文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科中心）
來源|（微信公眾號(hào)）云中瑞麟（ID: ruilinfly）
導(dǎo)讀
瑞麟：旋轉(zhuǎn)畸形相較于額狀面及矢狀面畸形在理解上都更難教馆，因?yàn)樗惶庇^。簡(jiǎn)單概括一點(diǎn)說，對(duì)于旋轉(zhuǎn)畸形，要知道如何評(píng)估（查體法和影像學(xué)法），如何尋找旋轉(zhuǎn)水平面（創(chuàng)傷性的自然不必細(xì)說仑扑，先天性的需要分析肌肉起止點(diǎn)），以及合并成角畸形時(shí)如何進(jìn)行單平面截骨進(jìn)行矯形（這里引入一個(gè)非常重要的概念-合成軸置鼻，可參考圖9-11a進(jìn)行理解）镇饮。
瑞麟疑問：對(duì)于旋轉(zhuǎn)畸形還有很多不理解的地方，因此本文篇幅很長(zhǎng)箕母，待以后理解加深后储藐，再寫一個(gè)精減版本以供大家學(xué)習(xí)交流。
1.旋轉(zhuǎn)畸形的臨床評(píng)價(jià)
旋轉(zhuǎn)畸形主是環(huán)繞軸向或者縱軸方向的成角畸形嘶是。旋轉(zhuǎn)畸形能夠改變髖關(guān)節(jié)钙勃、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)參考平面相互之間的走行方向∧衾可以從臨床和放射學(xué)的角度出發(fā)評(píng)估下肢的旋轉(zhuǎn)畸形辖源。
首先蔚携，觀察在步態(tài)中足部前進(jìn)角，足部前進(jìn)角就是足部縱軸相對(duì)于前進(jìn)方向之間的夾角克饶，即使存在旋轉(zhuǎn)畸形酝蜒，由于存在代償機(jī)制，足部前進(jìn)角仍可為正常矾湃。
通過觀察足底縱軸方向相對(duì)于膝關(guān)節(jié)向前位置之間的關(guān)系可以評(píng)估脛骨扭轉(zhuǎn)亡脑，評(píng)估在時(shí)最好采用腿-足軸線。
由于旋轉(zhuǎn)軸與下肢機(jī)械軸平行邀跃，圍繞脛骨解剖軸或者機(jī)械軸施行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)并不會(huì)在額狀面形成MAD霉咨。
由于股骨解剖軸與下肢機(jī)械軸不平行，并且不通過股骨頭拍屑，圍繞股骨解剖軸施行旋轉(zhuǎn)截骨矯形術(shù)會(huì)產(chǎn)生MAD躯护。圍繞股骨機(jī)械軸施行旋轉(zhuǎn)截骨矯形術(shù)并不會(huì)產(chǎn)生MAD，但是丽涩，圍繞機(jī)械軸施行股骨近端旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)會(huì)產(chǎn)生股骨干的明顯移位棺滞，因此并非現(xiàn)實(shí)可行。股骨遠(yuǎn)端的機(jī)械軸和解剖軸互相交叉矢渊，并且該處骨骼的橫截面最寬继准，環(huán)繞機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)現(xiàn)實(shí)可行。
【瑞麟總結(jié)】旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)原則
旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)原則一：旋轉(zhuǎn)軸與解剖軸一致矮男，旋轉(zhuǎn)截骨矯形后移必，截骨處無移位；否則毡鉴，截骨處存在移位崔泵。
旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)原則二：旋轉(zhuǎn)軸與下肢整體機(jī)械軸一致，旋轉(zhuǎn)截骨矯形后猪瞬，截骨遠(yuǎn)端不產(chǎn)生額狀面和矢狀面的成角畸形憎瘸；否則，截骨遠(yuǎn)端會(huì)產(chǎn)生額狀面和矢狀面的成角畸形陈瘦。
以遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)相對(duì)于近端關(guān)節(jié)（內(nèi)旋與外旋）描述旋轉(zhuǎn)畸形方向幌甘，其程度以度數(shù)測(cè)量，最好根據(jù)物理檢查測(cè)量旋轉(zhuǎn)畸形（圖9-3和9-4）痊项。在平片上旋轉(zhuǎn)畸形的放射學(xué)證據(jù)并不明顯锅风，但是可以采用軸向CT進(jìn)行精確測(cè)量。
a 小腿-足部軸（TFA）鞍泉≈宀海患者取俯臥位，足部的軸線（連接足跟中點(diǎn)到第2趾的直線）投影于小腿的軸線咖驮，其間的夾角就是小腿-足部角边器，假如足尖指向外側(cè)泪姨，為正角；假如足尖指向內(nèi)側(cè)饰抒，為負(fù)角。ve：扭轉(zhuǎn)角诀黍。
b 【瑞麟修正】患者取坐位袋坑，足部懸空，觀察者于受檢者大腿上方俯視眯勾，大腿長(zhǎng)軸與足長(zhǎng)軸的夾角即為扭轉(zhuǎn)角枣宫。
c 【瑞麟修正】患者取站立位，髕骨指向前方吃环，相對(duì)于在面前方直線也颤，足長(zhǎng)軸與其的夾角即為扭轉(zhuǎn)角。
股骨旋轉(zhuǎn)（髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)）的評(píng)估
【瑞麟修正】患者取俯臥位郁轻，髕骨朝正下方翅娶，屈膝90°，觀察者自股骨遠(yuǎn)端觀察好唯。注意在檢查前應(yīng)先評(píng)估小腿是否存在內(nèi)外翻竭沫。小腿長(zhǎng)軸與垂直向上的直線的夾角（再除去小腿存在的內(nèi)外翻角度）即為股骨/髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)角度。
【瑞麟疑問】如何區(qū)分股骨的旋轉(zhuǎn)還是髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)骑篙？旋轉(zhuǎn)位置如何確定蜕提。
數(shù)學(xué)法計(jì)算旋轉(zhuǎn)角度
股骨前傾角正常范圍：24.1°±17.4°
脛骨外旋角正常范圍：34.85°±15.85°
在前后位和側(cè)位放射片上測(cè)量股骨頸和股骨干之間的夾角，通過斜面分析法可用于確定這種旋轉(zhuǎn)靶端。
采用在前后位和側(cè)位放射片上內(nèi)外踝尖之間的距離谎势，通過斜面分析，可以計(jì)算出內(nèi)外踝尖所處的平面相對(duì)額狀面的旋轉(zhuǎn)杨名。
重要的是踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位放射片必須垂直于髕骨向前位脏榆。
2.旋轉(zhuǎn)畸形的截骨水平
對(duì)于成角和移位畸形，畸形水平是需要考慮的最重要因素之一台谍，盡管軸向旋轉(zhuǎn)畸形也是一種成角畸形姐霍，但是通常不考慮軸向旋轉(zhuǎn)的畸形平面。
創(chuàng)傷后旋轉(zhuǎn)畸形顯然發(fā)生于骨折的水平典唇。在先天性和發(fā)育性畸形中镊折，臨床上可通過對(duì)肌肉和肌腱途徑上的作用來決定旋轉(zhuǎn)畸形的水平【瑞麟疑問：畸形水平是在肌肉的起點(diǎn)處還是在止點(diǎn)處？】介衔。
【瑞麟經(jīng)驗(yàn)】在先天性和發(fā)育性畸形中恨胚，結(jié)合股骨外旋肌群及內(nèi)旋肌群的止點(diǎn)位置分析，股骨外旋畸形（所有髖關(guān)節(jié)外旋肌群的止點(diǎn)均在股骨大粗隆附近）水平面應(yīng)在股骨大粗隆水平炎咖；股骨內(nèi)旋畸形水平面為股骨遠(yuǎn)端（合并股骨外翻時(shí)赃泡，判斷為闊筋膜張肌起作用）寒波，股骨近端（不合并股骨外翻時(shí)，判斷為臀中肌及臀小肌作用）升熊。
