外，非臥床一般醫(yī)學(xué)實踐中的初步診斷評估（9）包括實驗室檢查（包括全血細胞計數(shù)什黑，甲狀腺功能檢查崎淳，D-二聚體），ECG以檢測可能的心律不齊愕把，右心應(yīng)變拣凹，其他異常以及超聲檢查（如果有）（例如排除胸腔積液）。 如果懷疑肺部疾病礼华，應(yīng)進行肺功能檢查咐鹤。 患者的進一步處置（轉(zhuǎn)介給專家拗秘，入院）取決于可疑的診斷和問題的嚴重性圣絮。??
5.?急性呼吸困難
急性發(fā)作的呼吸困難可能是危及生命的疾病的一種表現(xiàn)。警報信號包括意識模糊雕旨，明顯發(fā)紺（作為新發(fā)現(xiàn)）扮匠，說話時呼吸困難以及呼吸費力或呼吸衰竭。應(yīng)立即評估對生命的潛在威脅凡涩。必須對生命體征（心率棒搜，血壓，血液中的氧飽和度）進行測量活箕，以便及時做出下一步?jīng)Q定力麸，特別是患者是否需要在重癥監(jiān)護室急診或接受侵入性治療輔助通氣。呼吸頻率是病情敏銳度和嚴重程度的另一個重要標準育韩。入院時呼吸頻率升高表明預(yù)后較差（重癥監(jiān)護病房治療的可能性更高克蚂，死亡率更高）（10、11）筋讨，并且在急救醫(yī)學(xué)和重癥監(jiān)護的許多評分系統(tǒng)中都是獨立的參數(shù)（例如埃叭， Emergency Severity Index和APACHE II）。
最初的誤診會導(dǎo)致住院時間延長悉罕，并伴有更高的死亡率（12）赤屋。 大多數(shù)突然出現(xiàn)呼吸困難的人都感到自己處于嚴重危險中立镶。 通常，諸如恐慌类早，焦慮和沮喪之類的情緒因素還會加重患者的主觀痛苦媚媒。
有關(guān)潛在疾病的更多線索可以來自患者的既往病史（包括診斷，干預(yù)和手術(shù)）以及除呼吸困難以外的指向特定診斷的癥狀和體征（表2涩僻，e表1）欣范。 e表2列出了急性呼吸困難的可能原因。
6. 生物標志物的作用
心電圖可以檢測出急性心肌梗塞或心律不齊屏富。 胸部X光平片可顯示出肺充血晴竞，氣胸或肺炎。 稱為生物標志物的特定血液檢查在急性呼吸困難的鑒別診斷中也起著重要作用狠半。
6.1 利鈉肽
利鈉肽噩死，腦鈉肽（BNP）和氨基末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）可用于排除臨床相關(guān)的充血性心力衰竭（13-16）。 在歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南中神年，建議BNP的閾值<100 pg/mL已维，NT-proBNP的閾值<300 pg/mL，以排除急性充血性心力衰竭（17）已日。 請注意垛耳，有癥狀的慢性充血性心力衰竭患者的閾值明顯較低（分別<35 pg/mL和<125 pg/mL）。 據(jù)報道飘千，利鈉肽對排除充血性心力衰竭的陰性預(yù)測價值為94％至98％（17）堂鲜。
6.2 肌鈣蛋白
如果臨床證據(jù)表明急性冠狀動脈綜合征是呼吸困難的原因，那么連續(xù)測定心肌肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T）會有所幫助护奈。 這可以用來高度肯定地排除急性心肌缺血（18）; 陽性測試結(jié)果的閾值（或上升閾值）取決于所使用的特定測試缔莲。 重復(fù)檢測肌鈣蛋白對急性心肌缺血的陽性預(yù)測值為75％至80％（18）。
6.3 D-二聚體
