前言：心電圖是每一位醫(yī)學(xué)生和臨床工作者都應(yīng)該掌握的最基本檢查技術(shù)之一，盡管我在醫(yī)學(xué)院校中學(xué)過并理解了心電圖呼猪，但在實(shí)際應(yīng)用中還是經(jīng)常會(huì)感到困惑躬窜，尤其是我們的實(shí)習(xí)生谬盐、規(guī)培生和低年資醫(yī)生。首先我們要真正懂得何為正常心電圖渣锦，在此基礎(chǔ)上才能去發(fā)現(xiàn)異常心電圖硝岗。

一.【心電圖的圖形產(chǎn)生成機(jī)制】

A. 心肌除極方向面向哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)，在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生正向波（Fig.1A）

B. 心肌除極方向背向哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)袋毙，在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生負(fù)向波（Fig.1B）

C. 心肌除極方向垂直哪個(gè)導(dǎo)聯(lián)型檀，就在這個(gè)導(dǎo)聯(lián)就產(chǎn)生雙向波（Fig.1C）

Figure ?1

二.【 正常心電圖的特征】

(1) 心率為60~100次/分

(2) 各導(dǎo)聯(lián)P波均存在，P波形態(tài)正常

(3) 每個(gè)P波后都有QRS波

(4) PR間期為0.12~0.20s

(5) QRS波時(shí)間≤0.12s听盖，無病理學(xué)Q波胀溺，無左/ ? ? ? ? ? ? ?右心室肥厚高電壓

(6) QT間期＜0.45s

(7) QRS心電軸不偏

(8) 胸導(dǎo)聯(lián)正常R波遞增

(9) ST段無抬高、無壓低

(10) T波雙支圓滑不對(duì)稱

三.【重要解釋】

1. 正常竇性心律的判斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1) 每一個(gè)QRS波前都有P波皆看，每一個(gè)P波后都有QRS波仓坞，且伴隨一個(gè)正常的節(jié)律

(2) 判斷方法：僅看II和aVR導(dǎo)聯(lián)的P波就能確定是否是竇性， P波在aVR導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向腰吟，II導(dǎo)聯(lián)為正向无埃，則為正常竇性節(jié)律

(3) 機(jī)理解釋：竇房結(jié)的P波，心房除極化方向是從右向左指向下的毛雇，因此心房除極波面向II導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生正向P波嫉称，背向aVR導(dǎo)聯(lián)的為負(fù)向P波（Fig. 2A）；假如心房不是竇房結(jié)激動(dòng)灵疮，而是由異位的房室交界區(qū)激動(dòng)產(chǎn)生的织阅，則心房除極方向由左指向由上，因此除極波面向aVR導(dǎo)聯(lián)產(chǎn)生正向P波震捣，背向II導(dǎo)聯(lián)的為負(fù)向P波（Fig. 2B）蒲稳，即逆向P波（P’波）

Figure ?2

(4) 注意事項(xiàng)：竇性心律只是回答控制心房的起搏點(diǎn)問題氮趋，其實(shí)在竇性心律的基礎(chǔ)上可以伴有任何程度的房室傳導(dǎo)阻滯，這也是為何有所謂的竇性心律并2:1江耀、3:1的房室傳導(dǎo)剩胁。

2. 正常P波：成人在一般靜息狀態(tài)下，任何導(dǎo)聯(lián)P波振幅都應(yīng)小于0.25mv（2.5mm）祥国，寬度小于0.12s

3. 正常R波遞增：正常的胸導(dǎo)聯(lián)R波不一定必須由V1~V6導(dǎo)聯(lián)逐步升高昵观，但是總的趨勢(shì)是相對(duì)增高。

4. T波雙支圓滑不對(duì)稱：

(1) 當(dāng)T波直立時(shí)舌稀，上升支坡度較緩啊犬，下降支坡度較陡，且迅速回到基線壁查；當(dāng)T波倒置時(shí)觉至，下降支坡度緩慢，上升支較陡睡腿，且迅速回到基線（Fig.3 A）