a 在先天性短股畸形中俄烁，通常存在明顯的外旋畸形，除了股骨外旋之外级野，股四頭肌相對(duì)于髖關(guān)節(jié)位于外側(cè)页屠。相對(duì)于膝關(guān)節(jié)的真正前后位，股四頭肌位置正常蓖柔。在步態(tài)中辰企，膝關(guān)節(jié)與股四頭肌一起處于外旋位。假如通過股骨近端截骨術(shù)（右下圖）去除股骨的旋轉(zhuǎn)况鸣，整個(gè)股四頭肌與股骨一起內(nèi)旋牢贸，Q角減小，穩(wěn)定髕股關(guān)節(jié)力學(xué)裝置镐捧。假如通過股骨遠(yuǎn)端截骨（右上圖）去除股骨的旋轉(zhuǎn)潜索，當(dāng)膝關(guān)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位時(shí)，整個(gè)股四頭肌肌腹保留在外側(cè)懂酱，Q角增大帮辟，使髕骨失去穩(wěn)定性，最終導(dǎo)致髕骨向外側(cè)半脫位玩焰。
先天性短股骨畸形存在顯著的外旋畸形由驹，股四頭肌相對(duì)于髖關(guān)節(jié)向前位處于外側(cè)，但是相對(duì)于膝關(guān)節(jié)向前位位于前方昔园，換句話說蔓榄，股四頭肌與膝關(guān)節(jié)保持正常關(guān)系，但是與髖關(guān)節(jié)的關(guān)系異常默刚。在放射片上甥郑，當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于向前位時(shí)，小粗隆正常指向股骨頭和股骨頸荤西，因此澜搅，可以推斷股骨旋轉(zhuǎn)畸形的水平位于股四頭肌股骨起始部的近端，但是位于小粗隆的遠(yuǎn)端邪锌。在采用截骨術(shù)糾正該旋轉(zhuǎn)畸形時(shí)勉躺，應(yīng)位于小粗隆的遠(yuǎn)端附近，這樣可以將股四頭肌與膝一起內(nèi)旋觅丰，減小功能性Q角（界于股四頭肌軸線和機(jī)械軸之間的角度）饵溅。該病例通過股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)進(jìn)行去旋轉(zhuǎn)，具有相反的作用妇萄，功能性Q角將增大蜕企，因此增加髕骨的外側(cè)矢量咬荷。這樣會(huì)引發(fā)軟骨軟化癥和外側(cè)半脫位。
b 股骨內(nèi)旋畸形轻掩，髕骨外側(cè)軌跡不良幸乒。通過股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻外旋截骨術(shù)矯正畸形，同時(shí)矯正髕骨軌跡不良唇牧。假如不存在軌跡異常罕扎，可以在近端或者在遠(yuǎn)端施行截骨術(shù)。
隨著股骨內(nèi)旋（增加股骨前傾）奋构，股四頭肌的位置和存在髕骨軌跡異常是決定行股骨近端還是股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)的關(guān)鍵。假如存在髕骨軌跡異常（經(jīng)常與股骨遠(yuǎn)端外翻畸形并存）拱层，應(yīng)該行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)弥臼，這些病例在矯形前Q角增大，股四頭肌位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)根灯，位于髖關(guān)節(jié)的前方径缅，股骨遠(yuǎn)端外旋截骨術(shù)通過股四頭肌的牽拉，移動(dòng)髕腱更加接近直線烙肺，將減少Q(mào)角纳猪，這樣將改善髕骨軌跡異常。在其他股骨內(nèi)旋的病例中桃笙，股四頭肌相對(duì)于膝關(guān)節(jié)對(duì)線正常氏堤，相對(duì)于髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)旋，不存在髕骨軌跡異常搏明，應(yīng)在近端施行截骨術(shù)鼠锈。
脛骨旋轉(zhuǎn)異常可以位于脛骨結(jié)節(jié)的近端或遠(yuǎn)端星著」喊剩【瑞麟疑問：如何理解脛骨內(nèi)外旋的截骨平面的選擇？】
a 脛骨外旋虚循，伴有髕骨軌跡異常同欠，Q角變大，或者髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定横缔，應(yīng)該采用脛骨結(jié)節(jié)近端的脛骨內(nèi)旋截骨來治療铺遂，將髕腱止點(diǎn)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。