D-二聚體是纖維蛋白水解產(chǎn)生的纖維蛋白降解產(chǎn)物霉旗；在血栓形成事件后發(fā)現(xiàn)它們的濃度更高痴奏。它們在肺栓塞的診斷評估中具有較高的陰性預(yù)測價值，但由于D-二聚體濃度升高并沒有特異性厌秒，因此不能用作篩查試驗读拆。在常規(guī)實踐中，在測量D-二聚體之前简僧，應(yīng)首先通過其他方式評估發(fā)生急性肺栓塞的可能性建椰，例如，采用風險評分（例如Geneva評分）或更常用的Wells評分（e表3）岛马。如果肺栓塞的可能性很低（或在某些情況下為中度）棉姐，則正常D-二聚體濃度有很高的可能性排除肺栓塞屠列。另一方面，如果Wells評分較高伞矩，表明很可能發(fā)生肺栓塞笛洛，則診斷評估的下一步是影像學(xué)研究。此外乃坤，在當前的肺栓塞診斷和治療指南中苛让，強調(diào)了使用年齡調(diào)整后的閾值（對于年齡超過50歲的患者閾值推薦為年齡×10 μg / L）可提高D-二聚體測試的特異性，同時將其靈敏度保持在97％以上（19湿诊，20）狱杰。
患有急性肺栓塞的患者中的心肌肌鈣蛋白和利鈉肽也可能升高仿畸，導(dǎo)致臨床上相關(guān)的右心勞損[19]。 肌鈣蛋白實際上可以在任何急性肺部疾病中升高朗和。 如果有任何臨床相關(guān)的右心臟勞損的證據(jù)错沽，應(yīng)通過胸腔超聲心動圖及時評估患者。
7. 慢性呼吸困難
慢性呼吸困難通常是由以下幾種原因之一引起的：支氣管哮喘眶拉，COPD千埃，充血性心力衰竭，間質(zhì)性肺疾病忆植，肺炎和精神疾卜趴伞（例如焦慮癥，恐慌癥唱逢，軀體疾参庹臁）（3、12）坞古。 eTable 2中給出了進一步的原因。但是劫樟，在老年多病患者中痪枫，通常很難將呼吸困難歸因于單個原因。
同樣叠艳，這里的臨床病史（包括危險因素奶陈，暴露和先前的疾病[表2，表1]）通常指向正確的診斷或至少縮小了鑒別診斷的范圍附较。 但是吃粒，僅一半到三分之二的情況下，就可以僅僅根據(jù)病史做出正確的診斷（21-23）拒课。 伴隨聽診（顯示徐勃，例如事示，肺部充血或呼吸音缺失或增強的證據(jù)），觀察患者的呼吸模式通常會為可能的潛在疾病提供更多線索僻肖。 快速肖爵，淺呼吸反映出間質(zhì)性肺疾病的肺順應(yīng)性降低，而深臀脏，慢呼吸是COPD的典型特征（24）劝堪。
說明性案例研究－續(xù)二
聽診顯示呼吸音減弱，基部彌漫著輕微的羅音揉稚。 在二尖瓣區(qū)域還可以聽到2/6的收縮期心臟雜音秒啦。 踝關(guān)節(jié)輕度水腫， 心電圖顯示竇性心律搀玖，心律為84/min帝蒿，Sokolow指數(shù)為正（SV1+RV5），這是左心室肥大的標志巷怜。?
根據(jù)個人情況選擇進一步的診斷測試葛超； 一種建議的通用診斷算法已經(jīng)過臨床測試（22）。 一些作者建議分多個步驟進行診斷測試延塑，并在每個步驟中提高特異性绣张，以便每個測試的結(jié)果都可以正確選擇下一個。
通常关带，僅憑病史和體格檢查就可以懷疑特定的診斷侥涵，但是，如果不可能宋雏，可以進行少量的基礎(chǔ)檢查芜飘，作為縮小鑒別診斷范圍和保持診斷的快速簡便的方法。 將進一步測試的需要降到最低（圖1）磨总。 肺功能描記法可以通過區(qū)分心臟和肺部疾病來幫助確定主要原因嗦明。
根據(jù)這些初步發(fā)現(xiàn)，可以為下一步選擇適當類型的輔助診斷測試蚪燕，例如超聲心動圖娶牌，計算機斷層掃描或有創(chuàng)右或左心導(dǎo)管進行血流動力學(xué)評估（圖1）。 初始測試的選擇尤其應(yīng)取決于根據(jù)可能的診斷馆纳。 這種選擇性測試相對于更全面的測試的優(yōu)勢在于可以避免過多的測試诗良。 顯然，它的缺點是潛在的診斷延遲以及呼吸困難多因素患者可能無法得出診斷鲁驶。
在某些情況下鉴裹，只有通過多種檢查才能弄清呼吸困難的原因。 在一項針對1969年沒有已知心臟或肺部疾病的呼吸困難患者的研究中，試圖確定哪些參數(shù)對確定合適的進一步診斷測試類型有最大幫助（25）径荔。 研究了以下參數(shù)：
12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量值督禽，心電圖異常
CT測定冠狀動脈鈣化分數(shù)
左右心室容積和射血分數(shù)
肺功能參數(shù)
肺氣腫伴氣腫改變的百分比（肺部CT）
有肺間質(zhì)改變的肺容量百分比（肺部CT）
實驗室值包括纖維蛋白原，肌酐猖凛，CRP赂蠢，NT-proBNP?
