? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文 / 高建忠
? ? ? ? 咳嗽的辨證無非是辨表里畅卓、寒熱柄粹、虛實跨晴∫坦龋《診斷學》書中條分縷析詳細得很抗果，我只簡單說說臨床上需要注意的幾點定页。
1辨表里：有一部分很好辨踢械，患者有明顯的惡寒酗电、發(fā)熱、脈浮内列、舌苔不多等撵术，即為表證，否則多為里證话瞧。但很多時候表證嫩与、里證都有，不好辨交排，特別是要辨出有幾分表證幾分里證划滋，更難。有時沒有任何表證的表現埃篓，但是單治里證处坪，效果不好，而治療時轉向治表架专，或加幾味表藥同窘，療效反而上去了，這是通過療效來輔助辨證部脚。還有就是通過時間及病程的長短來判定也是很重要的想邦。如剛起病，我們在辨為里證時免不了加幾味表藥委刘，臨床上發(fā)現這樣做也挺好丧没，加比不加強鹰椒。
2辨寒熱：對于急性咳嗽來說最好辨，口干骂铁、舌燥吹零、咽干、咯痰黃稠拉庵、大便干灿椅、小便赤、舌質紅等等钞支，很容易就辨出熱了茫蛹。如果見到的癥狀與這些相反，就是寒了烁挟。難在寒熱都有婴洼，臨床上辨證不清時，往往是寒熱并見的情況撼嗓，因此用藥時也需要寒熱并用柬采。對于慢性咳嗽來說，辨寒熱沒那么簡單且警，一般說白痰屬寒粉捻，黃痰屬熱，這適用于急性咳嗽斑芜，對慢性咳嗽基本不管用肩刃。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黃痰。對于慢性咳嗽杏头，痰的“稀”和“稠”比“黃”和“白”對辨寒熱更為重要盈包，一般來說，痰稀多寒醇王，痰稠多熱呢燥。慢性咳嗽患者，為什么病變處會形成一個長期病灶呢厦画？肯定與他自身的正氣虛餒有關系疮茄，這種虛餒多是陽氣不足，而局部邪氣長期滯留根暑，又很容易化熱力试，從而形成整體虛寒，局部實熱的格局排嫌。
3辨虛實：急性咳嗽不存在這個問題畸裳，慢性咳嗽往往虛實并見。盡管教科書上有很多關于辨虛實的方法淳地，但要直接移植到臨床上怖糊，是需要較長時間的臨床來體悟的帅容。臨床需要我們辨虛有多少，實有多少伍伤，這直接影響到用藥并徘。還有，就是對虛證的定位扰魂，肺麦乞、脾、腎劝评，陰姐直、陽，究竟虛在哪里蒋畜。對邪實的辨別声畏，寒、熱姻成、痰插龄、濕、飲科展、瘀辫狼，究竟是哪一種或哪幾種，分別占多大比例辛润。書中說見到舌質暗、有瘀斑见秤、脈澀為有瘀砂竖，但臨床上一定要等到有這些典型表現才去辨出瘀，我們會發(fā)現我們能辨出的機會很少鹃答。何況有很多人舌質原本就是暗的乎澄，難道舌質暗就應該考慮瘀？有人說久病入絡测摔，時間長了就有瘀置济，但也不一定》姘耍咳嗽時間長了浙于，我們使用活血化瘀藥并不一定療效有多好。有人在辨證論治基礎上加些活血藥挟纱，但這種做法究竟對不對羞酗，利多還是弊多，需要進一步探討紊服。