(2) 這與高鉀血癥的高尖T波形成鮮明的對(duì)比（Fig.3 B）

(3) 如果T波在任何一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)呈正向语御，它必須保持在所有的左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)呈正向，否則就是不正常

Figure 3

5. QRS波產(chǎn)生的機(jī)理：還是通過心肌除極方向與導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系來解釋席怪，心室除極分兩個(gè)階段：（必須理解应闯，此機(jī)理是日后理解左、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的基礎(chǔ)）

(1) 第一個(gè)階段：如Fig.4A挂捻，心室的室間隔除極向右心室擴(kuò)散碉纺，除極方向指向右側(cè)；因此V1導(dǎo)聯(lián)面向這一除極方向刻撒，形成的QRS波的起始部分的r波（稱間隔r波）骨田，而V6導(dǎo)聯(lián)背向這一除極方向形成負(fù)向的q波（稱間隔q波）

(2) 第二階段：如Fig.4B，由右心室向左心室除極声怔，除極方向指向左側(cè)态贤；因此V1導(dǎo)聯(lián)背向這一除極方向形成負(fù)向的S波，而V6導(dǎo)聯(lián)面向這一除極方向形成正向的R波

(3) 綜合：因正常左心室占優(yōu)勢(shì)捧搞，所以整個(gè)心室的除極綜合向量的方向是指向左下的抵卫，因此aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波方向總是負(fù)向的， V2~V6導(dǎo)聯(lián)的R波總的趨勢(shì)是相對(duì)增高

Figure 4

6. QRS平均電軸

(1) 定義：指的就是QRS波群在額面（肢體導(dǎo)聯(lián)）上的大體位置（即所指的方向）

(2) 判斷電軸偏移的方法：I胎撇、II介粘、III導(dǎo)聯(lián)R波的方向

(3) 電軸右偏解釋：當(dāng)I導(dǎo)聯(lián)QRS波群向下，而II晚树、III導(dǎo)聯(lián)的QRS波群都向上姻采，則說明心室的除極方向是面向II、III導(dǎo)聯(lián)爵憎，背向I導(dǎo)聯(lián)的（圖形產(chǎn)生機(jī)制見前1）慨亲；再比較II婚瓜、III導(dǎo)聯(lián)的R波幅度大小，III導(dǎo)聯(lián)的R波大于II導(dǎo)聯(lián)的R波刑棵，說明心室的除極方向更接近III導(dǎo)聯(lián)巴刻，因此偏右（Fig.5）

Figure 5

(4) 電軸左偏解釋：當(dāng)I導(dǎo)聯(lián)QRS波群向上，而II蛉签、III導(dǎo)聯(lián)的QRS波群都向下胡陪，則說明心室的除極方向是面向I導(dǎo)聯(lián)，背向II碍舍、III導(dǎo)聯(lián)的柠座；再將II 導(dǎo)聯(lián)S波和R波的比較，如果R=S呈RS波形片橡，側(cè)心臟除極方向正好垂直II導(dǎo)聯(lián)妈经，也就正好是-30度；電軸左偏超過-30度是捧书，側(cè)S波大于R波呈rS型吹泡，因此可以判斷電軸左偏（Fig.6）

Figure 6

四.【正常心電圖的常見圖形表現(xiàn)】

1. 正常ECG

2. 電干擾的正常ECG：可能是絕緣不良，過濾不良等

3. 基線漂移的正常ECG：電傳導(dǎo)不良鳄厌，移動(dòng)荞胡，電極線纏繞等

4. 骨骼震顫干擾的正常ECG：肌肉收縮產(chǎn)生的高頻不規(guī)則波

五.【參考資料】

1. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach

2. ECGs by Example

3. The Complete Guide to ECG

4. ECGpedia: http://en.ecgpedia.org/

六.【備注說明】

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作者：王小文 ?重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院