b 脛骨外旋茎刚，不伴有髕骨問題娃循，應(yīng)該采用脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的截骨術(shù)治療《方【瑞麟疑問：如何判斷髕骨軌跡是否異常捌斧？】
c 脛骨內(nèi)旋應(yīng)該采用脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端的截骨術(shù)治療笛质，避免形成髕骨軌跡異常。
d 脛骨近端的外旋截骨術(shù)將引起髕股關(guān)節(jié)的軌跡異常捞蚂，因此屬于禁忌證妇押。
在脛骨，重要的是鑒別旋轉(zhuǎn)畸形是位于脛骨結(jié)節(jié)的近端還是遠(yuǎn)端姓迅。假如旋轉(zhuǎn)畸形位于脛骨結(jié)節(jié)的近端敲霍，髕腱止點(diǎn)較睡一覺止點(diǎn)偏外或者偏內(nèi)，最常見的情況是脛骨外旋畸形丁存，伴有髕骨外側(cè)軌跡異常肩杈，不穩(wěn)定和/或軟骨軟化癥。假如旋轉(zhuǎn)畸形位于脛骨結(jié)節(jié)的近端解寝，應(yīng)在脛骨近端施行截骨術(shù)扩然，同時(shí)改善髕骨軌跡問題；假如旋轉(zhuǎn)畸形位于脛骨結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端聋伦，應(yīng)該在脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端施行截骨術(shù)夫偶，從而不影響髕股關(guān)節(jié)的機(jī)械力學(xué)【踉觯【瑞麟疑問：如何判斷脛骨旋轉(zhuǎn)的水平兵拢？】
a 當(dāng)施行脛骨近端截骨術(shù)進(jìn)行即時(shí)旋轉(zhuǎn)矯形時(shí)，應(yīng)考慮到對(duì)腓神經(jīng)的影響逾礁。內(nèi)旋牽拉腓神經(jīng)说铃，而外旋松弛腓神經(jīng)。但是無論內(nèi)旋還是外旋都會(huì)造成隔膜緊張嘹履，而腓神經(jīng)深支在該隔膜下通過截汪，因此松弛僅僅是誤解。
b 脛骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)并不會(huì)顯著牽拉腓神經(jīng)植捎，因此對(duì)于腓神經(jīng)衙解，脛骨遠(yuǎn)端的內(nèi)旋去旋轉(zhuǎn)相對(duì)安全，因?yàn)椴桓淖兦胺介g室肌肉肌腱單位的途徑焰枢，近端去旋轉(zhuǎn)更加符合生理學(xué)原理蚓峦。
c 在遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)中，外旋牽拉脛后神經(jīng)和跗管的鞘管济锄，內(nèi)旋時(shí)上述組織得到松弛暑椰。
旋轉(zhuǎn)畸形在額狀面上的術(shù)前計(jì)劃
對(duì)于伴有成角的旋轉(zhuǎn)畸形，矯形順序顯而易見：先矯正成角荐绝，然后矯正旋轉(zhuǎn)一汽。
股骨的機(jī)械軸和解剖軸截然不同，因此，圍繞解剖軸與圍繞機(jī)械軸旋轉(zhuǎn)會(huì)產(chǎn)生不同的效應(yīng)召夹。假如首先將成角矯正到正常機(jī)械軸岩喷，然后圍繞機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)仍然會(huì)保持對(duì)線。假如在股骨恢復(fù)對(duì)線后监憎，圍繞解剖軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)纱意，會(huì)引起對(duì)線異常。