4辨痰：痰的種類特別多檀轨，有寒痰胸竞、熱痰、濕痰参萄、燥痰卫枝、風痰等等，辨證不確切讹挎，治療效果就會受到影響校赤。濕邪本來是很好辨的，舌苔膩加上中焦癥狀就能辨出來了淤袜，但很多臨床醫(yī)生不相信痒谴、不重視濕邪能引起咳嗽，不去注意濕邪铡羡，常把濕邪當作痰邪來治療积蔚，效果不好。我治濕熱咳嗽烦周，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳藥尽爆，效果很好。飲邪读慎，“飲病脈自弦”漱贱，這是很重要和很實用的。還有夭委，就是舌苔水滑幅狮，千萬不要把屬飲邪的苔少水滑誤辨為陰虛。《金匱要略》治療咳嗽主要是從痰飲考慮的株灸，實際上張仲景偏于治飲崇摄。后世醫(yī)家在張仲景的基礎上，發(fā)展和完善了對痰慌烧、濕逐抑、瘀的辨治，這應該是醫(yī)學的發(fā)展屹蚊，但后人見流忘源厕氨，反而把原本的飲邪給忽略了，這不應該汹粤。
5關于咳嗽的治療：
治咳不止于肺命斧，但又不離于肺，這是陳修園說的嘱兼。沒有肺氣的宣冯丙、降失常，病人是不會咳嗽的。因此胃惜，治療上恢復肺氣的宣泞莉、降運動很重要，我慣用三拗湯來恢復肺氣宣船殉、降鲫趁。我認為，不止于肺是強調治本利虫，不離于肺是強調治標挨厚。
見咳休止咳。面對咳嗽糠惫，不要老想著止咳疫剃，沒用∨鸱恚咳嗽是機體祛邪的一種表現巢价，不能隨便止咳。只有在病程很長固阁，咳嗽變成耗損肺氣的一種存在時壤躲，才去考慮止咳，但這種情況在臨床上不多見备燃。一般說來碉克，我們把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了并齐。由風寒引起的漏麦，祛了風寒就不咳了；由風熱引起的况褪，祛了風熱就不咳了唁奢。這種理念大家都能接受，但到臨床上總舍不得不去止咳窝剖。西藥有鎮(zhèn)咳藥，有一部分病人用鎮(zhèn)咳藥很管用酥夭，但咳鎮(zhèn)住后病人感覺很難受赐纱，況且有的咳嗽根本就鎮(zhèn)不住。用中藥直接止咳熬北，療效不會超越西藥鎮(zhèn)咳藥疙描。
治上焦如羽，非輕不舉讶隐，這是吳鞠通說的起胰。記住這句話，對治療咳嗽很有用巫延。臨床上效五，肺為嬌臟地消，用藥時劑量能小不要大，用藥能清淡不要重濁畏妖，煎藥時間能短不要長脉执，藥的偏性能小不要大。我們一定要相信有時小方小劑療效很好戒劫，而大方大劑療效很不好半夷。有人要問，小方小劑有多醒赶浮巫橄？1克，3克茵典，一劑藥不過十幾克湘换、二十幾克，就能解決問題敬尺。
6關于清金保肺：
這個詞在明清時期的書里見得很多枚尼，基本用藥模式是養(yǎng)陰藥加上苦寒藥或甘寒藥。陳修園不喜歡這四個字砂吞，他說署恍，清金保肺，流俗之談蜻直。對于咳嗽來說盯质，由外寒引起的很多見，而你一見到咳嗽就想到清金保肺概而，不敢用熱藥呼巷，這樣往往會壞事。我們常用的清金保肺藥有黃芩赎瑰、麥冬王悍、桑葉、菊花餐曼、浙貝母压储、瓜蔞等等。在陳修園看來源譬，大部分人不需要這樣來用藥集惋，而是需要治寒。如果是表寒踩娘，用麻黃刮刑、桂枝、細辛等；如果是里寒雷绢，用干姜泛烙、附子等。我們反省自己的臨床习寸，在治療咳嗽時胶惰，麻黃、干姜這類藥用的還真不多霞溪，這說明我們的臨床出現問題了孵滞。記住，麻黃鸯匹、干姜是治療咳嗽很重要的兩味藥坊饶。咳嗽分外感殴蓬、內傷匿级。外感以風寒、風熱染厅、燥邪為主痘绎，又以風寒為多見。臨床上肖粮，醫(yī)生經常會把風寒當作風熱孤页，忽略寒邪，寒邪滯留涩馆，導致的后果就是咳嗽由急性變?yōu)槁浴?/p>