BMI
吸煙狀況
血壓
糖尿病
端坐呼吸，呼吸道感染辨泳，呼吸道感染或季節(jié)性過敏等相關(guān)的臨床表現(xiàn)虱岂。
呼吸困難患者診斷的唯一獨立預(yù)測因素是FEV1，NT-proBNP濃度以及CT上氣腫改變的百分比菠红。
8. 特殊疾病
8.1 呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難
支氣管哮喘–原因是氣道的慢性炎癥導(dǎo)致氣道阻塞第岖。患者抱怨經(jīng)常有氣促發(fā)作试溯，通常在晚上也有發(fā)作蔑滓。可能存在多種過敏因素遇绞。誘發(fā)因素可能包括呼吸道刺激键袱，過敏原暴露，運動摹闽，天氣變化和（呼吸道）感染蹄咖。聽診發(fā)現(xiàn)由于阻塞而引起的呼氣性喘息。肺活量測定法顯示一秒鐘的呼氣量（FEV1）和呼氣峰值流量（PEF）均降低（26）付鹿，這兩者在發(fā)作之間的無癥狀間隔中可能是正常的澜汤。吸入支氣管擴張藥（β2-激動劑或抗膽堿能藥）后，梗阻和癥狀明顯改善舵匾。哮喘患者的急性呼吸困難發(fā)作稱為惡化俊抵。典型的臨床表現(xiàn)是呼吸急促，喘息和呼氣時間延長（27）坐梯。
慢性阻塞性肺疾不栈濉（COPD）–根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，當咳嗽連續(xù)兩年內(nèi)至少持續(xù)三個月時烛缔，就存在慢性支氣管炎馏段。在COPD中，慢性炎癥導(dǎo)致肺實質(zhì)破壞践瓷，從而導(dǎo)致肺過度膨脹和彈性恢復(fù)力下降。 COPD通常以下氣道的固定阻塞為特征亡蓉。受影響的患者通常超過40歲晕翠，幾乎都是吸煙者或過去吸煙者（28-30）。肺功能檢查和人體體積描記法可提供進一步的診斷幫助。 Tiffeneau指數(shù)（FEV1 / IVC淋肾，其中IVC是吸氣的肺活量）通常低于0.7硫麻，并且殘留量可能會由于肺過度膨脹而升高。一氧化碳擴散異常低表示氣腫樊卓。胸部X線平片顯示膈肌陰影變平拿愧，并且常有肺血管的稀疏。需要住院治療的病情加重與預(yù)后差有關(guān)碌尔。慢性阻塞性肺病與左心衰竭有共同的危險因素浇辜，并且經(jīng)常與左心衰竭一起被發(fā)現(xiàn)（28、29）唾戚。
許多當前或過去的吸煙者都患有類似于COPD的癥狀柳洋，卻沒有達到經(jīng)典的定義。在最近發(fā)表的一項研究中表明叹坦，這些患者的病情加重熊镣，日常活動減少募书，以及氣道改變（氣道壁增厚）的解剖學(xué)證據(jù)與COPD患者一樣绪囱。他們經(jīng)常用抗氣道阻塞的藥物治療，盡管缺乏這種做法的證據(jù)（31）莹捡。
肺炎-呼吸困難是肺炎的主要癥狀鬼吵，主要表現(xiàn)在65歲以上（約80％）的患者中（29）。 胸痛道盏，發(fā)燒和咳嗽是典型的伴隨癥狀而柑。 檢查顯示呼吸急促，吸氣啰音荷逞，有時還出現(xiàn)支氣管呼吸媒咳。 實驗室檢查（炎癥參數(shù)；嚴重情況下動脈血氣分析中的低氧血癥）种远，胸部X線檢查以及某些情況下的胸部CT檢查有助于診斷涩澡。
CRB-65評分用于評估肺炎的嚴重程度。 每個出現(xiàn)的項目都會獲得一個積分：C代表新發(fā)疾病的意識障礙坠敷，R代表呼吸頻率≥30 / min妙同，B代表收縮壓<90 mmHg，舒張壓≤60 mmHg膝迎，65歲以上≥65粥帚。 該分數(shù)可以作為住院需求的指南。 得分為0的患者通诚薮危可以在醫(yī)院外接受治療芒涡； 得分為1的低氧血癥和合并癥應(yīng)住院治療柴灯； 得分為2分或更高的患者均應(yīng)入院（32，33）费尽。