只有在施行遠(yuǎn)端截骨術(shù)時(shí)鲸阔，圍繞機(jī)械軸進(jìn)行即時(shí)去旋轉(zhuǎn)才現(xiàn)實(shí)可行偷霉，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)械軸通過截骨線。在股骨近端截骨術(shù)中褐筛，圍繞機(jī)械軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)类少，將會(huì)使骨端產(chǎn)生互相脫位，因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)械軸位于遠(yuǎn)離截骨部位的內(nèi)側(cè)渔扎，因此圍繞解剖軸矯正旋轉(zhuǎn)畸形更加簡(jiǎn)便易行硫狞。這種旋轉(zhuǎn)所引起的對(duì)線異常原因是股骨頸在額狀面上投影的長(zhǎng)度改變，股骨頸內(nèi)旋（后傾）對(duì)于中度旋轉(zhuǎn)畸形（＜30°）會(huì)引起股骨頸在額狀面上明顯延長(zhǎng)赞警；對(duì)于重度旋轉(zhuǎn)畸形（＞30°）會(huì)引股骨頸在額狀面上明顯短縮妓忍；股骨頸外旋（前傾）對(duì)于任何角度的畸形虏两，都會(huì)在額狀面上產(chǎn)生股骨頸明顯短縮愧旦。由于機(jī)械軸計(jì)劃以股骨頭中心點(diǎn)作為起始點(diǎn)，確定PMA線定罢，因此該起始點(diǎn)的究竟位置發(fā)生顯著改變笤虫，將會(huì)改變CORA的水平。假如無意矯正旋轉(zhuǎn)畸形祖凫，可相對(duì)于現(xiàn)存的股骨頭位置施行機(jī)械軸計(jì)劃琼蚯；假如需要在糾正成角的同時(shí)，矯正旋轉(zhuǎn)畸形惠况，必須在機(jī)械軸計(jì)劃中遭庶，考慮到矯形結(jié)束時(shí)股骨頭中心的位置。
4.股骨機(jī)械軸計(jì)劃的旋轉(zhuǎn)因素
術(shù)前拍片：髕骨向前位（膝關(guān)節(jié)向前位）股骨X片稠屠、髖關(guān)節(jié)向前位（髖關(guān)節(jié)中立位峦睡，即髖關(guān)節(jié)處于糾正旋轉(zhuǎn)畸形后的位置）股骨X片。
a 股骨扭轉(zhuǎn)畸形的額狀面術(shù)前計(jì)劃权埠。必須先攝取髕骨向前位（i）和髖關(guān)節(jié)向前位（ii）的股骨放射片榨了。在髕骨向前位放射片上（x）和髖關(guān)節(jié)向前位放射片上（Y），測(cè)量股骨近端骨干中線到股骨頭中心點(diǎn)之間的垂直距離攘蔽。在髕骨向前位放射片上龙屉，從近端骨干中線以距離Y標(biāo)記股骨頭中心點(diǎn)的新位置，通過該點(diǎn)畫出解剖軸的平行線满俗。然后按照前述的機(jī)械軸計(jì)劃方法转捕，進(jìn)行余下步驟的操作作岖。
【瑞麟思考】該方法研究的CORA點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)畸形的平面？
b 截骨矯形術(shù)：外旋瓜富，然后外翻21°鳍咱。
5.旋轉(zhuǎn)畸形在額狀面上的解剖軸計(jì)劃
由于解剖軸計(jì)劃并不以股骨頭中心點(diǎn)作為起始點(diǎn)，因此只要去旋轉(zhuǎn)計(jì)劃的截骨術(shù)位于近端不會(huì)受到旋轉(zhuǎn)畸形的明顯影響与柑。
當(dāng)旋轉(zhuǎn)和成角畸形并存時(shí)谤辜，旋轉(zhuǎn)軸線和成角軸線可以用兩條不同的軸線分別描述，也可以用一條軸線來描述2種畸形（圖9-11）价捧。成角軸線位于橫截骨上丑念，旋轉(zhuǎn)軸線就是垂直于橫截面的縱向軸。能夠同時(shí)表示成角和旋轉(zhuǎn)的軸線结蟋，傾斜于旋轉(zhuǎn)畸形的縱向軸和成角畸形的橫向軸之間脯倚，被描述成為偏向于成角軸線的縱向軸∏妒海【瑞麟疑問：合成單一軸對(duì)于手術(shù)是否有指導(dǎo)意義推正？】
a 成角畸形的軸線位于橫截面上，旋轉(zhuǎn)畸形的軸線是縱軸（也就是垂直于橫截面）宝惰。成角和旋轉(zhuǎn)的軸線可以整合成單根軸線植榕，處于偏斜于縱軸方向走行。
模擬成角旋轉(zhuǎn)畸形
為了幫助理解概念尼夺，采用實(shí)際例子有助于解剖傾斜軸（瑞麟備注：即成角-旋轉(zhuǎn)軸尊残，是一個(gè)合成軸的概念）的概念。