7關于止嗽散：
它是《醫(yī)學心悟》中的方劑行施，治療風寒輕淺的咳嗽，此方“溫潤和平魂那，不寒不熱蛾号，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅賊之勢”涯雅。很多醫(yī)生治咳嗽喜歡用這張方子鲜结。實際上這張方子用于外感風寒不甚引起的咳嗽，適用于咳嗽的末期而不是咳嗽的開始活逆。如果要用于咳嗽的開始需要加減精刷。使用這張方時，我感覺紫菀划乖、百部這兩味藥，不要早用挤土、多用琴庵。處方時，劑量不要大，3g迷殿，6g儿礼，9g足可以了，管用就治好了庆寺，不管用的話蚊夫，20g也沒用。
8關于麻黃湯：
如果說止嗽散適合治療咳嗽的末期懦尝，那么開始用什么方呢知纷？其實有一張?zhí)貏e好的方劑，就是《傷寒論》中的麻黃湯陵霉。很多醫(yī)家對麻黃湯治咳嗽特別推崇琅轧，但也有人不敢用。注解《傷寒論》的人說麻黃力量大踊挠，桂枝助麻黃發(fā)汗容易傷正乍桂。既然這樣，那我們去掉桂枝效床，用三拗湯睹酌，遇到風寒咳嗽，我們就可以拿它去治剩檀。
風寒明顯憋沿，加荊芥、防風谨朝；
有熱卤妒，加生石膏；
有痰字币，加制半夏则披；
有濕，加薏苡仁洗出。
這樣的話士复，三拗湯就變成治風寒咳嗽的基礎方了，這么去治療翩活，思路就很明晰阱洪，這些經驗是從臨床上得來的。
9關于桑菊飲：
風熱咳嗽菠镇，書中會提到桑菊飲冗荸。臨床上對風寒、風熱的辨證利耍，有時有點難蚌本，有時寒盔粹、熱都有。如果沒有明顯的表熱證程癌，我一般會傾向于表寒舷嗡。辨不出熱來，寧可用辛溫也不用辛涼嵌莉。桑菊飲是吳鞠通的一張方子进萄，特別清淡，比銀翹散更清淡锐峭。我用的機會不多中鼠，偶爾也用，我常加生麻黃只祠，也就是合用三拗湯兜蠕，劑量要小一點，煎得時間不要長抛寝，開對了效果很好熊杨。注意，開的劑量大了盗舰，煎得時間長了晶府，效果反而不好。
10關于清燥救肺湯：
這是喻嘉言最得意的一張方劑钻趋，后學者經常理解不了川陆。很多醫(yī)生將人參改為沙參，這肯定不合適蛮位，喻嘉言認為燥邪需要用陽藥鼓舞氣化來解決较沪。燥邪引起咳嗽，分涼燥和溫燥失仁。這張方是治溫燥咳嗽的尸曼，但這張方我不擅用，我碰到溫燥咳嗽萄焦，常用桑菊飲加減控轿，感覺還可以；遇到涼燥咳嗽拂封，經常就當風寒治了茬射，燥傷津虧明顯時，加點蘆根冒签、天花粉在抛。
11關于小青龍湯：