間質(zhì)性肺疾病-患者報告慢性呼吸急促和干咳赠群，并且他們經(jīng)常吸煙（34）。 檢查發(fā)現(xiàn)肺底有啰音旱幼，有時還會發(fā)現(xiàn)杵狀指查描。
肺功能測試顯示低肺活量（VC）和總肺活量（TLC），正常的高Tiffeneau指數(shù)以及減少的CO擴散柏卤。 間質(zhì)性肺疾病的鑒別診斷是復(fù)雜的冬三，并且從一種類型的間質(zhì)性肺疾病到另一種類型，其預(yù)后和治療也不同闷旧。 最好咨詢肺科醫(yī)生（29长豁、35）。
肺栓塞-急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)通常以急性發(fā)作的呼吸困難為特征忙灼。 患者常報告胸膜疼痛匠襟，有時咯血。 檢查發(fā)現(xiàn)呼吸淺和心動過速该园。 通常有證據(jù)表明下肢深部靜脈血栓形成是肺栓塞的來源（19）酸舍。
8.2 心血管系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難
充血性心力衰竭—伴隨呼吸困難，還有其他癥狀里初，包括疲勞啃勉，運動耐力下降和體液潴留（17）。 常見原因是晚期冠心病双妨，原發(fā)性心肌病淮阐，高血壓和瓣膜性心臟病。 射血分數(shù)降低（HFrEF）的心力衰竭即左心室射血分數(shù)（LVEF）小于40％的心臟衰竭與心臟充盈壓高的保留射血分數(shù)（HFpEF）的心力衰竭之間存在著重要的臨床區(qū)別 （圖2）刁品。 還有一種新近描述的實體泣特，稱為具有中程射血分數(shù)的心力衰竭（HFmrEF，其有舒張功能障礙的征象挑随，并且LVEF在40％至49％之間）（17）状您。 在所有類型的充血性心力衰竭中，搏出量和心輸出量都會減少兜挨。
超聲心動圖是主要的診斷測試膏孟。 它可以借助替代參數(shù)來評估收縮和/或舒張功能的降低（圖2）（36）。
說明性案例研究-續(xù)篇III
上述發(fā)現(xiàn)提示心臟呼吸困難的原因拌汇。由于患者是吸煙者柒桑，因此需要進行肺功能檢查。這些表現(xiàn)為輕度阻塞（支氣管痙攣劑不可逆）噪舀。超聲心動圖顯示正常的收縮功能和舒張功能的2級損害幕垦，伴有左心室肥大丢氢。發(fā)現(xiàn)輕度二尖瓣關(guān)閉不全傅联，對應(yīng)于心臟雜音先改。腎功能正常時，NT-proBNP明顯升高蒸走，為546 ng/mL仇奶。這些發(fā)現(xiàn)可以診斷為心力衰竭，其射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）是呼吸困難的主要原因比驻，患者超重習(xí)慣（BMI 30.1）kg /m2和吸煙會進一步加重病情该溯，并導(dǎo)致輕度氣道阻塞。作為鑒別診斷的考慮别惦，在肺功能檢查中發(fā)現(xiàn)的輕度阻塞也可能是由于慢性肺充血狈茉。用藥物適當治療患者的充血后，應(yīng)重復(fù)肺功能檢查掸掸。
冠心病—呼吸困難也可能是冠狀動脈狹窄的癥狀氯庆，雖然它不是“經(jīng)典”癥狀（37）。 它可以與心絞痛同時存在扰付，也可以作為冠心病的主要或唯一癥狀堤撵，例如在糖尿病患者中。
病史羽莺，特別是呼吸困難發(fā)作的時間和地點（壓迫感实昨，寒戰(zhàn)等）通常提示冠心病是潛在的原因。 來源不明的呼吸困難患者應(yīng)評估可能的冠心病盐固。 該評估包括常規(guī)的測功學(xué)以及與影像學(xué)研究相結(jié)合的壓力測試荒给，例如應(yīng)力超聲心動圖，心肌灌注顯像和應(yīng)力磁共振斷層掃描刁卜。 提示陽性發(fā)現(xiàn)后應(yīng)進行心臟導(dǎo)管檢查（37）志电。