領(lǐng)帶就是一個(gè)用的比喻淤堵。假如將領(lǐng)帶在中部折疊寝衫，領(lǐng)帶下半部分的背側(cè)橫行于胸前，就形成90°成角畸形和180°旋轉(zhuǎn)畸形拐邪，折疊線就是傾斜軸慰毅。圍繞該軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)將能夠矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，因此成角-旋轉(zhuǎn)畸形能夠整合成為單根旋轉(zhuǎn)軸扎阶。垂直于該軸可以施行截骨術(shù)汹胃，圍繞該軸行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)能夠同時(shí)矯正成角和旋轉(zhuǎn)，還能夠保持傾斜截骨面之間的接觸乘陪。
當(dāng)領(lǐng)帶以如圖所示的方式折疊時(shí)统台，相對(duì)于領(lǐng)帶上部，領(lǐng)帶下部折成A=90°角啡邑，旋轉(zhuǎn)R=180°角贱勃。圍繞45°縱向傾斜軸折疊領(lǐng)帶，形成成角-旋轉(zhuǎn)畸形。
領(lǐng)帶的比擬有助于將傾斜軸的概念具體化贵扰，但是領(lǐng)帶扁平形的仇穗，無法完全闡明傾斜截骨術(shù)的概念。傾斜截骨術(shù)采用香蕉作為比喻更加明了戚绕。
香蕉的弧度代表成角畸形纹坐，使用標(biāo)記筆沿香蕉的一側(cè)畫出直線，代表假想的成角畸形（圖9-13）舞丛，互相交叉地插入牙簽耘子，分別代表“膝關(guān)節(jié)”軸和“踝關(guān)節(jié)”軸，使用尖刀以約45°的傾斜角帶角度切割球切。插入牙簽谷誓，使之與切割表面完全垂直，代表畸形的傾斜軸吨凑，截骨術(shù)的2個(gè)面圍繞該軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)捍歪，能夠同時(shí)矯正成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形，考慮到有可能施行類似截骨術(shù)鸵钝，計(jì)算縱軸傾斜截骨的精確方向是面臨的挑戰(zhàn)糙臼。
a 香蕉模擬右側(cè)脛骨，存在45°內(nèi)翻畸形恩商，牙簽分別模擬膝關(guān)節(jié)軸和踝關(guān)節(jié)軸变逃，安放的位置代表25°內(nèi)旋畸形（脛骨內(nèi)旋）『劢欤可以計(jì)算出施行單處旋轉(zhuǎn)-成角矯形術(shù)的切骨軸線韧献，或者截骨術(shù)的真正平面（這兩者總是互相垂直）末患。所示的公式代表精確近似值研叫，坐標(biāo)圖解法最為簡(jiǎn)便容易，不需要三角函數(shù)的計(jì)算璧针。在本例中嚷炉，傾斜截骨術(shù)的角度與水平面約成61°，直線的長(zhǎng)度（直接轉(zhuǎn)化為51°）就是脛骨必須旋轉(zhuǎn)的真正角度探橱。
b 如圖所示申屹，傾斜截骨術(shù)與水平面成61°，截骨術(shù)圍繞旋轉(zhuǎn)的傾斜軸與之垂直隧膏，或者與水平面成29°哗讥。圖示在俯視下開始調(diào)整方向（R/2）。在本例中胞枕，首先鋸片垂直于近端香蕉節(jié)段處杆煞，然后改變方向與水面成12.5°，接著鋸轉(zhuǎn)向下方（鋸片向上方傾斜）61°。有關(guān)鋸的方向的規(guī)則在文中描述决乎《友【瑞麟疑問：鋸的方向不是前下到后上，與水平面成61°构诚，與矢狀面垂直蚌斩？】
c 在圍繞軸線施行截骨和旋轉(zhuǎn)（如同坐標(biāo)圖解法中測(cè)算的那樣，本例為51°）之后范嘱，香蕉在所有平面上恢復(fù)對(duì)線送膳，45°額狀面畸形已去除，牙簽所代表的旋轉(zhuǎn)畸形已得到糾正丑蛤〕τВ【瑞麟思考：是否可以沿用前面的截骨平面，然后先糾正成角盏阶，再糾正旋轉(zhuǎn)畸形晒奕？】
7.傾斜軸的定位
步驟1
分析畸形的成角成分，包括其水平（CORA和等分線）名斟、度數(shù)（A）脑慧、頂點(diǎn)方向和平面走行方向。（圖9-14）
步驟2
采用臨床或者放射學(xué)方法砰盐，測(cè)量旋轉(zhuǎn)畸形的度數(shù)（R）和方向闷袒。
步驟3
確定成角矯正軸的走行方向（垂直于成角平面）。
步驟4