歷代醫(yī)家對這張方劑太推崇了，推崇到我們都覺得有點過分萧恕。臨床上寒咳多用本方刚梭。如果是單純表寒档悠，用三拗湯、麻黃湯望浩，如果表里皆寒，就用小青龍湯惰说。我多用小劑量磨德，我體會小劑量是可以起到應有的作用的，劑量過大反有傷陽氣吆视，耗陰精之嫌典挑。老子說：“柔弱勝剛強”，中醫(yī)臨床處方也存在柔和剛這兩條路子啦吧，并且這兩條路子都能走得通您觉，但從境界來講，柔的境界高于剛授滓。猶如中國武學琳水，上乘武功往往不依靠蠻力，而是依靠活力般堆、柔力在孝。有些咳嗽病程長，而且反復發(fā)作淮摔，辨證可以辨出一大堆私沮，小青龍湯就能治這種難治性咳嗽。
滯留的（太陽）風寒可以郁而化熱（少陽）和橙、生痰（陽明）仔燕。從治病求本的角度來說，少陽熱和陽明痰的出現都是由太陽寒所引起魔招，治療時著重是散寒晰搀。這種郁滯住的寒單用麻黃是不夠的，必須加上桂枝仆百、干姜厕隧、細辛。那么化熱了怎么辦俄周？我們可以在小青龍湯基礎上加清少陽熱的藥吁讨。只有將寒邪散出去，咳嗽才有可能徹底好峦朗。只要有寒建丧，我們就能用小青龍湯，有無飲波势、熱翎朱、痰橄维、虛、瘀都不重要拴曲。當然使用時還得慎重争舞，慎重主要是加減，包括劑量的加減澈灼，藥物的加減竞川。喻嘉言說過青龍為神物，最難駕馭叁熔。張錫純用小青龍湯3～5劑后改用從龍湯委乌，提示我們既不要畏首畏腳，也不要孟浪無畏荣回。許多醫(yī)家認為小青龍湯方中用藥核心為干姜遭贸、細辛、五味子心软。陳修園認為小青龍湯中所有藥物都能加減壕吹，但這三味不能動，他把這三味藥拿出來放到別的地方也很好用删铃。他在《醫(yī)學實在易》中出了兩張治咳嗽的方子算利，一是小青龍湯，一是小柴胡湯泳姐。前方用治內外合邪之咳嗽效拭，后方用治百藥不效的咳嗽。如果我們從臟腑辨證胖秒，你是怎么也不會想到這兩張方的缎患。
12關于桂枝加厚樸杏子湯：
治桂枝湯證加咳嗽。
13關于麻杏石甘湯：
治寒包火的咳嗽阎肝。有人大夏天到陰冷的地方去乘涼休息挤渔，有人睡著熱炕吃冷飲，完了就開始咳嗽风题，多為寒包火的格局判导。我不喜歡用石膏，因為石膏要先煎沛硅，麻煩眼刃，我用黃芩。有人說這種用法不對摇肌，黃芩是苦寒的擂红，石膏是辛寒的，這是岳美中先生說的，說的是對的陕凹。可我用黃芩的“寒”次泽，加上僵蠶变秦、蟬衣的“辛”成榜，這樣一配，就出來辛--寒了蹦玫。嫌僵蠶伦连、蟬衣力量小，可再加防風钳垮。葉天士特別喜歡用麻杏石甘湯。這張方除治寒熱外额港，還著眼于調整肺氣的宣饺窿、降運動，因此移斩，配伍十分重要肚医。張錫純用此方，石膏的用量恒為麻黃的十倍向瓷，這個配伍比例對后世醫(yī)家影響很大肠套，但臨床上應根據具體情況而定。
（1） 宣肺：麻黃猖任、防風你稚、蟬衣、僵蠶
降肺：炒杏仁
（2）肺熱：生石膏或黃芩
14關于小柴胡湯：
