【3-對患者的評估：評估捻浦、診斷和心理治療處方】
在完成精神病學(xué)評估后才能決定是否可以進行心理治療猾编。
治療師必須認真權(quán)衡利弊，考慮靶癥狀舌胶、療程和并發(fā)癥捆蜀。
無論采取何種方式（短程、長程或間斷治療）幔嫂，都必須考慮治療架構(gòu)并確定治療目標辆它。
圍繞首次訪談中就已突顯的焦點問題進行工作。短程履恩、長程或間斷治療的選擇取決于問題的類型（是近來由于心理刺激因素所引發(fā)還是與個性有關(guān)）锰茉、社會支持的程度、障礙的廣度（多中心的沖突還是單一的沖突）以及患者堅持治療的程度及其偏好等實際問題切心。
心理動力學(xué)心理治療的評估中飒筑，臨床醫(yī)生必須考慮患者的精神障礙是否存在器質(zhì)性病因、是否需要藥物治療绽昏、出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險（自殺协屡、殺人、離婚全谤、中斷工作）以及病情惡化的可能性肤晓。個體心理動力學(xué)心理治療并不適合這些患者或者他們根本就不適合做心理治療。
是否要做心理動力學(xué)心理治療需要進行精神病學(xué)評估，除了詢問患者外（所有醫(yī)學(xué)評估中慣有的模式）补憾，還包括兩個重要技術(shù)：心理動力學(xué)傾聽和心理動力學(xué)評估漫萄。
心理動力學(xué)傾聽要求精神科醫(yī)生采取好奇的詢問態(tài)度；精神科醫(yī)生傾聽意義盈匾、喻義卷胯、（心理）發(fā)展序列以及患者經(jīng)歷過的人際關(guān)系和醫(yī)患互動關(guān)系方面的細微特征。要特別注意現(xiàn)在和過去的經(jīng)歷威酒，這些經(jīng)歷涉及：
①情緒和愿望
②整個生命周期中處理各種情緒的方式（即防御機制和認知模式）以及與周圍環(huán)境健康的互動
③自尊調(diào)節(jié)
④人際關(guān)系
這四個方面反映了精神病理學(xué)的四種心理動力學(xué)視角：內(nèi)驅(qū)力、自我功能挺峡、自體心理學(xué)和客體關(guān)系（表3-1）
表3-1. 心理動力學(xué)視角
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理論 焦點
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內(nèi)驅(qū)力理論： 愿望和情緒
自我功能： 防御機制葵孤、認知模式和人格中的健康部分
自體心理學(xué)： 自尊調(diào)節(jié)
客體關(guān)系： 人際關(guān)系的內(nèi)化記憶
主體間性和關(guān)系理論：主觀體驗和人際關(guān)系
依戀： 嬰兒或照料者依戀
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用于心理動力學(xué)評估的資料來源于詢問和心理動力學(xué)傾聽。評估的目的是為了整合患者的主訴橱赠、現(xiàn)病史尤仍、既往史、家族史狭姨、發(fā)展史宰啦，包括任何創(chuàng)傷事件，或是與慣常發(fā)展軌跡的偏離饼拍、精神狀態(tài)檢查結(jié)果赡模、醫(yī)患互動模式、移情以及精神科醫(yī)生的反移情师抄。通過評估漓柑，實現(xiàn)從心理動力學(xué)視角理解患者主觀描述的、過去和現(xiàn)在的經(jīng)歷叨吮。這種心理動力學(xué)的解析從四種心理動力學(xué)視角辆布，對貫穿患者生命周期的、過去和現(xiàn)在的經(jīng)歷提供了整合的理解茶鉴。根據(jù)心理動力學(xué)的解析锋玲，臨床醫(yī)生可以對潛在的醫(yī)患互動、患者的防御模式和人際互動做出預(yù)測涵叮。
這樣惭蹂，評估過程就為評價精神疾病和精神損害的類型和程度、治療方式的選擇以及對心理治療本身的指導(dǎo)提供了依據(jù)围肥。在開始任何形式的治療尤其是心理治療之前剿干，有些信息的獲得十分重要，比如穆刻，患者罹患嚴重抑郁或躁狂的風(fēng)險以及患者曾有過的自殺企圖置尔。沒有這些信息的話，在比較艱難的治療階段氢伟，治療師就很難對患者半夜來電或取消預(yù)約訪談的行為作出評估榜轿。另外幽歼，評估為心理治療做好了鋪墊。在一段有效的評估之后谬盐，患者會感到安全和被尊重甸私，他相信自己最關(guān)心的問題也正是治療師所關(guān)注的焦點，患者感到可以無所不談飞傀。
患者常常感覺只有他會擔心自己的軀體體征和癥狀以及自殺和殺人的想法與行動皇型，當治療師詢問這些情況的時候，此類感覺就會減少砸烦∑唬患者往往想知道醫(yī)生是否會問這些問題〈倍唬患者會根據(jù)治療師是否詢問這些特殊問題來判斷治療師是否在認真地傾聽唬格、是否關(guān)心他、或者醫(yī)生是否認為這些話題毫不相干或太危險而不能談?wù)撗账怠Ｖ匾宋锖蛢?nèi)科患者尤其對治療師是否對他們做了徹底的評估保持著警惕购岗。當患者認為軀體、行為的全部情況和所有的風(fēng)險门粪、利害關(guān)系都已被坦率喊积、共情地探索時，他將會感到開始建立起以信任和相互尊重為核心的工作關(guān)系玄妈。這種工作關(guān)系的開始對于后續(xù)的治療非常關(guān)鍵——這些工作涉及很多醫(yī)患關(guān)系方面的扭曲注服。通常在治療已經(jīng)進行了很長一段時間后（而且常常是在結(jié)束階段）患者會坦言，治療師曾經(jīng)問過的一個問題措近、或治療師在門口給他打招呼的特殊方式使他感到與治療師一起工作是有可能的溶弟。