在橫截面上改變成角軸線的走行方向岩梳，在于旋轉(zhuǎn)異常的相反方向上改變軸線的走行方向R/2囊骤。例如，在脛骨單純額狀面成角畸形（成角軸線為前后方向）和20°內(nèi)旋畸形冀值，向外旋軸線R/2=20°/2=10°也物，軸線位于與矢狀面成10°的斜面上。
步驟5
以在下列等式中所求得的數(shù)值列疗，縱向傾斜該改變方向的軸線：
傾斜軸線角=arctan[sin(R/2)/tan(A/2)]
縱向傾斜的方向可以是向上也可以是向下滑蚯，但是只有一個(gè)方向是正確的，下面是決定方向的有用規(guī)則抵栈。在步驟4之后告材，在與畸形相反方向上，旋轉(zhuǎn)軸線R/2改變走行方向古劲，此時(shí)斥赋，新軸線位于成角畸形的凸側(cè)或者凹側(cè)。如果位于凸側(cè)产艾，軸線應(yīng)該向上疤剑，使其從前到后向下傾斜洛波；假如位于凹側(cè)，軸線應(yīng)該向下骚露，使其從前到后向上傾斜蹬挤。注意該原則與截骨術(shù)傾斜的原則正好相反。
對(duì)于輕度畸形棘幸，傾斜角的計(jì)算公式：arctan[sin(R/2)/tan(A/2)]焰扳，可以近似地改為：arctan R/A，在成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形小于60°時(shí)误续，近似值的誤差小于3°吨悍；在小于45°的角度范圍內(nèi)，arctan函數(shù)可以近似地視為常數(shù)蹋嵌，因此育瓜，傾斜角的另一個(gè)近似值為(R/A)50°≡岳茫【瑞麟：是（R/A）×50°嗎躏仇？】
a 右側(cè)脛骨旋轉(zhuǎn)畸形伴有25°內(nèi)翻畸形。牙簽?zāi)M膝關(guān)節(jié)軸和踝關(guān)節(jié)軸腺办，安放位置代表20°的內(nèi)旋畸形（脛骨內(nèi)側(cè)扭轉(zhuǎn)10°）焰手『燃欤可以計(jì)算出單處旋轉(zhuǎn)-成角矯形術(shù)切骨的軸線钧舌，或者真正的截骨平面（這兩者總是互相垂直）故河。公式法或坐標(biāo)圖解法可以進(jìn)行計(jì)算掘托。在本例中，傾斜截骨的角度與水平面約成51°沸久，直線的長(zhǎng)度（32°）就是脛骨需要旋轉(zhuǎn)的真正數(shù)量炼幔。
【瑞麟疑問】如何確定傾斜旋轉(zhuǎn)軸或傾斜截骨平面的方向淤井？單就傾斜截骨平面來說聊闯，是前下至后上的方向還是前上至后下的方向工猜？
【瑞麟經(jīng)驗(yàn)】規(guī)定內(nèi)旋畸形的旋轉(zhuǎn)軸指向近端（反之，外旋→遠(yuǎn)端）馅袁，內(nèi)翻畸形的旋轉(zhuǎn)軸指向前方（反之域慷，外翻→后方）荒辕。根據(jù)矢量合成即可得傾斜旋轉(zhuǎn)軸（即二軸的合成軸）的方向汗销。
b 顯示傾斜截骨術(shù)與水平面成51°角，截骨術(shù)圍繞旋轉(zhuǎn)的傾斜軸與其垂直抵窒，或者與水平面成39°角弛针。在俯視圖上，標(biāo)繪出最初的方向改變（R/2）李皇。在本例中削茁，首先修鋸片應(yīng)該垂直于脛骨近關(guān)節(jié)段宙枷，然后改變方向與橫向面成10°角，接著鋸轉(zhuǎn)向下方（鋸片向上方傾斜）51°茧跋∥看裕【瑞麟疑問：這個(gè)10°的角如何理解其方向？是外下至內(nèi)上瘾杭，還是外上至內(nèi)下诅病？亦或其他方向？】
c 在圍繞軸線施行截骨和旋轉(zhuǎn)（如同坐標(biāo)圖解法中測(cè)算的那樣粥烁，本例為32°）之后贤笆，脛骨在所有平面上均恢復(fù)對(duì)線，25°額狀面畸形得到矯正讨阻，旋轉(zhuǎn)畸形已去除芥永。
8.傾斜截骨術(shù)的定位
在同時(shí)施行成角和旋轉(zhuǎn)矯形時(shí)，最實(shí)用的方法是直線切骨钝吮。此時(shí)埋涧，計(jì)算鋸片的傾斜角度最有用途，而不是旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的理論軸線（在定義上奇瘦，這兩個(gè)角度互相垂直）飞袋。另一個(gè)選擇是施行圓形穹頂狀截骨術(shù)，此時(shí)链患，必須計(jì)算旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的理論軸線巧鸭，因?yàn)閷⒆鳛閳A形穹頂切骨的起始方向，這些內(nèi)容將在本章的以后部分中討論麻捻。在本節(jié)中纲仍，討論在香蕉示例中所顯示的簡(jiǎn)單傾斜截骨術(shù)的實(shí)用方法，圍繞截骨術(shù)切骨平面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)可以同時(shí)矯正成角和旋轉(zhuǎn)畸形（圖9-13至9-15）贸毕。遵循以下步驟可以直接計(jì)算出鋸片的走行方向和傾斜途徑郑叠。
