文|程瑞林（山東大學(xué)第二醫(yī)院足踝外科中心）
來源|（微信公眾號）云中瑞麟（ID: ruilinfly）
瑞麟疑問：
1.下肢矢狀面的分析計劃中名詞太多默伍，如踝關(guān)節(jié)全長MOT與踝關(guān)節(jié)水平MOT叉瘩，膝關(guān)節(jié)全長MOT與膝關(guān)節(jié)水平MOT雨涛，不知道作出這樣細致的區(qū)分在操作上究竟有多少必要性。
2.股骨中段骨干角（MDA=10°）在分析股骨矢關(guān)面畸形時為何被忽略宇姚？
瑞麟概述：
下肢矢狀面的畸形分析要掌握
1.下肢全長矢狀面MAT（下肢全長機械軸）：膝關(guān)節(jié)的整體屈曲或過伸表現(xiàn)（股骨脛骨前方骨皮質(zhì)法）拼余。
2.脛骨畸形矯形的矢狀面解剖軸計劃。
3.股骨畸形矯形的矢狀面解剖軸計劃
4.膝關(guān)節(jié)異常：半脫位（中心點法）针肥、屈曲畸形及過伸畸形（步驟1中得到的整體屈伸畸形程度再除去股骨遠端、脛骨近端的前后弓畸形香伴，剩下的為膝關(guān)節(jié)的單純屈伸畸形）慰枕。
概念、縮寫即纲、角度的正常范圍
FFD：固定性屈曲畸形
HE：關(guān)節(jié)反曲
PDFA：均值83°（83±4°）
aPPTA: 81±4°
aADTA: 80±2°
膝關(guān)節(jié)固定性屈曲畸形（FFD）VS 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮（見圖6-10b）
下肢矢狀面正常的軸線特點
股骨近端和遠端有的骨干中線相交于骨干中部具帮，正常中段骨干角（MDA）約為10°。
采用從股骨頭中心點到1/3aJER處的直線（改良股骨矢狀面解剖軸）測量全長mPDFA低斋，假如小于79°表明存在前弓畸形匕坯；假如大于87°，表明存在后弓畸形拔稳。
矢狀面下肢的力線
膝關(guān)節(jié)在額狀面上不具有功能性活動范圍，因此對于MAD不存在補償性活動范圍锹雏；由于膝關(guān)節(jié)在矢狀面上存在屈伸活動巴比，對于股骨、脛骨等的矢狀面畸形會產(chǎn)生代償（圖6-2）礁遵。
圖6-1
a 在膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時，矢狀面下肢機械軸線從股骨頭中心點到踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心走行佣耐，經(jīng)過膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的前方政勃。
b 當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲5°位時，矢狀面下肢機械軸線通過膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心兼砖。
連接從髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心（股骨頭中心點）到踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心（在側(cè)位放射片上約位于距骨外側(cè)突的頂點）的直線奸远，就是在矢狀面上下肢的機械軸既棺。在膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時，下肢機械軸在正常情況下通過膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的前方（在側(cè)位片上約位于Blumensaat線與后方骨皮質(zhì)交界處）懒叛，這樣可以使膝關(guān)節(jié)能夠鎖定（瑞麟：“鎖定”是指僅靠關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)即可保持穩(wěn)定的狀態(tài)丸冕？）于完全伸直位，此時可以使股四頭肌得以松弛薛窥。假如由于存在畸形胖烛，矢狀位機械軸無法位于膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的前方，股四頭肌必須持續(xù)作功诅迷，維持膝關(guān)節(jié)處于伸直位佩番，這樣會引起股四頭肌疲勞；對于癱瘓的患者（如脊髓灰質(zhì)炎罢杉、脊柱裂）矢狀面機械軸前移是步態(tài)中重要的代償機制趟畏。
矢狀面對線不良的原因包括股骨、脛骨的前后弓畸形屑那、膝關(guān)節(jié)半脫位等【瑞麟：是否還應(yīng)包括膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及過伸畸形拱镐？】。