小柴胡湯治咳嗽不好理解朱躺〉罄担《傷寒論》小柴胡湯方的或然證里有咳。治哪種咳长搀？書上說治三焦咳宇弛、少陽咳。啥叫三焦咳源请、少陽咳枪芒，不好說。但《傷寒論》條文中說用了小柴胡湯后“上焦得通谁尸，津液得下舅踪，胃氣因和”，說明小柴胡湯能讓三焦氣機通暢（注意良蛮！反復思考Ａ螂）。如果這個咳嗽是由于三焦氣機不暢而致肺失宣背镇、降引起的咬展，那么小柴胡湯治咳也就說得通了泽裳。不需要見到寒熱往來等癥，如果這個咳嗽病人用了很多藥破婆，效果不好涮总，拖得時間長了，有脈弦祷舀、口苦瀑梗，這就足夠了，說不定就治好了裳扯。《傷寒論》中治咳去人參抛丽、生姜加干姜、五味子饰豺。我在臨床上加干姜亿鲜、細辛；五味子冤吨。
15關于二陳湯：
任應秋先生治痰濕咳嗽常用此方蒿柳。痰濕咳，多見于小孩漩蟆，感冒用過藥后燒退了垒探，咳嗽也減輕了，但就是每天早晨起來咳嗽怠李，這是傷了脾胃了圾叼，這種咳嗽是為了排痰，實際上是痰病捺癞，把痰解決了褐奥，咳嗽也就好了。這種情況下翘簇，二陳湯很管用撬码。在二陳湯的基礎上可以根據證型加減變化，如麻杏二陳湯版保、柴芩二陳湯呜笑、桂芍二陳湯，芩連二陳湯彻犁、桔杏二陳湯叫胁、麻杏二三湯等等。我們熟悉的清氣化痰丸就是由二陳湯加減來的汞幢。三子養(yǎng)親湯也是治痰濕咳嗽的驼鹅，老人常用。
16關于黛蛤散：
治肝熱犯肺咳嗽，也就是木火刑金的咳嗽输钩。我在臨床上見得不多豺型，不知是我不認識還是真的不多見，偶爾會見到個別丹梔逍遙散證买乃∫霭保考慮有肝火時，我會在方中加一點龍膽草剪验。
17關于養(yǎng)陰清肺湯：
很多人治內傷咳嗽喜歡用肴焊，但用錯的機會比較多，用錯是指把邪留住了功戚，用這張方的前提是基本上無邪娶眷，至少要保證舌苔偏少，脈偏細啸臀，而這類病人不多届宠，因此用這張方的機會不多。
18關于都氣丸：
用于腎咳壳咕。此方是在六味地黃丸基礎上加了一味五味子。對于咳嗽顽馋，醫(yī)生敢用養(yǎng)陰清肺丸谓厘，但經常想不起都氣丸，治咳嗽總覺得離了肺不好使寸谜，但如果面前這個咳嗽實在治不好竟稳，并且多少有點腎虛，那就應該把治療思路轉移到腎上去熊痴，當然這比較難他爸，因為肺失宣、降對我們的誘惑實在太大了果善。
19關于金水六君煎：
張景岳在二陳湯基礎上加了當歸诊笤、熟地，就變成了金水六君煎巾陕，用于少陰有虧虛讨跟，陽明有痰濕的咳嗽病人，即：肺失宣降 + 陽明痰濕 + 少陰虧虛的病機結構鄙煤。裘沛然先生在《壺天散墨》中說到晾匠，一開始他對熟地治療痰證沒感覺，見到病人有這么多痰梯刚，怎么敢用熟地凉馆？后來發(fā)現有一部分痰證怎么也治不好，沒辦法就用上熟地了，發(fā)現反而痰變少了澜共，原來這個痰是由下焦水泛而來的向叉。他認為熟地劑量小了會膩膈，量大了反而直奔下焦去了咳胃。膩膈和劑量的關系植康，我至今沒試過，古人用熟地時喜歡配蒼術或砂仁展懈。
20關于補中益氣湯：
李東垣治內傷脾胃致咳嗽者销睁，用補中益氣湯。春月加佛耳草存崖、款冬花冻记；夏月加五味子、麥冬来惧；秋月冗栗、冬月加不去根節(jié)麻黃。若久病痰嗽供搀，肺中伏火隅居，去人參；初病者葛虐，勿去之胎源。臨床上，當我們對這個咳嗽辨出補中益氣湯證時屿脐，不要懷疑涕蚤，放心去用，易水學派的四時用藥法的诵，現代已經很少有人會用了万栅。