步驟1
分析畸形的成角成分，包括其水平（CORA和等分線）明棍、度數(shù)（A）乡革、頂點(diǎn)方向和平面走行方向。
步驟2
采用臨床方法或放射學(xué)方法摊腋，測(cè)量旋轉(zhuǎn)畸形的度數(shù)（R）和方向沸版。
步驟3
確定成角矯正軸的走行方向（垂直于成角平面）。
步驟4
在開始時(shí)鋸片垂直于近端節(jié)段的縱軸兴蒸，垂直于畸形平面视粮。在與旋轉(zhuǎn)畸形相反的方向上，在橫截面上改變截骨術(shù)軸線方向R/2橙凳。例如蕾殴，脛骨的單純矢狀面成角畸形（成角軸方向?yàn)閮?nèi)外方向）以及18°外旋畸形笑撞，鋸片向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)R/2=18°/2=9°，故鋸片位于與額狀面成10°角的斜面上钓觉≤罘剩【瑞麟疑問：截骨平面的方向是后上至前下，或者后下至前上荡灾？】
步驟5
以在下列等式中得出的度數(shù)炉爆，將改變方向后的截骨術(shù)鋸片垂直傾斜。
傾斜軸線角=arctan[sin(A/2)/tan(R/2)]
注意計(jì)算傾斜截骨的公式中是在前節(jié)中用于計(jì)算傾斜軸角公式中交換A和R位置卧晓，仍舊施行步驟4中的改變水平面方向操作芬首，方向與旋轉(zhuǎn)畸形相反。
垂直傾斜的方向可以是向上也可以是向下逼裆，但是只有一個(gè)方向是正確的郁稍。下列是決定方向的有用規(guī)則。在步驟4之后胜宇，在與畸形相反的方向上耀怜，改變鋸片的方向R/2，此時(shí)桐愉，新鋸的途徑位于成角畸形的凸側(cè)或者凹側(cè)财破。如果位于凸側(cè)，降低鋸柄从诲，促使鋸片向頭側(cè)傾斜左痢；假如位于凹側(cè)，提高鋸柄系洛，促使鋸片指向尾側(cè)俊性。注意該原則與軸線傾斜原則正好相反。
檢查傾斜是否正確的其他操作方法（垂直傾斜鋸片）就是觀察矯形描扯，觀察遠(yuǎn)端節(jié)段的近側(cè)尖端定页，并想像其在以矯正旋轉(zhuǎn)畸形方向上旋轉(zhuǎn)時(shí)如何影響成角畸形。由于該遠(yuǎn)端節(jié)段沿截骨面進(jìn)行旋轉(zhuǎn)绽诚，取決于結(jié)構(gòu)典徊，所選擇的傾斜將引起內(nèi)翻或者外翻。該項(xiàng)簡(jiǎn)單的測(cè)試將證實(shí)所選擇的傾斜方向能夠取得良好的成角矯形恩够。
9.斜行圓形穹頂狀截骨術(shù)
同時(shí)矯正旋轉(zhuǎn)-成角畸形的其他方法卒落，還有圍繞傾斜軸施行縱向斜形穹頂狀截骨術(shù)（圖9-17）。切骨面呈圓形玫鸟，其中心為先前計(jì)算的傾斜軸导绷。對(duì)于某些病例，直線切骨傾斜截骨術(shù)中有可能穿透生長(zhǎng)骺板或者關(guān)節(jié)屎飘，斜行圓形穹頂狀截骨術(shù)具有優(yōu)勢(shì)妥曲，此時(shí)圓形穹頂遠(yuǎn)離干骺端和關(guān)節(jié)的部位。
圖9-17：Blount病畸形钦购，脛骨的內(nèi)翻和內(nèi)旋畸形檐盟。垂直傾斜圓形穹頂狀截骨術(shù)，CORA位置相當(dāng)高押桃，假如采用直線傾斜截骨術(shù)切骨葵萎，需要通過生長(zhǎng)骺板。以ACA通過CORA處為中心行圓形穹頂狀截骨唱凯，圍繞CORA進(jìn)行截骨部位的旋轉(zhuǎn)羡忘，同時(shí)矯正成角和旋轉(zhuǎn)，并保持良好的骨接觸磕昼，切骨不必經(jīng)過生長(zhǎng)骺板卷雕。
參考文獻(xiàn)：
1.Dror Paley 著 陳堅(jiān) 譯《矯形外科原則》