【瑞麟思考】什么是下肢矢狀面對線不良持际？是指下肢矢狀面全長機械軸與膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的關(guān)系不正常沃琅？
a 正常情況下，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時蜘欲，矢狀面上外側(cè)股骨髁寬度的中點與脛骨平臺寬度的中點位于一條直線上（i）益眉。當(dāng)膝關(guān)節(jié)存在半脫位時，該對線出現(xiàn)中斷（ii）姥份。
b 膝關(guān)節(jié)半脫位是矢狀面對線異常的原因郭脂，當(dāng)中線間的距離（d）超過3mm時，存在后方或者前方半脫位澈歉≌辜Γ【瑞麟：如何定義中線的方向？是指下肢力線的方向?】
（下肢全長）矢狀面MAT
a 在膝關(guān)節(jié)處于最大伸直位的放射片上埃难，當(dāng)下肢機械軸不在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心前方通過時莹弊，存在矢狀面屈曲對線異常。
b 當(dāng)脛骨和股骨的全長機械軸處于過伸（HE）位涡尘，并超過5°時忍弛，存在伸展對線異常。
矢狀面MAT的重點是確定是否存在屈曲或者伸展對線不良考抄。在膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時细疚，矢狀面機械軸不在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的前方，表明存在矢狀面屈曲對線異常川梅；當(dāng)膝關(guān)節(jié)被動超伸超過5°時疯兼，表明存在矢狀面伸展對線異常然遏。
在確定是否存在屈曲對線畸形時，需要膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位的全長側(cè)位放射片镇防；在確定是否存在伸展對線畸形時啦鸣，需要股骨和脛骨處于最大過伸（HE）位的放射片。
由于存在代償性屈曲或伸展的關(guān)節(jié)運動来氧，盡管股骨或脛骨存在畸形诫给，也不會表現(xiàn)出伸展或者屈曲對線異常。因此啦扬，矢狀面MAD極易產(chǎn)生誤導(dǎo)中狂，確定是否存在矢狀面骨骼畸形主要根據(jù)和依靠MOT（關(guān)節(jié)走向方向異常試驗）。
膝關(guān)節(jié)走行方向異常試驗（MOT）
假如骨干存在畸形扑毡，相對于相鄰的骨干節(jié)段胃榕，PDFA和PPTA可以為正常，但是分別對于整個股骨和脛骨可以為異常瞄摊，因此對于遠端股骨和近端脛骨勋又，分別獨立施行2個MOT。
（膝關(guān)節(jié)）矢狀面全長MOT
全長測試主要關(guān)注股骨遠端和脛骨近端關(guān)節(jié)線的走行方向换帜，分別相對于股骨或者脛骨的改良機械軸線的關(guān)系楔壤。
當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時，股骨遠端的前方骨皮質(zhì)與脛骨近端的前方骨皮質(zhì)惯驼，在正常情況下成一條直線（圖6-10a）蹲嚣，該線可作為膝關(guān)節(jié)完全伸直的最佳指示物，測量脛骨和股骨前方骨皮質(zhì)線之間的角度祟牲，可以描述固定性屈曲畸形（FFD）或者膝關(guān)節(jié)反曲（HE）（圖6-10b）隙畜。
從股骨頭中心點到1/3aJER處畫出改良股骨機械軸線，相對于該線測量PDFA说贝。根據(jù)角度大小判斷股骨遠端是否存在前后弓畸形议惰。【瑞麟：股骨遠端關(guān)節(jié)走行方向線的畫法參考圖6-6】
膝關(guān)節(jié)水平的矢狀面MOT
步驟1
在膝關(guān)節(jié)處于最大伸直位時乡恕，畫出脛骨近端和股骨遠端的前方骨皮質(zhì)線言询，測量2條線之間的角度。
A 任何屈曲角度大于0°時認為存在固定性屈曲畸形（FFD）
B 任何伸展角度大于5°時認為存在關(guān)節(jié)反曲（HE）
步驟2
采用股骨遠端骨干中線測量PDFA几颜，并且根據(jù)正常對側(cè)PDFA值或PDFA正常平均值83°，得出與所測得的PDFA值之差的絕對值讯屈，確定股骨遠端關(guān)節(jié)走行方向異常的程度蛋哭。
步驟3
采用采用脛骨近端骨干中線測量PPTA，并且根據(jù)正常對側(cè)PPTA值或者PPTA正常平均值81°涮母，得出與所測得的PDFA值之差的絕對值谆趾，決定脛骨近端關(guān)節(jié)走行方向異常的程度躁愿。
步驟4
FFD