呼吸困難更常見于急性冠狀動脈綜合征或心肌梗塞以及心源性休克中由于低心排量引起的癥狀群的一部分（18、39）长酗。
瓣膜性心臟病–特別是在老年患者中溪北，瓣膜性心臟病是呼吸困難的進一步可能原因。 最常見的瓣膜疾病是主動脈瓣狹窄和二尖瓣關(guān)閉不全（40）夺脾。主動脈瓣狹窄的典型發(fā)現(xiàn)包括身體機能下降之拨，暈厥和頭暈發(fā)作，有時還出現(xiàn)類似于心絞痛的胸痛咧叭。 聽診通常指向診斷（在第二肋間間隙胸骨旁聽到最大的收縮期心臟雜音蚀乔，并傳導(dǎo)至頸動脈）。 二尖瓣關(guān)閉不全的患者表現(xiàn)出心力衰竭的跡象菲茬。 由于左心房容量超負荷吉挣，心電圖常顯示出房顫派撕。 在這里，聽診也指向診斷（心臟頂上的全收縮期雜音睬魂，有時投射到腋窩中）终吼。 超聲心動圖是權(quán)威的診斷研究。
11. 評估呼吸困難的基本考慮
心臟病和肺部疾病通常同時出現(xiàn)在同一患者中氯哮。 如果在這兩個器官系統(tǒng)之一中發(fā)現(xiàn)呼吸困難的原因椒丧，則必須繼續(xù)在另一個器官系統(tǒng)中尋找可能的其他原因鼻百，因為合并癥很常見砌创。
12. 呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)外部疾病引起的呼吸困難
世界衛(wèi)生組織（WHO）將貧血定義為男性的血紅蛋白（Hb）值低于8.06 mmoL/L（13 g/dL）或女性低于7.44 mmoL / L（12g/dL）件余。對于呼吸困難沒有明顯的Hb閾值。貧血需要在所有情況下進行進一步的診斷評估肠虽，尤其是當Hb濃度低于11g/dL或由于不清楚的原因而下降時幔戏。
會影響呼吸道的耳鼻喉疾病也會引起呼吸困難。 在上呼吸道障礙中税课，除呼吸困難以外的主要癥狀是喘鳴（支氣管肺氣道受損時為呼氣闲延，聲門上氣道受損時為吸氣，聲門處或聲門下方為雙相呼吸道受損）伯复。 一條經(jīng)驗法則指出慨代，當潮氣量減少30％時會出現(xiàn)呼吸困難（e1）。 可能的原因包括先天性畸形啸如，感染侍匙，創(chuàng)傷，瘤形成和神經(jīng)源性障礙叮雳。
可能引起呼吸困難的神經(jīng)肌肉疾病包括肌肉疾病想暗，例如杜氏肌營養(yǎng)不良，肌無力帘不，運動神經(jīng)元疾病说莫，例如肌萎縮性側(cè)索硬化和神經(jīng)病，例如格林-巴利綜合征（e1）寞焙。 在大多數(shù)情況下储狭，這些疾病除了呼吸困難外，還有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)捣郊。
在進行了廣泛的體格檢查后辽狈，諸如焦慮癥，恐慌癥呛牲，軀體化障礙或“功能性疾病”之類的精神疾病應(yīng)被視為排除診斷刮萌。 通過分心或體育鍛煉來改善呼吸困難可能是此類干擾的線索。
最后娘扩，值得一提的是醫(yī)源性（藥理）呼吸困難的原因着茸。 非選擇性β受體阻滯劑可通過其β2阻滯作用引起支氣管痙攣壮锻，從而引起呼吸困難發(fā)作。 抑制環(huán)加氧酶1的非甾體類抗炎藥通過增加脂加氧酶的活性導(dǎo)致花生四烯酸向白三烯的轉(zhuǎn)化增加涮阔； 白三烯反過來會引起支氣管收縮猜绣。 此外，乙酰水楊酸（該類藥物的成員）如果以高劑量服用澎语，也會通過中樞受體引起呼吸困難途事。 盡管最初的PLATO研究（e2）顯示它在13.8％的患者中出現(xiàn)，但血小板凝集抑制劑替格瑞洛引起的呼吸困難在常規(guī)實踐中無疑是罕見的事件擅羞。 該作用可能是由腺苷受體介導(dǎo)的。