從步驟1中所得到的FFD中，分別減去和加上從步驟2和3中得出的前弓畸形和后弓畸形的總和沪蓬。
A 假如其差=0彤钟，骨骼的前弓畸形是FFD的原因。
B 假如其差＞0跷叉，前弓畸形并非是FFD的全部原因逸雹，因此還存在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮
C 假如其差＜0，前弓畸形要大于FFD云挟，因此還存在膝關(guān)節(jié)HE松弛
HE
從步驟1中所得到的HE中梆砸，分別減去和加上從步驟2和3中得出的后弓畸形和前弓畸形的總和。
D 假如其差=0园欣，后弓畸形是FFD的原因帖世。
E 假如其差＞0，后弓畸形并非是FFD的全部原因沸枯，因此還存在膝關(guān)節(jié)HE松弛日矫。
F 假如其差＜0，后弓畸形要多于HE绑榴，因此還存在膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮哪轿。
踝關(guān)節(jié)的全長矢狀面MOT
從踝關(guān)節(jié)中心點到1/5aJER處畫出改良脛骨機械軸線，相對于該線測量ADTA彭沼。
A 假如ADTA小于78°缔逛，說明脛骨近端關(guān)節(jié)線存在全長后弓畸形。
B 假如ADTA大于84°姓惑，說明脛骨近端關(guān)節(jié)線存在全長前弓畸形褐奴。
踝關(guān)節(jié)的踝關(guān)節(jié)水平矢狀面MOT
畫出脛骨遠端的骨干中線，測量ADTA于毙。假如ADTA小于78°或者大于85°敦冬，相對于DAA線存在踝關(guān)節(jié)線走行方向異常。
8.脛骨畸形矯形的矢狀面解剖軸計劃
步驟1
畫出代表脛骨干的骨干中線脖旱，每個節(jié)段代表該骨骼節(jié)段的解剖軸線，分別在最近端和最遠端的骨干中線與膝關(guān)節(jié)線和踝關(guān)節(jié)線之間施行MOT介蛉。
步驟2
確定關(guān)節(jié)走行方向角是否正常（PPTA萌庆，ADTA）。
A
1.假如PPTA正常币旧，則無其他近端CORA或者解剖軸線践险。
2.假如PPTA異常，參考膝關(guān)節(jié)走行方向線畫出解剖軸線。假如能夠得到巍虫，參考點可取自正常對側(cè)彭则，或者從1/5aJER處出發(fā)。假如能夠得到占遥，可采用正常對側(cè)PPTA值作為模板角俯抖；假如對側(cè)PPTA無法得到或者異常，可使用PPTA的正常平均值81°代替瓦胎。
B 對相對最遠端的脛骨干中線測量ADTA芬萍。
1.假如ADTA正常，無其他遠端CORA凛捏。
2.假如ADTA異常担忧，參考踝關(guān)節(jié)走行方向線畫出解剖軸線。假如能夠得到坯癣，參考點可取自正常對側(cè)瓶盛，或者地于成年人，從關(guān)節(jié)中心點畫出該線示罗。假如能夠得到惩猫，可采用正常對側(cè)ADTA值作為模板角。假如對側(cè)ADTA無法獲得或者異常蚜点，可使用ADTA的正常平均值80°代替轧房。
步驟3
確定是單頂點還是多頂點成角畸形，標(biāo)記CORA以及測量度數(shù)绍绘。
A 假如只能畫出1對解剖軸線奶镶，那么只存在1個CORA和1個角度。
B 每額外增加1條解剖軸線陪拘，將額外增加1個CORA和1個角度厂镇。
9.股骨畸形矯形的矢狀面解剖軸計劃
步驟1
畫出代表股骨骨干的骨干中線，每個節(jié)段代表該骨骼節(jié)段的解剖軸線左刽。在遠端骨干中線和膝關(guān)節(jié)線之間施行MOT捺信。
相對于股骨遠端骨干中線測量PDFA。
步驟2
確定關(guān)節(jié)走行方向角是否正常（PDFA）
A 假如PDFA正常欠痴，無其他遠端CORA或者解剖軸線迄靠。
B 假如PDFA異常，參考膝關(guān)節(jié)走行方向線畫出解剖軸線喇辽。假如能夠得到掌挚，參考點可取自正常對側(cè)，或者對于成年人菩咨，從膝關(guān)節(jié)走行方向線1/3aJER處出發(fā)畫出該線吠式。假如能夠得到舅世，可采用正常對側(cè)PDFA值作為模板角。假如對側(cè)PDFA無法獲得或者異常奇徒，可使用PDFA的正常平均值83°代替。
步驟3
確定是單頂點還是多頂點成角畸形缨硝，標(biāo)記CORA以及測量角度摩钙。
在本術(shù)前計劃方法中并不考慮股骨近端畸形，其原因是位置高于股骨頸時查辩，可使用解剖軸線胖笛。股骨頭走行方向與股骨頸之間的關(guān)系將在第19章中單獨討論。
【瑞麟思考】如何確定股骨矢狀面的中段成形畸形宜岛？根據(jù)圖6-6长踊，股骨的近段與遠段的解剖軸本身就存在10°的交角。畫出股骨矢狀面近段解剖軸與遠段解剖軸萍倡，如果二者的交角大于10°身弊，即說明存在畸形？
